6全科医疗中的预防医学

第六章全科医疗中的预防医学广西中医成教院融水卫校面授点本讲主要内容全科医生的预防医学观念个体预防〔临床预防〕家庭预防群体预防为什么要在全科医疗中开展预防效劳？人群疾病谱、死因谱改变的必然要求提高医疗卫生事业的效益〔投入－产出比〕与专科医疗中开展预防效劳相比效果更好1954－1998年中国城市各类死亡及构成变化趋势传染、妇幼疾病慢性非传染性疾病损伤和中毒资料来源：全国卫生统计年报资料我国死因构成的首位其他第一节概述一、全科医生的预防医学〔一〕预防医学的概念早期预防医学思想易经：“君子以思患而预防之〞?黄帝内经?：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱〞预防医学是医学的一个分支。它是应用根底医学、环境医学等有关学科的理论，运用流行病学、统计学、毒理学等方法，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，采取措施，以到达预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。现代预防医学开展史上的三次卫生革命第一次卫生革命是以传染病、寄生虫病和地方病为主要防治对象第二次卫生革命是以慢性非传染性疾病为主攻目标，主要是心脑血管疾病、恶性肿瘤、意外伤害、糖尿病和精神病等第三次卫生革命以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标。〔二)预防观念的转变转变：群体公共卫生预防个体与群体相结合；生物学预防生物、心理、行为和社会预防；独立预防效劳预防、治疗、保健和康复一体化综合性预防；主体：公共卫生人员社会医疗工作者预防疾病的责任：社会为主社会、家庭和个体的责任相结合个体被动接受预防主动参与预防二、临床预防

------三级预防原那么与策略预防医学是公共卫生措施的理论和实践根底。公共卫生措施那么通过不同级别的预防在全体居民中实施，称为三级预防。又称病因预防或发病前期预防。系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康人群的危害，是最积极的预防。亦称临床前期预防或发病期预防。即在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和开展。亦称临床预防或发病后期预防。即对患者采取及时治疗措施，防治疾病恶化，预防并发症和病残。一级预防二级预防三级预防第一级预防第二级预防第三级预防个体群体早期治疗健康教育预防接种计划免疫重点人群环境保护自我保健增进健康早期发现及时治疗促进康复预防医学观念判断标准：1.对健康与疾病的认识上，是否能从人的健康或问题角度出发，认识健康与疾病的概念。2.病因与发病机制上，能否自觉采用生物－心理－社会医学模式研究健康危险因素，而不仅局限于单纯的生物学因素；3.研究对象上，能否着眼于社区人群的健康问题，采取以个体健康为中心、家庭为单位、以社区为范围的个体与群体相结合的卫生效劳；4.效劳性质上，抓住社区人群的主要健康问题，作出社区诊断，制订出规划性预防保健方案，提供预防、医疗、保健、健康教育、康复和方案生育一体化的卫生效劳。第二节全科医生与临床预防一、全科医生的临床预防责任：提供个性化的临床预防医学效劳开展对社区居民和患者的健康教育即健康促进活动提高群众性自我保健技能参加公共卫生效劳二、全科医生的临床预防效劳：参与公共卫生效劳社区环境卫生指导

社区营养与食品卫生指导

社会心理行为因素与健康疾病监测

疾病监测〔surveillanceofdisease〕疾病监测方法疾病监测种类被动监测(passivesurveillance)主动监测(activesurveillance)哨点监测〔sentinelsurveillance〕传染病监测非传染病监测其他公共卫生监测

个体预防概念特征优势所需知识技能根本方法概念个体预防(individualprevention)又称临床预防(clinicalprevention)是预防医学的重要组成局部，是医务工作者(包括医生、护士等)在临床医疗卫生效劳过程中在对导致健康损害的主要危险因素进行评价的根底上，对病人、健康者和无病症“患者〞实施的具体的个体预防干预措施。是在临床环境条件下向病人、无病症“患者〞和健康人提供的以第一级预防和第二级预防为主的治疗与预防一体化的卫生保健效劳。特征以临床医务工作者为主体是临床环境下防治结合的综合性医疗卫生效劳主要针对慢性病的临床个体化预防强调社会、家庭、病人共同参与，个体与群体相结合的预防是综合性的三级预防，并更加注重第一级和第二级预防的结合是以个人主动负责为主的预防三、临床预防的优势

与社区居民接触频繁，提供预防效劳的时机较多。充分了解居民的健康信念模式，有利于帮助个体和家庭改变不良行为和生活方式。临床医师尤其是全科医生比其他卫生工作者更多的直接接触效劳对象，能全面评价健康危险因素，朋友式的医患关系也有利于制订适当的预防方案。全科医生预防观念强，能善于发现早期健康问题，并可同时采取三级预防措施。全科医生能充分利用社区内外各种资源，提供包括公共卫生和临床预防在内的协调性的预防效劳许多常见病、多发病的防治工作基层医院的医师尤其是全科医生具体实施四、临床预防所需的知识与技能

