急诊科运用PDCA循环提高胰腺炎临床路径管理完成率品管圈成果汇报

提高胰腺炎患者临床路径管理完成率检查阶段（C）实施阶段（D）处置阶段（A）情况简介计划阶段（P）情况简介Part1情况简介－圈的简介圈名：一线圈单位：急救部圈长：副主任医师辅导员：主任医师/教授圈员：圈会频次：2次/月圈会时间：45min/次圈会地点：急救部会议室成立时间：20XX.09.01活动起止时间：20XX年10月1日—20XX年8月31日EICU医疗办肝胆消化情况简介－圈名圈徽介绍56%56%圈名圈名急诊—挽救生命的一线医生—这场没有硝烟战斗的一线56%56%圈徽圈徽我们规范化的诊疗为患者带去康复的希望，就象水滴中的小草获得新生。干裂的土地代表需要关爱呵护的患者一线圈计划阶段Part2主题选定－主题选定表上级重视程度

迫切性可行性圈能力总分顺序提高胰腺炎患者临床路径管理完成率514741431821降低深静脉置管感染发生率474141391682提高深静脉置管成功率493939311583提高挂号护士分诊正确率392733271264缩短急诊就诊病人检查时间272921271045主题评价评价说明分数上级重视程度迫切性可行性圈能力1没听说过半年后再说不可行需多个单位配合3偶尔告知下次解决较可行需一个单位配合5常常提醒尽快解决可行能自行解决注：以评价法进行主题评价，共

11人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低。主题选定－主题背景目前国内只有20－25%的胰腺炎患者实现了临床路径管理【1】09年卫生部推出的只有轻症胰腺炎临床路径重症胰腺炎统一治疗指南，国内专家共识的发布主题选定－主题背景临床路径管理是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2009年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”【2】 临床路径管理提高医院资源的管理和利用加强临床治疗的风险控制缩短患者住院周期降低患者住院费用保证患者所接受的治疗项目精细化保证患者所接受的治疗项目标准化保证患者所接受的治疗项目程序化减少治疗过程的随意化主题选定－选题理由提高胰腺炎患者临床路径管理完成率防范医疗护理不和谐因素，避免医患纠纷，提高科室整体形象。对科室而言>>学习品管手法和程序，提升个人各方面能力和团队凝聚力。对同仁而言>>改善医疗服务品质，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象。对医院而言>>体验优质、舒适的医疗服务，降低治疗费用，减轻身心痛苦。对患者而言>>主题选定－选题理由胰腺炎患者临床路径管理完成率是指在医院范围内，按临床路径管理完成的胰腺炎患者例数占总胰腺炎患者例数的比例。胰腺炎患者临床路径管理完成率＝按临床路径管理完成的胰腺炎患者例数/胰腺炎患者总例数X100%参考文献【1】邓雨珍，《临床路径管理》《中国医院》,2011(2):1-1【2】孙备，周昊昕，姜洪池，《重症急性胰腺炎临床路径探讨》《中国实用外科杂志》,2011,31(1):13-17【3】李建萍等，《重症急性胰腺炎患者监护期间实施临床路径的效果》《解放军护理杂志》,2012,29(4):17-19

等等计划阶段－主题背景内容自评分值内容自评分值解决问题能力3.00自信心2.45个人素质修养2.91团队合作能力2.64沟通协调能力2.64品管手法掌握程度2.27责任心3.09积极性3.09一线圈活动前自我评价雷达图一线圈活动前圈能力＝22.09/40X100%＝55.23%计划拟定－甘特图WHATWHENWHOHOW月份周次步骤20XX年10月20XX年11月20XX年12月20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月负责人工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定头脑风暴计划拟订甘特图现况把握柏拉图目标设定柱状图解

