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文档简介

医疗机构(组织机构代码：)医疗付费方式：□住院病案首页姓名性别口1.男2.女出生日期年月日年龄国籍(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族身份证号_职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址(区、市)市县电话邮编户口地址省(区、市)市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间_年月日时出院科别病房实际住院天门(急)诊诊断疾病编码出院诊断疾病编入院病情损伤、中毒的外部原因疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：血型□1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任(副主任)医师主治医师院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编手术及操作日手术级别手术及操作医师切口愈合等级麻醉方麻醉医师术者I助///////离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：9.其他住院费用(元):总费用(自付金额：)2.诊断类：(5)病理诊断费：(6)实验室诊断费：(18)球蛋白类制品费：(19)凝血因子类制品费：(20)细胞因子类制品费：9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费：(22)治疗用一次性医用材料费：说明：(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4

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