临床生化检验课件

肾脏疾病的生物化学诊断

主要内容

肾脏的结构及功能

肾脏疾病生化实验室检查

肾脏病生化测定方法和评价

常见肾病的临床生化第一节

肾脏的结构及功能

肾为实质器官，位于腹膜后侧。外层为皮质，内层为髓质。髓质由肾锥体组成，开口于肾小盏，肾小盏合成肾盂。一、肾脏的解剖学结构二、肾脏的组织学结构1.肾单位：200万个肾单位肾小体肾小球肾小囊肾小管肾小管2.集合管：收集尿液近端小管远端小管髓袢细段3.肾血管:三、肾脏的基本功能

排泄：通过泌尿功能排泄机体代谢的终产物

调节：体内水、电解质、酸碱和渗透压平衡等。

分泌：分泌肾素、促红细胞生成素等

代谢：糖异生、氨基酸代谢。四、尿液生成的机制四步曲血液灌注（循环）肾小球滤过（过滤）肾小管重吸收（吸收）肾小管分泌（排泌）1.肾血流量是尿液生成的基础：肾前性因素高血压心肌梗死心功能不全休克2.肾小球滤过结构基础:三层膜（40-100nm）（4-8nm）（7nm）机械屏障电荷屏障：三层膜表面有带负电荷的唾液酸动力基础：三种力肾小球滤过功能评价指标

肾小球滤过率（glomerularfiltrationrateGFR）：单位时间内两肾生成的滤液量。

滤过分数（filtrationfractionFF）：肾小球滤过量占肾血流量的比值（0.18-0.22）。

尿蛋白选择指数（selectiveurineproteinindexSPI）：不同大小蛋白质过筛系数的比值。

尿蛋白过筛系数：原尿浓度/血浆浓度吸收方式:主动吸收重吸收的特点:“选择性”：部分或全部有限性：有阈值吸收部位：近曲小管：主要部位髓袢：水和氯化钠，浓缩尿液3.肾小管重吸收4.肾小管、集合管的排泌

水和电解质的排泄:分泌氢离子、重吸收碳酸氢钠，以调节氢离子的浓度。

有机物的排除:远端小管和集合管分泌氨。肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能小结滤过功能重吸收：2/3水电介质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位

第二节肾功能生化检查1.实验室检查项目

尿液检查：常规、细菌学、生化检查

肾功能检查：分段肾功能检查

肾脏活体组织病理检查：

肾脏内分泌功能检查：肾素系统，激肽系统，前列腺素，VitD3一、概述2.肾功能生化检查分段实验血液循环肾小球滤过功能肾小管重吸收功能肾小管分泌功能综合实验血液中某物质的存留量

(血肌酐、血尿素）尿液中某物质的排出量功能实验肾清除率(尿蛋白、尿酶）3.肾功能检查的物质物质滤过吸收分泌清除值类型对氨基马尿酸√×＞90%/次稳定肾血流量肌酐、菊糖√×极少稳定滤过功能蛋白质选择选择×稳定屏障功能葡萄糖√√×稳定Tm重吸收酚红、PAH极少×√稳定Tm分泌水、渗透量√√×稳定调节功能HCO3-√√×稳定调节功能电解质（Na+）√√小重吸收功能β2-M/ALb√部分×稳定鉴别诊断肾功能检查的物质的用途物质肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉、肌酐、甘露醇全部不不或极少反映肾小球滤过功能蛋白质选择性滤过不或部分不反映肾小球屏障功能葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸、酚红、碘锐特全部大部分（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定肾小管排泌功能4.常用指标——肾清除率

计算公式：Cx=尿中排出总量(Ux*V)血浆中的浓度(Px)

概念：肾清除率（clearancerate）：肾脏在单位时间内(min)将多少量(m1)血浆中的某物质全部清除而由尿排出。

标准化：标准化的清除值：Cx’=[(Ux*V)／Px]*(1.73／A)A值计算：LogA(m2)=0.425Log[体重kg]+0.725Log[身高cm]-2.144肾小球功能二、肾小球功能检查滤过率排泄情况菊粉清除率内生肌酐清除率血cystatinC测定血清肌酐、尿素测定血清尿酸测定血清氨甲酰血红蛋白血清胍类、酚类等1.菊粉清除率

代谢：全部滤过，不吸收、不排泌.

特点：最准确，为金标准。

参考值：125ml/min

缺点：方法复杂2.内生肌酐清除率（Ccr）

代谢：肌酸产生，1mg/min，主要由肾小球滤过，少量分泌.

特点：简便，易行。

参考值：Ccr=（UcrV）/Pcr

80-120ml/min/1.73m2

临床意义：评估肾功能损害：

Ccr：50-80ml/min，肾功能不全代偿期

25-50ml/min，失代偿期

25ml/min，尿毒症期

10ml/min，终末期

代谢：受蛋白质的分解、食物中蛋白量及肾脏的排泄能力的影响。尿素可自由地滤过，但约50％可被肾小管重吸收。血管升压素促进对尿素的重吸收。血肌酐（Scr）和Urea浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能。是临床常用的肾功能指标。3.血肌酐、血尿素测定

参考值：血浆肌酐44-133µmol／L

血清尿素1.8-6.8／µmol／。

临床意义：肾功能不全的代偿期：尿素轻度增高(>7.0µmol／L)，肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期:尿素中度增高(17.9-21.4mmol／L)，肌酐也中度增高(442.0µmol／L)；尿毒症时尿素>21.4µmol／L，肌酐可达1.8µmol／L。注意！

测定肾小球滤过率比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。肾脏功能代偿能力强。只有当肾小球滤过率下降到正常的50％以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高。4.血清尿酸测定

代谢：尿酸是嘌呤类的终末代谢产物，主要由肝脏产生，从肾脏排出。

参考值：男性148.7-416.4µmol／L，女性89.2-356.9µmol／L

意义：原发性或继发性痛风者，sUA可显著升高。5.血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定

代谢：cystatinC产生恒定，完全滤过，全部被肾小管分解。

参考值：1mg／L

意义：与肾小球滤过率呈正相关，敏感性高。6.血清氨甲酰血红蛋白(CarHB)测定

代谢：尿素在红细胞内分解生成氰酸盐,后者与HB结合生成CarHB

。

意义：反映近4周期间尿素的平均水平,用于鉴别急、慢性肾衰。7.血清中分子物质测定

代谢：分子量在200-3000，是引起尿毒症的并发症的主要毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、吲哚等。