析鱼刺图对策拟订头脑风暴对策实施PDCA效果确认柏拉图标准化PDCA检讨改进头脑风暴计划进度实际进度A6%P30%C19%D45%为验证对策有效性，延长了对策实施期，缩短了检讨改周期。现状把握－主题所涉流程及活动范围胰腺炎患者诊疗流程患者入院检查化验评估常规诊疗不正常正常临床路径管理患者康复患者出院诊疗符合不符合本轮圈活动范围现状把握－查检5W2H查检内容（Why）：改善前胰腺炎患者临床路径管理完成率情况查检对象（What）：20XX年8月至9月胰腺炎患者查检负责人（Who）：以刘东升为主查检时间（When）：20XX年10月第3周查检地点（Where）：急救部办公室查检方式（How）：查阅记录，并统计、分析查检数量（Howmuch）：共查检2个月9周记录，查检59例患者记录时间8月9月合计胰腺炎患者总例数302959按临床路径管理完成例数6612未按临床路径管理完成例数242347未按临床路径管理完成原因不符合入径要求121022患者转院123患者转科224患者病情变异8816其它112合计242347现状把握－查检汇总一线圈改善前查检汇总改善前胰腺炎患者临床路径管理完成率＝12例/59例X100%＝20.33%N＝47现状把握－改善前柏拉图38例；80.85%缺陷分类例数占比累积百分比不符合入径要求2246.81%46.81%患者病情变异退出1634.04%80.85%患者转科48.51%89.36%患者转院36.38%95.74%其它24.26%100.00%一线圈改善前柏拉图现状把握－小结活动前指标：完成率＝12例/59例X100%＝20.33%提高胰腺炎患者临床路径管理完成率改善重点：1、不符合入径要求2、患者病情变异退出目标设定－目标计算目标设定目标值＝现状值+（1－现状值）X改善重点X圈能力目标值＝20.33%+（1－20.33%）×80.85%×55.23%目标值＝55.91%现状值＝20.33%改善重点比例＝80.85%圈能力＝55.23%活动目标改善前55.91%20.33%改善幅度175.01%临床路径管理完成率解析－鱼刺图一为何不符合入径要求多改善重点方法制度无激励制度未按激励制度实施激励制度不完善管理路径不完善路径未按诊疗流程实施流程诊疗流程不完善人员经济条件差患者医生知识技能不足重要性认识不足医护信息沟通不良护士沟通障碍病情复杂环境其它环境嘈杂家属干扰无陪护陪护交流错误信息陪护气温温度变化大私密性差用物检测设施陈旧资料培训资料适用性差设施检测设备精度差检测设备故障培训设施分散检测配置不足设备解析－鱼刺图二为何患者病情变异退出多改善重点方法制度无激励制度未按激励制度实施激励制度不完善管理路径不完善路径未按培训方案实施培训培训方案不完善人员经济条件差患者医生知识技能不足重要性认识不足医护信息沟通不良护士沟通障碍病情复杂环境其它环境嘈杂家属干扰无陪护陪护交流错误信息陪护气温温度变化大私密性差用物检测设施陈旧资料培训资料适用性差设施检测设备精度差检测设备故障床位不足检测配置不足设备解析－真因验证5W2H查检内容（Why）：真因验证查检对象（What）：20XX年11月至12月胰腺炎患者查检负责人（Who）：以为主查检时间（When）：20XX年11月至12月查检地点（Where）：急救部办公室查检方式（How）：现场调查，针对未完成案例对照要因并统计查检数量（Howmuch）：共现场查检57例患者解析－真因验证查检汇总时间11月12月合计胰腺炎患者总例数273057按临床路径管理完成例数5611未按临床路径管理完成例数222446未按临床路径管理完成原因不符合入径要求111223患者转院123患者转科123患者病情变异8715其它112合计222446一线圈真因验证查检汇总涉及两大改善重点导致完成例数为38例。解析－统计分析要因例数管理路径不完善25知识技能不足8病情复杂2家属干扰2陪护交流错误信息1医护信息沟通不良0激励制度不完善0检测设备精度差0合计38解析－真因验证柏拉图N＝3833例；86.84%缺陷分类例数占比累积百分比管理路径不完善2565.79%65.79%知识技能不足821.05%86.84%病情复杂25.26%92.11%家属干扰25.26%97.37%陪护交流错误信息12.63%100.00%医护信息沟通不良00.00%100.00%激励制度不完善00.00%100.00%检测设备精度差00.00%100.00%一线圈真因验证柏拉图解析－小结真因1管理路径不完善真因2知识技能不足真因对策拟定－对策选定表WHATWHYHOW决策判断WHOWHENWHERE真因说明措施可行性经济性效益性总分项目负责人实施日期地点管理路径不完善无中重度胰腺炎路径，原路径中对变异因素无对应路径。1、收集临床情况，统计分析以往弊端，统计分析变异因素，组织专家组制定新的管理路径。515149151选择1月第2周至3月第4周急救部2、建立或完善与新管理路径相配套的信息化管理，医嘱套餐，系统路径引入等配套工作。495147147选择3、制作、印发临床路径学习材料，组织宣贯并开始实施。515151153选择知识技能不足对临床路径管理知识了解不足，造成完成率较差。1、收集整理试运行期间问题，完善后固化管理路径。474949145选择4月第1周至5月第5周急救部2、组织新管理路径的考试考核。494949147选择3、每月对实施情况进行抽查，对未完成案例进行分析点评。474749143选择评价方式：优5分，可3分，差1分。共11人参加评分，总分165分；根据80/20原则，132分以上为实行对策。