掌握鉴别和评价个体疾病危险因素的方法与技能能应用生物、行为和环境的方法，纠正或减少疾病和(或)损伤的危险因素，提出个体化的健康“处方〞掌握组织管理和协调能力，将临床预防与医疗工作结合在一起对社区各类人群包括职业群体实施危险因素评价，减少人群健康危险因素评估用于减少个人和社区危险因素的技术的有效性临床预防医学〔clinicalpreventivemedicine〕是通过在临床场所对病伤危险因素的评估和预防干预来实施的，是对健康人和无病症的“患者〞采取的个体预防措施，是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合。强调纠正人们的不良行为和生活方式，早期诊断及治疗，推行临床与预防一体化的卫生效劳。五、根本方法全科医生如何开展临床预防？改变设施环境因素调整工作时间及时修订诊疗方案——根据行为变化、重新筛查、及时复诊。全科医生接诊每一位病人时、诊治每一种急慢性疾病时必须表达预防观念，临床预防内容包括：提供咨询及病人教育增强健康、防止及减少风险因素〔年龄、性别及危险程度〕早期诊断减少并发症目前常见的个体预防内容对就医者的健康教育和健康咨询筛检周期性健康检查免疫预防化学预防临床营养指导1.健康教育和健康咨询为就医者提供有关的健康信息帮助就医者了解导致自身健康损害的主要危险因素或病因去除不良的行为和生活方式帮助就医者了解已患疾病的性质、发生、开展和转归发挥就医者及其家庭成员在预防疾病、促进健康方面的作用案例某医院于1997年1月日在一个居民比较密集的社区建立一个社区卫生效劳站。但是由于在这个站周边已经有2家一级医院和一家二级医院，还有8家国家部委的医务室和7级要点。当时选择站址时只考虑了这里的居民比较密集，但忽略了全面的调研和实地考察．建站已经快一个月了，可到社区卫生效劳站就诊和咨询的只有50多人。在这种情况下，医院主管社区卫生效劳工作的副院长要求站上的人员发放宣传单和上门做健康档案。可是这里的居民以往由于对这家医院的口碑不好，都很少到这家医院看病，几乎全部都到附近较远的大医院去看病．一个小小的社区卫生效劳站怎么能够竞争过二级医院呢?又怎么能让原本已经习惯去大医院看病的百姓转变观念来社区卫生效劳站呢?2月20日，社区卫生效劳站在居民宣传栏张贴了一张布告：时间：1997年2月26日上午9点地点：小区门口的餐馆，内容：居民健康知识讲座一一你健康吗?讲座人：社区卫生效劳站医务人员欢送广阔居民积极踊跃参加!并在布告最下方用小于其他内容2号的字体写上“届时有小礼品发放〞布告贴出后，社区居民相互告知：本周日发放礼品，别忘了去领礼品。几乎没有居民讲有讲座。原本为了要来领奖品的居民，十分认真地听完了这堂健康教育课后，几乎没有人向以往那些争先恐后的去领礼品，而是围着讲课医生问与自己和家人有关的健康问题，认真听医生解答每一个提问。更多的人急不可待地询问：“下次课是什么时间?〞、“能不能每周都讲啊?〞、“这课的内容太好了!几乎从来没有听过!〞一堂不起眼的健康教育讲座，带来了想不到的效果：这个站的门诊量2月份到达432人；3月份779人，4月份1322人，5月份1587人……．来听健康教育讲座的居民也在在增加：第一次课有礼品才来了62人，而后来没有礼品发放却每次都有上百人．2.筛检试验筛检试验〔screeningtest〕是指应用快速的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者。对筛检试验阳性或可疑阳性者，应当指定就医，进一步诊断。筛检的目的

早期发现病例及时发现处于高危因素的人群或个体早期发现病原携带者研究疾病的自然史、验证假说或进行流行病学监测应用筛检的原那么拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共卫生问题即常见病、多发病或缺陷

拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价格低廉，具有较高的灵敏度、特异性，易为群众接受有较高的筛检效益和临床使用价值拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识别的潜伏期筛检的方法根据筛检对象的范围可分为整群筛检选择性筛检根据筛检工程的数量可分为单项筛检多项筛检根据筛检的目的可分为疾病可疑者(临床前期病人)筛检疾病高危个体筛检筛检的实施