意义：估计病情，判定血液透析疗效。1.葡萄糖最高重吸收率测定（TmG）

原理：当血糖浓度＞肾糖阈时，尿中出现葡萄糖。耐量试验正常，但尿糖阳性，此为肾性糖尿，反映肾近曲小管重吸收功能减退。

TmG=肾小球滤液中葡萄糖总量-尿液葡萄糖总量

参考值：300-440mg/min

临床意义：严重急、慢性肾小球肾炎及肾小管缺血或损坏时，TmG明显降低三、肾小管重吸收功能测定2.钠滤过排泄分数(FeNa)测定

原理：

FeNa(％)＝尿钠排出量／滤过钠总量＝[(尿钠／血钠)／(尿肌酐／血肌酐)]＊100

参考值：尿钠浓度<20mmol／L；FeNa＝1

临床意义：估计肾小管坏死程度

急性肾衰：尿钠浓度＞40mmol／L；FeNa＞

1

肾前性氮质血症：尿钠浓度

20mmol／L；FeNa

11.酚红排泄实验（PSP）

代谢：94％由近端小管上皮细胞主动排泌，判断近端小管排泌功能

特点：受肾血流量及其他肾外因素影响较大，对肾小管功能敏感性低四、肾小管排泌功能测定

参考值：静脉注射法：15min>25％，120min>55％

临床意义：120min排出率降低，表明近端肾小管排泌功能损害轻度损害：50％-40％中度损害：39％-25％重度损害：24％-10％严重损害：<10％2.对氨基马尿酸排泌实验（PAH）

代谢：主要有近端肾小管排泌，低浓度时，每次循环排除率90%以上

意义：用最大排泌率检测肾小管数量和质量，还可以用PAH清除率代表有效肾血流量。病变部位生理功能检查排泄功能检查保留功能出入动脉有效肾血浆流量清除摄取法（血流量）=660ml/minPSP排泄试验指示剂清除法肾小球肾小球滤过率肌酐、菊粉清除值尿微量白蛋白=125ml/min蛋白负荷试验尿蛋白选择性（血浆尿素、CER、UA蛋白质清除率试验）β2-微球蛋白尿沉渣近曲小管重吸收营养物、PSP排泄试验尿糖、TmG、

水、无机离子

PAH清除值、TmPAH尿蛋白、尿AA

分泌异体物质排泄分数溶菌酶、微球蛋白远曲小管尿液浓缩、稀释尿量、浓缩、稀释试验、自由水清除值终尿量=1ml/min尿比重、渗透压、渗透压清除值尿pH、尿H+总排泄量酸（NH4Cl）、碱（HCO3-）负荷试验

肾功能分段检查及试验

五、尿蛋白的实验室检查

概述：健康成人每日排泄尿蛋白不超过150mg，常规尿蛋白定性检查为阴性。

分类：根据发生的病理生理机制不同可分为：肾小球性、肾小管性、分泌性、溢出性、组织性。根据尿蛋白分子大小分为选择性（尿蛋白以中小分子为主，仅有少量大分子蛋白）和非选择性（大、小蛋白以同样的速率滤过）1.选择性指数(SPI)测定

方法：多采用尿IgG(分子量150kD)和尿Tf(分子量77kD)的清除率比值作为尿蛋白选择性指数。

SPI=(尿IgG／血IgG)／(尿Tf／血Tf)参考值：SPI≤0.1，高度选择性。

临床意义：反映肾小球滤过膜的通透性，选择性高者预后好。SPI<0.1者，表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好；SPI>0.2者属非选择性蛋白尿。2.分子大小选择性

方法：应用分子直径在2.4-6nm的右旋糖酐，根据不同分子量右旋糖酐的滤过系数的斜率，可定量测定肾小球滤过膜分子大小的选择性，较准确地反映肾小球的损害程度。

临床意义：可以反映肾小球滤过膜孔径的大小3.电荷选择性

方法：采用分子大小相同所带电荷不同的唾液淀粉酶与胰淀粉酶排泌分数的比值来判断肾小球滤过膜的电荷选择性。酶排泌分数=（尿酶×血肌酐）/（血酶×尿肌酐）唾液/胰淀粉酶清除比=尿唾液淀粉酶排泌分数/尿胰淀粉酶排泌分数

临床意义：正常人清除比值＜1，如清除比值＞1，提示肾小球滤过膜电荷屏障受损，阻挡血浆中带阴电荷蛋白滤过能力有所下降。4.低分子量蛋白尿

概念：尿低分子量蛋白是一组可自由通过肾小球滤过膜能被肾近曲小管完全重吸收的蛋白质，当肾近曲小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收障碍，低分子量蛋白质就可以从尿中排出，称为肾小管性蛋白尿或低分子量蛋白尿。

种类：包括β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、溶菌酶等尿蛋白检查

定性、定量检查尿蛋白电泳检测肾小球性蛋白尿检查（屏障功能）尿蛋白选择性检测分子大小和电荷选择性检测尿微量蛋白及免疫球蛋白测定肾小管性尿蛋白检查TH糖蛋白纤维蛋白原降解产物

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蛋白尿

蛋白尿由于肾损伤引起尿中蛋白质排泄量增加，尿液中蛋白质含量＞100mg/L或＞150mg/24h尿，尿蛋白定性试验呈阳性反应。根据病理生理机理不同分为：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织蛋白尿

返回节尿蛋白类型分子量范围主要尿蛋白尿蛋白特征临床意义低分子蛋白1万～7万1.5万～4万白蛋白以下肾小管性蛋白尿中分子蛋白5万～20万5万～7万白蛋白上下肾小球性蛋白尿高分子蛋白5万～100万6万～50万白蛋白及以下同上混合性蛋白1万～100万5万～7万白蛋白为主，但上下均有肾小球、肾小管同时受损尿蛋白电泳检查

返回节肾小球性蛋白尿检查肾小球性蛋白尿肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。中高分子量蛋白的出现或增多，有鉴别诊断价值。尿蛋白包括：Alb、Tf、IgG、IgA、IgM、C3、α2-M等。检查方法尿蛋白选择性检测。尿微量蛋白及免疫球蛋白测定。

返回节尿蛋白选择性检测尿蛋白选择性指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。选择性蛋白尿尿中仅有少量大分子蛋白质。非选择性蛋白尿尿中有不同大小的蛋白质排出。检测方法

免疫化学法和电泳法。

返回节尿微量蛋白及免疫球蛋白测定尿微量蛋白指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。免疫法测定尿Alb及IgG、IgA、IgM，检出量可达到ng/ml水平。参考范围晨尿Alb1.4～11.6mg/L、随机尿Alb2.2～7.4mg/g.Cr尿IgG0.1～0.5mg/L尿IgA0.4～1.0mg/L尿IgM0.02～0.04mg/L。

返回节临床意义有助于肾小球病变的早期诊断。在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿微量蛋白的含量可发生变化。可推测肾小球病变的严重性。肾小球轻度病变时尿中Alb增高。当肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高。肾小球严重病变时尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出现提示病变向慢性过渡，尿中

IgM出现对预测肾衰有重要价值。

返回节肾小管性尿蛋白检查肾小管性蛋白尿当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加。尿低分子量蛋白一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收的蛋白。此组蛋白尿排量增加是肾近曲小管受损的标志。主要有α1-微球蛋白（α1-m）、β2-微球蛋白(β2-m)、溶菌酶(LYS)、视黄醇结合蛋白(RBP)和尿蛋白。