实施阶段Part3对策实施与检讨－PDCA1对策一：措施1、收集临床情况，统计分析以往弊端，统计分析变异因素，组织专家组制定新的管理路径。对策实施与检讨－PDCA1对策一：措施1、收集临床情况，统计分析以往弊端，统计分析变异因素，组织专家组制定新的管理路径。胰腺炎诊治流程重症胰腺炎临床路径流程及表单对策实施与检讨－PDCA1对策一：措施2、建立或完善与新管理路径相配套的信息化管理，医嘱套餐，系统路径引入等配套工作。对策实施与检讨－PDCA1对策一：措施3、制作、印发临床路径学习材料，组织宣贯并开始实施。对策实施与检讨－PDCA1对策一对策名称主要因完善管理路径管理路径不完善改善前：无中重度胰腺炎路径，原路径中对变异因素无对应路径。造成评估阶段和诊疗阶段退出路径案例多。对策内容：1、收集临床情况，统计分析以往弊端，统计分析变异因素，组织专家组制定新的管理路径。2、建立或完善与新管理路径相配套的信息化管理，医嘱套餐，系统路径引入等配套工作。3、制作、印发临床路径学习材料，组织宣贯并开始实施。PDAC对策实施：负责人：组织实施时间：1月第2周至3月第4周实施地点：急救部对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策；2.予以持续实施；效果确认：期间查检79例，完成路径管理45例，路径管理完成率56.96%对策实施与检讨－PDCA2对策二：措施1、收集整理试运行期间问题，完善后固化管理路径。对策实施与检讨－PDCA1对策二：措施2、组织新管理路径的考试考核。培训时间培训地点培训对象培训内容讲授人员20XX0403学术厅肝胆/消化/急诊ICU胰腺炎流行病学20XX0410学术厅肝胆/消化/急诊ICU胰腺炎理念知识最新诊疗指南20XX0417学术厅肝胆/消化/急诊ICU胰腺临床路径及其意义必要性20XX0424学术厅肝胆/消化/急诊ICU临床路径录入流程及工作站相关操作考试时间考试地点考试对象考试内容监考人员20XX0508会议室肝胆/消化/急诊ICU胰腺炎及临床路径相关知识理念考试20XX0515会议室肝胆/消化/急诊ICU临床路径录入相关操作对策实施与检讨－PDCA1对策二：措施2、组织新管理路径的考试考核。对策实施与检讨－PDCA1对策二：措施3、每月对实施情况进行抽查，对未完成案例进行分析点评。对策实施与检讨－PDCA2对策二对策名称主要因组织培训考试考核知识技能不足改善前：对临床路径管理知识了解不足，造成完成率较差。对策内容：1、收集整理试运行期间问题，完善后固化管理路径。2、组织新管理路径的考试考核。3、每月对实施情况进行抽查，对未完成案例进行分析点评。PDAC对策实施：负责人：组织实施时间：4月第1周至5月第5周实施地点：急救部对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策；2.予以持续实施；3.将完善后的路径管理相关内容纳入标准化。效果确认：期间查检55例，完成路径管理37例，路径管理完成率67.27%检查阶段Part4效果检查－查检5W2H查检内容（Why）：改善后胰腺炎患者临床路径管理完成率情况查检对象（What）：20XX年6月至7月胰腺炎患者查检负责人（Who）：以XX为主查检时间（When）：20XX年6月至7月查检地点（Where）：急救部办公室查检方式（How）：现场调查，并统计、分析查检数量（Howmuch）：共查检2个月8周案例，查检58例患者效果检查－查检汇总时间6月7月合计胰腺炎患者总例数283058按临床路径管理完成例数202141未按临床路径管理完成例数8917未按临床路径管理完成原因不符合入径要求000患者转院224患者转科123患者病情变异448其它112合计8917一线圈改善后查检汇总改善后胰腺炎前患者临床路径管理完成率＝41例/58例X100%＝70.69%效果检查－指标检查改善后指标计算管理完成率＝41例/58例X100%管理完成率＝70.69%临床路径管理完成率改善后改善前70.69%20.33%活动目标55.91%效果检查－达标率与进步率12目标达标率=（改善后-改善前）／（目标值-改善前）×100%=(70.69%-20.33%)/(55.91%-20.33%)×100%=141.54%处置阶段进步率=（改善后-改善前）／改善前×100%=(70.69%-20.33%)/20.33%×100%=247.71%效果检查－改善后柏拉图缺陷分类例数占比累积百分比患者病情变异退出847.06%47.06%患者转院423.53%70.59%患者转科317.65%88.24%其它211.76%100.00%不符合入径要求00.00%100.00%一线圈改善后柏拉图效果检查－改善前后对比改善前柏拉图改善后柏拉图从改善前后柏拉图可以看到：改善前2项改善重点，第1位的改善重点已得到解决。改善前2项改善重点，2个月查检发现缺陷绝对值由38例下降为8例，下降30例。改善前2项改善重点，2个月查检发现缺陷相对值由80.85下降为47.06%，下降33.79%。效果检查－能力提升内容自评分值内容自评分值活动前活动后活动前活动后解决问题能力3.003.55自信心2.453.82个人素质修养2.913.64团队合作能力2.643.55沟通协调能力2.643.45品管手法掌握程度2.273.55责任心3.093.55积极性3.093.45一线圈活动后自我评价雷达图活动前活动后效果检查－维持期临床路径管理完成率目