高危人群的选择筛检的宣传教育和群众发动筛检的记录和数据库的建立筛检的质量控制和效果考核筛检结果的处理

应及时将筛检结果反响给筛检对象对异常筛检结果应作出可能需要的进一步诊断性检查的建议，以便作出明确的早期诊断或排除假阳性结果提出初步的防治方案和随访要求必要时应请上级医疗机构进行进一步的检查、诊断和治疗第三节我国开发“临床预防效劳指南〞的建议我国目前尚无针对某种人群的统一或标准的筛检方案，主要根据美国预防效劳特别工作组出版的?临床预防效劳指南?制定的针对较稳定的全科医疗人群的筛检方案。1.周期性健康检查周期性健康检查是运用格式化的健康检查表格，由医务工作者针对就诊者的不同年龄、性别、存在的主要卫生问题或健康危险因素等进行的终生健康检查。它着眼于第一、二级预防以无病症的个体为主要对象以早期发现临床前期疾患及危险因素，以便进一步加以防治为主要目标。它比筛检更具有科学性、系统性和针对性。〔1〕存在问题①使用规定格式和内容的体检表，缺乏个体化的工程，针对性差，并造成资源浪费；②体检人群的覆盖面小，难以普及到广阔居民层；③医生对体检对象整体健康状况缺乏了解，难以取得预期效果；④通过体检，某些疾病虽能被早期发现，但既无相应的治疗手段，也不能在人群中预防其发生，反而使被检出者过早地背上沉重的思想包袱。〔2〕检查工程的选择条件①参考危害本地区居民健康的主要疾病或问题；②参考现有检测手段的检测效能，即能否早期检出这些疾病或问题；③假设能检出，能否取得较满意的防治效果④参考受检者主要健康危险因素，如年龄、性别、职业等。〔3〕周期性健康检查的优点：①有针对性和个性化的设计，效率高、效果好；②利用病人就诊时实施，省时、省力，还可节约医疗费用；③可普及性强，能应用到社区的每一位居民；④问题处理及时，全科医生对发现的问题可以最快的速度和最适当的方式与病人联络；⑤健康检查的结果可以丰富病人的病史资料，特别适用于慢性病的防治。

〔4〕我国成年人周期性健康检查

的主要内容〔推荐〕身高、体重血压血糖血脂甲胎蛋白＋B超直肠指检＋隐血试验乳房自查＋摄片胸透和摄片眼底检查甲状腺检查HBsAg肝、肾功能检查心电图内科心、肺、腹部检查2.免疫预防

免疫预防是将抗原或抗体等生物制品通过适当的途径和方法接种到人体内，使机体产生特异性的免疫力(细胞或体液免疫)，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生和流行。

生产销售评估存储使用生产企业销售公司妇幼保健院CHS机构CDC生产销售评估存储使用生产企业销售公司妇幼保健院CHS机构CDC生产销售评估存储使用生产企业销售公司妇幼保健院CHS机构CDC生产销售存储使用评估背景因：果：总目标健康水平、改善公平、居民满意具体指标接种率资金来源支付项目、人头、总额、薪酬等组织管理监督监测社区动员1〕免疫预防的种类〔1〕人工自动免疫(ArtificialActiveImmunity)是指将免疫原性物质(减毒活疫苗、灭活疫苗或类毒素等)接种到体内，使机体产生特异性免疫力。其免疫力一般在接种后l~4周产生，维持时间一般较长，可达数月至数年。灭活疫苗和类毒素减毒活疫苗〔2〕人工被动免疫(ArtificialPassiveImmunity)

是指将含有特异性抗体的免疫血清或其制剂(免疫球蛋白、淋巴因子等)注入人体内，使机体立即获得相应的免疫力。但被动免疫保护的时间较短，一般仅维持2~3周，主要用于接触者紧急预防。

〔3〕被动自动免疫

是指先进行被动免疫，保护易感者不发病，随后或同时再进行自动免疫，使其获得持久的免疫力。主要在应急情况下(如有疫情时)用于保护易感人群(一般是婴幼儿或年老体弱者)的一种免疫方法，兼有被动免疫和自动免疫的优点。2〕方案免疫方案免疫是根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有方案地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，最终到达预防、控制并最终消灭相应传染病的目的。免疫程序接种疫苗的种类接种的先后顺序和要求初次免疫月(年)龄、针次间隔和加强免疫的时间表1我国方案免疫正确的接种剂量和部位疫苗剂量接种部位和途径卡介苗0.1m1上臂三角肌中部皮内注射麻疹疫苗0.2m1上臂三角肌下缘皮下注射百白破0.5m1上臂三角肌或臀部外上1/4处肌注脊灰疫苗1粒*口服乙肝疫苗1.0m1上臂三角肌肌注白破二联0.5m1上臂三角肌肌注破伤风类毒素0.5m1上臂三角肌肌注*液体疫苗为2滴/人份

接种次数：灭活疫苗需要接种2~3次，活疫苗1次免疫就可以。接种间隔：接种2次或3次同种疫苗，每次之间必须间隔一定时间。加强免疫：根底免疫完成后，在适当时间加强免疫，以刺激机体免疫应答并维持较高的抗体水平。我国儿童方案免疫程序月

龄接种疫苗出生后24小时内乙肝疫苗(第一次)、卡介苗(初免)1月龄乙肝疫苗(第二次)2月龄百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗(第一次)3～4月龄百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗(第二次）4～5月龄百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗(第三次)6月龄乙肝疫苗(第三次)8～12月龄麻疹减毒活疫苗2周岁百白破混合制剂加强1次4周岁脊髓灰质炎疫苗加强1次、卡介苗复种1次7周岁精制白喉类毒素、破伤风类毒素1次12周岁卡介苗第二次复种（农村）3〕预防接种反响一般反响一过性的生理功能障碍异常反响需要进行医疗处置的严重反响，发生的概率极低，但如遇到异常反响时应及时抢救。偶合其他疾病接种对象所患疾病的出现时间与预防接种时