返回节β2-微球蛋白测定β2-m代谢分子量11800。主要由淋巴细胞产生，但肿瘤细胞合成能力非常强。肾小球可滤过，但约99.9%在近端小管重吸收降解。检测：放射免疫分析RIA、酶免疫分析EIA参考范围尿β2-m：0.03～0.14mg/L。Cβ2-m：23～62ml/min。Cβ2-m/CALB比值：100～300。血β2-m：1.28～1.95mg/L。

返回节临床意义尿β2-m近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。β2-m清除率(Cβ2-m)鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。重吸收率减少l0%，尿中β2-m排泄量增加30倍左右，因而Cβ2-m呈高值。Cβ2-m/CALB比值可鉴别肾小管或肾小球损伤。血清β2-m能较好地了解肾小球滤过功能。恶性肿瘤及各种炎症时，血和尿β2-m升高。返回节常见的有诊断价值的尿酶LDHLYSNAGAAPGRSγ-GTLAPALP

返回节肾脏疾病尿酶诊断指标的选择尿NAG是肾损害和抗生素肾毒性反应的良好指标。尿路感染时，NAG、GRS最有诊断价值。肾移植排斥反应时，LYS、GRS、NAG、γ-GT等均不同程度增高。LDH、ALP、GRS可诊断、鉴别诊断肾脏良性和恶性肿瘤。

返回节六、肾功能试验方法的选择1.明确目的：早期诊断？估计预后？观察病情？2.明确部位：分段检查选择与之相应的功能试验，方法应用由简到精、由易到难。3.明确左右：分别了解左、右肾的功能时，需插入导尿管分别收集尿液。4.明确病史：在评价检查结果时，必须结合病人的病情和其他临床资料，进行全面分析，最后作出判断。

第三节测定方法和评价

尿素的测定

肌酐的测定

尿酸的测定一、尿素的测定原理：用尿素酶分解尿素产生氨，氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为NAD+时，通过340nm吸光度的降低值可计算出尿素浓度。评价：特异、灵敏，适用于自动分析仪。1.酶偶联法：2.二乙酰一肟法

原理：尿素与二乙酰作用，在强酸加热的条件下，生成粉红色的二嗪化合物(Fearom反应)，在540nm比色，其颜色强度与尿素含量成正比。评价：本法灵敏、简单，产生的颜色稳定。缺点专一性差，与胍氨酸也有显色，试剂腐蚀性强，加热时有异味释放，较难实现自动化。3.酚-次氯酸盐显色法

原理：尿素酶水解尿素生成氨，氨和酚及次氯酸盐在碱性环境中作用形成对-醌氯亚胺；对-醌氯亚胺同另一分子的酚作用，形成吲哚酚，在碱性溶液中产生蓝色的解离型吲哚酚。评价：反应敏感，血清用量少(10µl)，无需沉淀蛋白，一般用于手工操作测定中。

方法类型原理应用及评注

1.间接法：Urea脲酶(NH4)2CO3NH4+CO2

酶促偶联法定量NH4+α酮戊二酸常用、特异快速

动力←NADH（340nm）Urease/GLDH法

比色谷氨酸+NAD+

靛酚法同上NH4+

苯酚、碱性次氯酸易用，但不特异

亚硝基铁氰化钠反应时间长

吲哚酚（兰色、630nm）试剂稳定性差

（Berthelot反应）尿素分析方法比较

方法类型原理应用及评注

纳氏法同上NH4+

有历史意义，

←纳氏试剂易用，但不特异

碘化双汞铵（橙黄色、410nm）反应时间长（Nesseler’s反应）2.直接法：

二乙酰肟法定量UreaH+

常用于实验室

终点硫胺脲←二乙酰←二乙酰肟可自动化检测

比色色素原二嗪（红色、540nm）简便快速线性好

（Fedron氏反应）但不很特异试剂腐蚀性强二、肌酐的测定1.Jaffe反应法原理：血、尿中肌酐与苦味酸盐作用，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物。评价：准确，简便，最常用的方法。缺点是特异性不高，维生素C、丙酮酸等假肌酐也能与碱性苦味酸盐生成红色。2.速率法为去除假肌酐的影响，可用速率法来测定血肌酐。根据血、尿中肌酐与碱性苦味酸形成复合物的速度与假肌酐不同，且肌酐的反应速度与浓度成正比的原理。现在，速率法已成为常规分析法，因为它不需去蛋白，方法简单、快速，可自动扣除血清及试剂空白吸光度。3.酶联法原理：肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶耦联反应，使NADH变成NAD+，测量在340nm处吸光度(NADH吸收峰)的降低，其降低程度与肌酐含量呈正比。评价：此法特异性高，标本不需去蛋白，特别适用于自动分析。但工具酶过多、价格昂贵。代谢过程

肝、胰

ATP

肌酸肌肉（肌酸磷酸肌酸）脱水缩合肌酐血肌酐

肾

尿肌酐代谢特点产生和释放量恒定

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肌酐分析方法比较

方法类型原理应用及评注Jaffe定量CER血尿标本检测氏法终点OH-←苦味酸非特异性反应分光肌酐苦味酸（桔红色、520nm）需去干扰

Jaffe同上同上，先用漂白土或阳离子血尿标本检测-吸附法树脂吸附肌酐（＞92%），去除参考方法干扰物质后再分析Jaffe定量同上，动力学监测血尿标本检测-动力学法动力（快反应假肌酐反应＜20s准确、精密分光慢反应假肌酐反应＞80s自动化检测肌酐反应显色时间25-60s)常规方法

返回节方法类型原理应用及评注HPLC定量同上，或测肌酐吸收峰200nm血尿标本检测终点先用阳离子树脂或逆向层析分特异性高准确分光离肌酐，去除干扰可能参考方法肌酐酰氨定量磷酸肌酸肌酸CER血清监测水解酶法酶法ADPATP（340nm）特异、准确（全酶法）

PEP丙酮酸

NADH应用不广

NAD+

乳酸

返回节三、尿酸的测定尿酸经尿酸酶作用生成的H2O2可用偶联的过氧化物酶(POD)使H2O2氧化还原色素原，成为氧化型而显色，用作生色原。生成的红色醌亚类化合物，在500nm处有最大吸光度，进行比色测定。此法敏感，反应所产生的颜色比用酚作色素原时产生的颜色强度大4倍。1.酶联比色法尿酸浓度测定

代谢过程内外源性核蛋白、嘌呤核苷酸嘌呤（次）黄嘌呤血尿酸肾尿×再利用（90%近曲小管重吸收）磷钨酸还原法尿酶法紫外分光光度法酶偶联法氧电极法电量法HPLC法

返回节尿酸分析方法比较

方法类型原理应用评注磷钨酸定量UAOH-

尿囊素+CO2

血尿标本检测还原法终点非特异性反应（PTA法）分光磷钨酸钨蓝（660nm）需做无蛋白滤液

灵敏度低紫外分光同上UA尿素酶尿囊素+CO2

血尿标本检测光度法O2H2O2

自动化分析尿酸有吸收峰282-293nm特异简单参考方法候选

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方法类型原理应用评注酶偶联法定量4氨基安替比林+二氯羟苯磺胺同上终点或醌亚胺化合物（红色、520nm）

