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文档简介

电子病历管理制度电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下：一、电子住院病历的建立电子病历的建立应符合相关管理规定、规范及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。病人病历必须在电子病历中书写，医生需补齐相关病人信息。医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。所有的病历必须按病历书写规范及时完成并打印后存放于病历夹。为了保证病历的安全性，在每次使用完电子病历后，都必须及时退出程序。二、 权限管理设置电子病历系统统一由信息科管理维护。医生及其相关人员权限的申请，需申请人填写申请人、由医务部负责人审核并签字，交由信息科处理，信息科处理完毕后及时通知医务部。科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名后报信息科进行权限的调整。调离本院、取消或暂停权限的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。三、 归档及管理医务科具体负责电子病历的召回和电子病历的监控。病案室专人负责病历归档审核，归档后医生将无法修改此病历。住院电子病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。信息科须对电子住院病历进行灾难备份。住院电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。信息科与病案室要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。需对电子病历内容进行后台数据的更改必须填写修改申请单，写明修改原因和修改内容，并由医务科领导和当事医生签字。信息科须见签字确认申请单才能予以修改，任何工作人员不得随意修改电子病历内容。电子病历原则上仅为本院医务人员作医疗使用

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