动力学H2O2CH3CH2OH

分光乙醛乙酸

NAD+NADH（340nm）氧电极法定量UA尿素酶尿囊素+CO2

血尿标本检测终点O2H2O2

未广泛应用电化学测定O2消耗速度HPLC法定量逆向层析或离子交换分离后，采特异准确快速用分光光度法或电化学法测定可作参考方法尿酸分析方法比较

返回节第四节常见肾病的临床生化急性肾小球肾炎肾病综合征糖尿病肾病急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭和尿毒症

一、急性肾小球肾炎

概述：急性肾小球肾炎是由变态反应引起的双侧弥漫性肾小球损害，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。常急性起病，多数为急性链球菌感染1-3周后。

实验室检查：1.尿常规检查：血尿为急性肾炎重要表现，为肉眼血尿或镜下血尿；尿蛋白定量通常为1-3g／24h，多属非选择性；2.电解质、血浆蛋白和脂质测定：尿钠减少，一般可有轻度高血钾。血浆清蛋白轻度下降，并同时存在高脂血症。3.肾功能检查：肾血流量多数正常，肌酐清除率降低，肾小管功能相对良好，TmG和TmPAH轻度下降或正常。4.免疫学和其他检查：尿FDP的测定能正确地反映肾血管内凝血。尿FDP浓度增高也与肾小球滤过膜通透性有关，膜通透性随血中FDP的增高而增高。

二、肾病综合征

概述：肾病综合征(NS)是由于原发性疾病损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候，以大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点。

临床表现：1.蛋白尿：

大量蛋白尿(>3.5g／24h)是NS的标志。主要由于肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性增加，肾小球滤过屏障发生异常所致。

2.低蛋白血症：主要是清蛋白浓度降低(<30g／L)。原因：①尿中清蛋白大量丢失。②机体的其他部位清蛋白降解也增加。③其它分子量较小的蛋白大量丢失。3.高脂血症：是NS的主要临床表现之一。4.高凝状态

血浆中主要的抗凝因子抗凝血酶Ⅲ可从尿中大量丢失而严重减少，这是高凝状态的重要原因；NS患者易于产生自发性血栓形成。

5.水肿

水肿的出现及其严重程度一般与低蛋白血症程度呈正相关。

实验室检查1.尿蛋白测定

肾病综合征最主要的实验室诊断依据是严重的蛋白尿。此外用CIgG／CTf表示尿蛋白选择性，此值≤0.1提示高选择性，≥0.2提示非选择性。2.纤维蛋白原降解产物检测

抗凝治疗是NS的重要治疗措施，临床上一般多采用纤维蛋白原定量测定、凝血酶原时间和FDP测定作为监测指标。三、糖尿病肾病

概述：糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有其中肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，是糖尿病全身性微血管并发症之一，故又称为“糖尿病性肾病”(DN)。

临床表现：

实验室检查

1.尿微量清蛋白测定

尿清蛋白排出率(UAER)是早期糖尿病肾病的重要诊断指标，也是判定预后的重要指标，当UAER持续>200µg／min或常规尿蛋白定量>0.5g／24h，临床诊断为糖尿病肾病。2.肾功能检查早期可做GFR和肾小球滤过分数(PF)测定。3.糖尿病视网膜病变检查：4.肾活检：2.肾功能检查早期可做GFR和肾小球滤过分数(PF)测定。3.糖尿病视网膜病变检查：4.肾活检：四、急性肾功能衰竭

概述：由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾功能衰竭(ARF)。

特点：起病急骤、病程短，进行性血尿素和肌酐升高，常短期内出现尿毒症AFB可分为三类：肾前性(循环衰竭)、肾性(急性肾实质损伤)和肾后性(尿路阻塞)。典型的急性肾功能衰竭是急性肾小管坏死(ATN)。

临床表现：1．少尿期:肾实质缺血，肾小球滤过率极度降低;细胞肾小管和变性坏死。尿量在100-200ml／d以下，代谢产物潴留，导致氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等。此期持续8-16天。

分型：2．多尿期:及时正确的治疗后，肾小管得以再生与修复，肾功能逐渐恢复。此期尿量明显增多，昼夜排尿3-5L，可使大量水电解质丧失，引起失水、失钠、失钾，甚至发生血压下降导致休克。此期多在少尿后7-10天开始。当尿量增致400ml／d以上时，提示进入多尿期。3．恢复期:多尿期过后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常。此时尿液成分和血肌酐、尿素氮基本恢复正常水平，但肾小管尚有轻度障碍，肾功能完全恢复需要更长时间。一般在发病后1月左右进入恢复期。1.肾单位功能试验:内生肌酐清除率下降

2.血液检测①氮质血症：少尿期尿毒症症状的严重程度与血尿素及肌酐增高的浓度相一致。②代谢性酸中毒③低钠血症：血钠浓度常低于125mmol／L。④高钾血症：血钾可高达7mmol／L。⑤高磷血症和低钙血症；⑥血镁升高。

实验室检查

3．尿液检测

①尿比重：少尿期常为1.010—1.015，多尿期<1.010；②尿钠：少尿期常<30mmol／L，多尿期常>40mmol／L。③管型：少尿期有血尿、蛋白尿、红细胞管型和颗粒管型，多尿期出现大量肾衰竭管型。五、慢性肾功能衰竭和尿毒症

概述：在慢性肾脏疾病基础上，肾单位逐渐受损，缓慢出现肾功能减退以至肾衰。

临床表现：为肾功能减退，代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，肾脏有关的内分泌功能失调而引发的临床综合征。肾贮备能力丧失期：ＧＦＲ：３０－６０ml／min，无氮质血症，血肌酐和尿素轻微升高氮质血症期：ＧＦＲ：２５ml／min，轻中度氮质血症，血肌酐＞１７０µmol／L，尿素＞７.０mmol／L肾功能衰竭期:ＧＦＲ＜１０ml／min;氮质血症较重,血肌酐＞４４２µmol／L,尿素＞１７.９－２１.４mmol／L尿毒症期:ＧＦＲ＜１０ml／min,氮质血症严重，血肌酐＞１８００µmol／L,尿素＞２１.４mmol／L

分期

1.肾小球滤过率测定

GFR是诊断肾功能衰竭和评估其程度的最主要的检测指标。

2.其它检查:水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定对疾病的治疗有参考意义。尿FDP、β２－m、IgG等测定是肾移植排斥反应监测指标。

实验室检查

病例分析

病史摘要：患者男28岁，以全身倦怠，心悸、恶心、食欲不振、水肿入院。3岁时因水肿、少尿曾接受急性肾炎治疗痊愈。3年前偶然发现蛋白尿，入院治疗，当时血压18.6/12kPa，尿蛋白6g/L，尿沉渣中红细胞10～15/HP血清BUN6.1mmol/L，Cr132mmol/L，Ccr64ml/min，治愈后出院未再到医院检查治疗。此次患者以全身倦怠，心悸、恶心、食欲不振、水肿再次入院。查脸色苍白，呈水肿状，血压，尿蛋白。BUN46mmol/l,Cr973mmol/L,Ccr5ml/min,Hb65g/L,Na120mmol/L,K6.1mmol/L,血pH7.28,BE-14mmol/L,CO2-CP16mmol/L，尿渗量180，入院后又发生心衰性水肿。诊断思考题：您对该患者此次入院拟何诊断？1.慢性肾小球肾炎？2.慢性肾盂肾炎？3.急性肾功能衰竭？4.慢性肾小球肾炎所致慢性肾衰（尿毒症期）？●骨具有机械支撑、脏器保护和钙磷代谢调节三大功能概述●骨由钙、磷、镁等无机物和胶原等有机质组成，它们参与构成成骨细胞和破骨细胞，调节骨的形成和吸收●钙磷镁主要以羟磷灰石的形式存在于骨质中，机体通过PTH等调节它们的代谢平衡●钙盐和磷酸盐是人体内含量最高的无机盐，成人体内钙总量约为400-800g，约99％的钙和86％以上的磷存在于骨骼和牙齿中。第一节

钙、磷代谢及其异常

血浆中钙磷镁的存在形式一、体液中的电解质

存在形式钙磷镁

游离形式505555

蛋白结合401030复合物103515

总浓度（mg/dL）8.6-10.32.5-4.51.7-2.4一、钙、磷的生理功用

：（一）Ca2+的生理功能⒈降低毛细血管和细胞膜的通透性，降低神经、肌肉的兴奋性：⒉参与凝血过程：⒊引起肌肉收缩：当肌细胞内储存Ca2+受神经冲动而释放，Ca2+浓度增大到10-7-10-5mol/L时，Ca2+可迅速地与肌钙蛋白的钙结合亚基结合，引起一系列构象改变后导致肌肉收缩。⒋Ca2+是重要的调节物质：一方面作用于质膜，影响膜的通透性及膜的转运，一方面，在细胞内Ca2+作为第二信使起着重要的代谢调节作用。此外，Ca2+还是许多酶（脂肪酶、ATP酶）的激活剂，Ca2+还能抑制维生素D3-1α-羟化酶的活性，从而影响代谢。（二）磷的生理功能⒈血中磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）是血液缓冲体系的重要组成成分。⒉细胞内的磷酸盐参与许多酶促反应，如磷酸基转移反应、加磷酸分解反应等。⒊构成核苷酸辅酶类（如NAD+、NADP+、FMN、FAD、CoA等）和含磷酸根的辅酶（如TPP、磷酸吡哆醛等），

还构成多种重要的核苷酸（如ATP、GTP、UTP、CTP、cAMP、cGMP等）。⒋细胞膜磷脂在构成生物膜结构、维持膜的功能以及代谢调控上均发挥重要作用。酶蛋白及多种功能性蛋白质的磷酸与脱磷酸化则是代谢调节中化学修饰调节的最为普遍、最为重要的调节方式，与细胞的分化、增殖的调控有密切的关系。二、钙、磷代谢及其调节

（一）血钙与血磷⒈血钙：血钙几乎全部存在于血浆中，正常人血钙：2.25-2.75mmol/L（10±1mg/dl）。血浆钙分为可扩散钙和非扩散钙两大类。非扩散钙：与蛋白质结合的钙，约占血浆总钙的40％。它们不通透毛细血管壁，也不具有前述生理功用。可扩散钙：占60％，其中15％是复合钙，即与柠檬酸、重碳酸根等形成不解离的钙。发挥血钙生理作用的部分是离子钙，占总钙的45％。非扩散钙与离子钙之间可以互相转化。临床上常测定血清总钙量以观察血清离子钙的变化情况。目前用离子选择电极法直接测定血清中离子钙浓度，其正常参考值为0.94-1.26mmol/L。

血液中的磷以有机磷和无机磷两种形式存在。有机磷酸酯和磷脂存在于血细胞和血浆中，含量甚大，血磷通常是指血浆中的无机磷。正常人血浆无机磷含量为成人1.1-1.3mmol/L（3.5-4.0mg/dl），婴儿为1.3-2.3mmol/L（4-7mg/dl），血浆无机磷酸盐的80％-85％以HPO42-的形式存在，其余为H2PO4-，PO43-仅含微量。

2.血磷

血钙与血磷之间也有一定的浓度关系，正常人钙、磷浓度（mg/dl）的乘积在36-40之间，病理条件下此值可高于40或低于36。1.钙、磷的吸收与排泄：正常成人日摄入钙量在0.6-1.0g之间。发育期儿童、少年、孕妇及授乳妇女需较多的钙。食物钙主要含于牛奶、乳制品及果菜中。钙吸收主要是在活性维生素D3调节下的主动吸收。2.钙和磷主要通过肠管及肾排泄。

钙和磷的来源和去路第二节钙磷代谢及其调节

钙、磷的吸收与排泄、血钙与血磷的水平、机体各组织对钙磷的摄取利用和储存等都是在活性维生素D、甲状旁腺激素及降钙素这三种激素的调节下进行的。钙磷代谢的调节

分泌：由甲状旁腺的主细胞合成，初合成的是含115个氨基酸残基的前甲状旁腺素原，再在粗面内质网去掉N端25个氨基酸残基形成甲状旁腺素原，后者在高尔基复合体内从N端去掉一个六肽，形成84个氨基酸残基的PTH。调节：PTH的合成与分泌受细胞外液Ca2+浓度的调节，血钙浓度低可明显促进PTH的合成与分泌；血钙浓度高则抑制PTH的合成与分泌。甲状旁腺素（parathyroidhormone，PTH

）

功能：升高血钙、降低血磷和酸化血液

PTH作用于骨、肾和肠黏膜靶细胞膜，活性腺苷酸环化酶系统，增加胞质内cAMP及焦磷酸盐浓度。cAMP能促进线粒体Ca2+转入胞质；焦磷酸盐则作用细胞膜外侧，使膜外侧Ca2+进入细胞，结果可引起胞质内Ca2+浓度增加，并激活细胞膜上的“钙泵”，将Ca2+主动转运至细胞外液，导致血钙升高。

PTH对骨的作用：促进溶骨，提高血钙PTH可在数分钟到数小时内引起骨钙动员，使密质骨中的钙释放入血，此种作用迅速但不持久。数小时至数日内，PTH的作用是将前破骨细胞和间质细胞转化为破骨细胞，使破骨细胞数目增多，引起溶骨作用和骨钙的大量释放。PTH对肾的作用：降低血磷，升高血钙作用于肾远曲小管和髓袢上升段以促进钙的重吸收；抑制近曲小管及远曲小管对磷的重吸收，使尿磷增加。此外，PTH促进肾活性维生素D的形成，它能促进肾25-（OH）-D３lα-羟化酶的活性增高，从而促进25-（OH）-D３lα-羟化作用。

PTH对小肠的作用：促进肠管对钙的重吸收，这一作用是通过活性维生素D来实现的。PTH刺激肾25-（OH）-D３lα-羟化酶，促进lα，25-（OH）-D３的生成，后者作用于小肠，促进小肠对钙和磷的吸收。分泌：是由甲状腺滤泡旁细胞合成、分泌的一种单链多肽激素，由32个氨基酸残基组成，分子量3500。CT在初合成时是由136个氨基酸残基组成的分子量为15000的前体物。血钙低于正常时CT分泌减少。降钙素（calcitonin，CT）CT作用的主要靶器官是骨、肾和小肠。对骨的作用：抑制破骨细胞活性，从而抑制骨基质的分解和骨盐溶解，同时抑制破骨细胞的生成，还有使间质细胞转变为成骨细胞的作用，结果促进骨盐沉淀，降低血钙。此外，它还抑制肾小管对磷的重吸收，以增加尿磷，降低血磷。天然存在的维生素D有两种，即维生素D2（麦角钙化醇，erqocalciferol）及维生素D3（胆钙化醇，cholecalciferol）。维生素D2及D3具有相同的生理作用，且都必须在体内进行一定的代谢转变，成为活化型后才能发挥其生物学作用。维生素Ｄ

活化过程：肝细胞微粒体：D3-25-羟化酶系羟化生成25-(OH)-D３。血浆运输：与血浆中α2-球蛋白结合，运输至肾肾近曲小管上皮细胞线粒体：lα-羟化酶系羟化生成lα,25-(OH)2-D３。

lα,25-(OH)2-D３活性比维生素D3高10-15倍，为维生素D的活化型，并被当作激素生理作用：活性维生素D3作用的靶器官主要是小肠、骨和肾。

对小肠的作用：1.促进小肠对钙、磷的吸收和转运的双重作用，作用机制为①直接作用于刷状缘，改变膜磷脂的结构与组成，从而增加钙的通透性；②进入细胞核，加快DNA转录mRNA，促进与Ca2+转运有关的蛋白质的生物合成；③刺激基底膜腺苷酸环化酶的活化。对骨的作用：促进溶骨：1α,25-(OH)2-D3与PTH协同作用下，加速破骨细胞的形成，增强破骨细胞活性，通过促进肠管钙、磷的吸收及促进溶骨，使血钙、血磷水平增高以利于骨的钙化。也就是说，1α,25-(OH)2-D3能维持骨盐溶解与沉积的对立统一过程，有利于骨的更新与生长。

对肾的作用：1α,25-(OH)2-D3对肾小管上皮细胞的作用是促进对钙、磷的重吸收，其机制也是增加细胞内钙结合蛋白的生物合成。

三种激素对钙磷代谢的影响激素肠钙吸收溶骨作用成骨作用肾排钙肾排磷血钙血磷PTH↑↑↑↓↓↑↑↓CT↓（生理剂量）↓↑↑↑↓↓1α，25-(OH)2-D3

↑↑↑↑↓↓↑↑

↑升高：↑↑显著升高；↓降低钙磷代谢的异常包括高钙血症、低钙血症、高钙尿症、高磷血症以及低橉血症

。钙磷代谢的异常

（一）高钙血症（hypercalcemia）

原因:溶骨作用增强;小肠钙吸收增加;肾对钙的重吸收增加

常见病症:恶性肿瘤;原发性甲状旁腺功能亢进症。高钙血症的病因学分类⒈溶骨作用增强原发性甲状旁腺功能亢进症

PTH的异位分泌

甲状腺功能亢进

恶性肿瘤（白血病、多发性骨髓瘤等）

废用性骨萎缩⒉小肠钙吸收增加维生素D摄入过量

维生素A摄入过量

类肉瘤病⒊肾对钙重吸收增多应用噻嗪类药物⒋其他乳-碱综合征

肾上腺功能不全（如艾迪生病）

(二)低钙血症低血钙时神经、肌肉兴奋性增加，外界刺激可引起肌肉痉挛、手足搐搦。维生素D缺乏引起的佝偻病可表现方头、O形或X形腿、鸡胸及念珠胸，血清碱性磷酸酶可因软骨细胞增加而活性增高，可高达50-60布氏单位（正常值为5-15布氏单位）。⒈溶骨作用减弱，成骨作用增强甲状旁腺功能低下

假性甲状旁腺功能低下

甲状腺功能亢进病人手术后

低镁血症（酒精中毒，吸收不良综合症）

恶性肿瘤骨转移（前列腺癌）⒉肠管钙吸收的抑制维生素D缺乏

维生素D摄入不足或紫外线照射不足

吸收不全综合征

维生素D活化受阻⒊其他低白蛋白血症（肾病综合征）

急性胰腺炎

妊娠、肾功能不全

大量输血低钙血症的病因学分类（三）高磷血症（hyperphosphoremia）高磷血症主要是由于肾排出减少，溶骨作用亢进，磷摄入过多，磷向细胞外移出及细胞破坏等原因所造成。临床上常伴有血钙降低的各种症状和软组织的钙化现象⒈急、慢性肾功能不全肾的病变使1α，25-(OH)2-D3的生成减少，血浆钙浓度降低，也有利于高磷血症的发生。⒉甲状旁腺功能低下，尿排磷减少，导致血磷增高。甲状腺功能亢进同时出现高钙血症与高磷血症，这与溶骨作用亢进有关。⒊维生素D中毒●骨形成标志物：第三节骨代谢标志物1.骨钙素：又称骨谷氨酰基蛋白（BCP），是人骨中最多的非胶原蛋白，是在活性维生素D3刺激下由成骨细胞合成。2.骨碱性磷酸酶3.、前胶原肽●骨吸收标志物：1.胶原交联2.耐酒石酸酸性磷酸酶3.尿半乳糖羟赖氨酸4.尿羟脯氨酸第十五章内分泌疾病的生物化学诊断甲状腺功能紊乱的临床生化甲状腺激素的生理、生化及分泌调节甲状腺激素为甲状腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T3）的统称。从化学结构看均是酪氨酸的含碘衍生物下丘脑甲状腺素分泌的调节

T3、T4均是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。生物合成包括：①碘的摄取和活化：甲状腺上皮细胞可通过胞膜上的“碘泵”主动摄取血浆中的I，在过氧化酶催化下，氧化成活性碘。甲状腺素的合成②酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）残基。然后再在过氧化酶催化下，一分子DIT与一分子MIT缩合成一分子T3，两分子DIT缩合成一分子T4。含T3、T4的甲状腺球蛋白进入滤泡腔中贮存。甲状腺激素的生理功能⒈三大营养物质代谢：提高大多数组织的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢率⒉骨骼、神经系统发育及正常功能维持：甲状腺激素可与生长激素产生协同作用，增强未成年者的长骨骨骺增殖造骨，以及蛋白质同化作用，促进机体生长发育。⒊其他作用:甲状腺激素可产生类似肾上腺素β受体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管。甲状腺功能紊乱

指各种原因所致甲状腺激素功能异常升高产生的内分泌病。病因复杂多样，约75％为弥漫性甲状腺肿伴甲亢，即Graves病，该病现倾向于为一种自身免疫病；另有约15％为腺瘤样甲状腺肿伴甲亢；近10％为急性或亚急性甲状腺炎；垂体肿瘤、滤泡性甲状腺癌性甲亢及异源性甲亢等均属少见。㈠甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）甲亢主要表现为：①高代谢综合征：由于三大营养物质及能量代谢亢进，食多但消瘦，怕热多汗，基础代谢率明显升高。对胆固醇分解代谢的促进使血清胆固醇降低。甲状腺激素水平过高时，蛋白质特别是肌蛋白的分解代谢增强，出现肌肉萎缩、乏力、血及尿中肌酸明显升高、超出正常上限数倍等负氮平衡表现。②神经系统兴奋性升高，烦躁易激动，肌颤等。③心率加快，心输出量增多，收缩压升高而脉压差增大，可出现心律失常。④突眼症及甲状腺肿大等。

由各种原因所致甲状腺激素功能低下的多种内分泌病统称。其中有各种原因，如甲亢或癌肿放射治疗、手术切除过多、慢性甲状腺炎症、低碘或高碘、抗甲亢药过量等，直接影响甲状腺T3、T4合成分泌减少所致的甲状腺性甲减占绝大多数，其次为肿瘤、放疗、手术等损伤下丘脑或垂体，使TRH和（或）TSH释放不足所致甲减，但此时多为复合性内分泌紊乱。遗传性甲状腺激素受体缺陷性甲减极为罕见。

(二)甲状腺功能减退（hypothyroidism）甲状腺功能紊乱的生化诊断

T3、T4在血中均99％以上和TBG等血浆蛋白结合，游离部分更能可靠反映甲状腺激素的生物活性，因此，血清甲状腺激素测定包括总T3（TT3）、总T4（TT4）、游离T3（FT3）和游离T4（FT4）测定。此外，为排除血浆蛋白结合率改变的影响，尚有测定甲状腺激素结合比值（131I-T3树脂摄取率）、游离T4、T3指数等方法。

血清甲状腺激素测定

⒈血清TT4、TT3及FT4、FT3测定目前均用免疫化学法。TT3、TT4早期多用125I标记T3或T4的放射免疫法测定，现在用多相酶联免疫法（ELISA）、均相酶放大免疫法（EMIT）及数种荧光免疫法分别测定血清TT4或TT3的技术已广泛应用，并能实现自动化检测。测定FT4、FT3以平衡透析前后免疫化学测定法为标准参考方法，但本法耗时且成本高。FT4或FT3抗体结合的标记T4或T3类似物法；亦有采用抗体标记法；还有将相应抗体固定于测定池壁上，待血清中FT4或FT3与其结合后，除去血清再加入标记FT4或FT3，根据竞争性结合原理，测定血清中FT4或FT3的“两步法”

FT4及FT3由于血清浓度甚低，受检测方法、试剂盒质量、实验室条件等的影响显著，文献报告正常值差异大。FT4平均为19-30pmol/L（1.5-3ng/dl），FT3为6.0-11.4pmol/L（0.39-0.74ng/dl）。

⒉甲状腺激素结合比值（thyroidhormone-bindingratio，THBR）试验其原理为血清中的T4与TBG的结合较T3牢固，因此在血清中加入过量125I-T3，125I-T3将只能与未被T4及T3结合的游离TBG结合，以树脂或红细胞摄取游离的125I-T3后计量，与正常标准血清比较，可计算出待测血清的THBR。THBR可间接反映TT4及TBG浓度，当血清TBG浓度正常时，TT4及TT3与THBR平行。正常参考值为0.98-1.00。

⒊游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）根据TT4、TT3和THBR结果，分别按FT4I＝TT4×THBR及FT3I＝TT3×THBR计算得。TT4以μg/dl表示时，FT4I正常值参考范围为2.2-14.0；TT3以ng/dl表示时，FT3I正常值参考范围为130-165。⒈促甲状腺激素（TSH）检测

TSH均用免疫化学法测定。美国临床内分泌学会及许多国家学者均推荐将TSH测定作为甲状腺功能紊乱实验室检查的首选项目甲状腺分泌调节功能测定及意义

⒉甲状腺功能动态试验

放射性碘摄取试验：

甲状腺激素抑制试验：

第十六章神经和精神疾病的生物化学第三节神经和精神疾病生物化学诊断

神经性或精神性疾病的诊断，根据其致病原因可采用各种不同的检查方法，其中有的实验室生化检查对某些神经或精神性疾病的诊断可提供非常有价值的依据，但大多只是作为一种辅助检查，提供诊断的信息。测定的标本常采用CSF，因血、尿或其它体液中的物质含量不能确切地反映脑内情况。检测的内容多为蛋白质、酶和神经递质及其代谢产物。一、蛋白质检查（一）总蛋白质

CSF是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体。正常CSF中的蛋白质80％以上通过超滤作用来自于血浆，但不同部位的CSF标本，其蛋白质有差异。正常不同部位CSF蛋白质总量为：脑室液50-150mg/L；脑池液150-250mg/L；腰池液150-450mg/L。CSF蛋白质总量随年龄增长而增高，儿童为100-200mg/L，20-50岁约为150-450mg/L，老年人可达600mg/L。足月新生儿生后6天为300-2000mg/L，6-30天为300-1500mg/L，1-6个月为300-1000mg/L，早产新生儿4000mg/L。但正常成人超过450mg/L，一般是病理性的增高，可见于感染、出血、占位性病变及蛛网膜粘连等。多次电休克治疗后可见CSF总蛋白质增高。产物。CSF蛋白电泳呈现前清蛋白含量异常增高时，多见于脑积水、脑外伤、脑萎缩及中枢神经系统退行性变等疾病。含量下降见于脑内炎性疾病。CSF免疫电泳可提示血脑屏障渗透性改变的严重程度，如β-脂蛋白升高，证明渗透性明显增加；α1-巨球蛋白升高，提示渗透性中等增加；IgA升高表示渗透性轻度增加：γ-球蛋白增高，常见于脱髓鞘性疾病（多发性硬化及麻痹性痴呆）。（二）蛋白指数⒈白蛋白指数CSF中的白蛋白完全通过血脑屏障来自于血浆。其白蛋白指数计算公式为：当指数＜9时，认为血脑屏障无损害；若指数为9-14，有轻度损害；指数为15-30，中度损害；指数为31-100，严重损害；指数＞100，表明屏障完全崩溃。⒉IgG和白蛋白比率在脱髓鞘疾病时，由于鞘内合成免疫球蛋白增加，CSF中免疫球蛋白亦增加，测定CSF中IgG和白蛋白比率对脱髓鞘疾病诊断有一定价值。比率=CSF中IgGmg/dL/CSF中白蛋白mg/dL

70％多发性硬化病例比率＞0.27。

（三）特异性蛋白质⒈β-淀粉样蛋白（β-AmyloidProtein）AD患者脑脊液中存在β-淀粉样蛋白，测定该蛋白质对AD的诊断有重要价值。颅脑外伤亦可出现β-淀粉样蛋白。⒉APP（β-淀粉样蛋白前体，β-AmyloidPrecursorProtein）AD患者脑脊液、血浆及血小板中均存在APP，为β-淀粉样蛋白的前体物质。⒊C反应蛋白正常人脑脊液中无C反应蛋白，当中枢神经系统急性感染时，患者血清和CSF中C反应蛋白升高⒋β2-微球蛋白（β2-M）正常成人CSF中β2-M含量为11.5±37mg/L，当颅内感染，癫痫、肿瘤、脑梗塞、格林-巴利综合征等疾病时可见β2-M含量升高。⒌免疫球蛋白CSF中IgG、IgA及IgM的检测对某些神经系统疾病的诊断或鉴别诊断有意义，如结核性脑膜炎，IgA增高显著；化脓性脑膜炎，IgM显著增高；病毒性脑膜炎时IgA及IgM无明显改变。二、酶活力测定

CSF中酶活力测定可反映中枢神经系统的病变，因CSF中酶浓度一般不受中枢神经系统之外疾病的影响。⒈LDH及同工酶增高见于癫痫、脑肿瘤、痴呆、脑膜炎、脑积水、肌萎缩侧束硬化、脑血管性疾病及脑外伤等。⒉GOT增高见于痴呆、癫痫、脑外伤、小脑病变、脑肿瘤、周围神经病及多发性硬化

⒊CPK（CK）同工酶增高见于早期假肥大型肌营养不良症、脑肿瘤、癫痫、脑膜炎、脑损伤及脑血管性疾病等。⒋酸性磷酸酶增高可见于脑萎缩、脑肿瘤、脑膜炎及多发性硬化等。⒌核糖核酸酶（RNase）增高见于癫痫、脑肿瘤、痴呆、脱髓鞘性疾病及脑膜炎等。⒍多巴胺-β-羟化酶（DβH）精神分裂症患者血中DβH活性增高，而老年性痴呆患者CSF中DβH活性降低。⒎蛋白酶及鸟嘌呤酶增高见于多发性硬化。⒏乙酰胆碱酯酶（AchE）及假胆碱酯酶（BchE）Alzheimer病患者脑脊液中AchE活性降低，但血浆及脑脊液中BchE活性增高。癫痫患者血清AchE显著增高。⒐β-葡萄糖苷酶增高见于脱髓鞘性疾病、糖尿病性神经病、癫痫、脑肿瘤及细菌性脑膜炎等。三、神经递质的检查神经递质对中枢神经系统功能及人的精神活动起着重要的作用，某些神经系统的疾病及精神病可表现出神经递质代谢的变化，临床上检测神经递质及其代谢物对其诊断具有一定的意义。⒈Ach癫痫发作时患者血液及脑脊液中Ach含量显著增高，急性颅脑损伤，脑脊液中Ach含量升高。⒉DA及HVA帕金森病（Parkinsondisease，PD）患者CSF中DA的代谢产物HVA含量降低；癫痫病人CSF中DA及HVA显著降低；精神分裂症病人血浆中HVA升高。⒊5-HT及5-HIAA精神分裂症病人血中5-HT含量减少，抑郁性精神病患者CSF中5-HIAA含量降低；PD及癫痫患者CSF中5-HT及5-HIAA降低；精神发育迟滞的病儿血中5-HT含量减少，CSF及尿中5-HIAA含量亦降低；颅脑外伤及脑血管疾病患者CSF中5-HIAA含量上升。⒋GABA癫痫病人CSF中GABA含量明显下降。⒌谷氨酸PA病人CSF中谷氨酸含量减少。⒍神经肽⑴内啡肽：躁狂症患者CSF中β-内啡肽含量升高，症状缓解时下降；精神分裂患者CSF中β-内啡肽含量明显升高，急性精神分裂症时其含量超过正常的10倍。而AD患者CSF中β-内啡肽却减少。⑵生长抑素（14肽）：Alzheimer型老年性痴呆患者CSF中生长抑素明显减少。167

糖代谢紊乱临床上是指血糖（bloodglucose）浓度过高或过低，其中以糖尿病最为常见。糖代谢紊乱

168第一节高血糖症与糖尿病

一、血糖浓度的调节机制二、糖尿病与分型三、糖尿病的主要代谢异常四、代谢综合征五、糖尿病的常见并发症169一、血糖浓度的调节机制

血糖定义：血糖是指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖浓度：3.89～6.11mmol/L范围内。调节血糖浓度的主要因素：神经、内分泌激素和肝脏。

170血液中葡萄糖的主要来源与去路

图11-1血糖的来源与去路171降低血糖的激素：胰岛素、胰岛素样生长因子升高血糖的激素：胰高血糖素、肾上腺素等（一）内分泌激素调节

172胰岛素（insulin，INS）是由胰腺的胰岛β细胞合成和分泌的多肽激素。人胰岛素含51个氨基酸残基，分子量为5808，由A、B两条链通过两个链间二硫键连接而成。胰岛素1.降低血糖的激素

173胰岛素的合成首先在胰岛β细胞粗面内质网上合成102个氨基酸残基的前胰岛素原，进入内质网后被酶切去信号肽，生成86个氨基酸残基的胰岛素原(PI)，PI在高尔基体内，在蛋白水解酶作用下，生成具有活性的51个氨基酸残基的胰岛素和无活性的31个氨基酸残基的C肽等摩尔数分泌入血。PI是胰岛素的前体和主要的储存形式，生物活性只有胰岛素的10%。174正常人的胰岛素呈脉冲式分泌，每小时基础分泌量1U，每日约40U。人体在生理情况下，胰岛素分泌有两种形式，一种是持续性基础分泌，另一种是进餐刺激性增高分泌。葡萄糖、氨基酸能刺激胰岛素分泌；高血糖等因素可以抑制胰岛素分泌。胰岛素的释放175胰岛素的释放176主要由肝脏摄取并降解，胰岛素半寿期为5min~10min。胰岛素的降解胰岛素主要作用的靶组织或靶器官是肝脏、骨骼肌和脂肪组织。胰岛素作用机制是胰岛素与靶细胞膜特异性受体结合，通过胰岛素－胰岛素受体－胰岛素受体底物1-磷脂酰肌醇-3-激酶途径调节产生相应的生物学效应。作用机制177作用机制178促进细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖氧化利用、促进糖原合成，抑制糖异生，使血糖降低。促进脂肪和蛋白合成，抑制其分解。胰岛素的生理作用179胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactors，IGF)是一种多肽，与胰岛素结构相似，主要为IGFⅠ和IGFⅡ。胰岛素样生长因子

IGFⅠ主要在生长激素的调控下由肝脏产生，又称为生长调节素C。血液中的IGF浓度约比胰岛素高1000倍，大部分以蛋白结合的形式存在，少量以游离形式存在。其他组织