病历书写规范

病历书写整理ppt完整的病历应包括：1、一般工程2、主诉3、现病史4、既往史5、系统回忆6、个人史7、婚姻史8、月经生育史9、家族史10、体格检查〔专科情况〕11、辅助检查12、病历摘要13、诊断整理ppt一般工程问诊内容包括:一般工程、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。〔一〕一般工程：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,那么就注明其与病人的关系。1．姓名记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2．性别可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3．年龄许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童〞或“成〞字。4．婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。8．入院日期、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。4整理ppt主诉〔二〕主诉是感觉最明显、最痛苦的病症或体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，20个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。假设主诉有几个前后时间不同出现的病症，那么应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要病症不突出时，医生可根据其病史中主要的病症或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括病症、部位、时间。5整理ppt现病史现病史是病史中最重要的局部，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、开展、演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现病症时写起，按其发生先后描述。主要包括以下内容：1．起病情况起病时间〔一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算〕。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛6整理ppt

现病史

2、主要病症的特征及开展变化情况〔2〕病症的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。〔2〕病症出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。〔3〕病症与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。7整理ppt

现病史3、伴随病症疾病的病症特征包括主要病症和伴随病症。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继那么发热，最后出汗三个病症。如病人有两种以上疾病，那么应按其疾病发生前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要病症，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。4、诊治经过既发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何，用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。5、一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。8整理ppt既往史

既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括：1、以往健康情况健康或体弱2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间〔年、月、日〕诊断名称〔加引号〕，如诊断不明可记病症及体征、治疗结果、合并症或后遗症。

9整理ppt系统回忆(systemsreview)〔1〕传染病史如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩红热、疟疾等。〔2〕呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。〔3〕循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。〔4〕消化系统有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。〔5〕泌尿生殖系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、〔部位、有无绞痛及放散〕尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。〔6〕造血系统有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。〔7〕内分泌及代谢障碍疾病有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。〔8〕神经系统有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。〔9〕关节肌肉骨骼系统有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。〔10〕其它有无皮肤疾病〔皮疹、搔痒、脱屑等〕，眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。〔11〕手术及外伤史如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症10整理ppt个人史(personalhistory)

1．出生地及居住地某种传染病或地方病的关系，如SARS。2．生活与饮食习惯烟、酒等嗜好的时间与摄入量。3、职业和工作条件工种、环境与疾病的关系等。4、生活和职业道德爱滋病5、月经史(menstrualhistory)月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经期病症、月经量和色、末次月经日期〔LMP〕、闭经日期、闭经年龄。6、婚姻生育史：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。并记录方案生育措施。7、家族史(familyhistory)遗传及传染病史。11整理ppt体格检查体格检查(physicalexamination)概述体格检查的根本方法体格检查的本卷须知根本检查法视诊(inspection)触疹(palpation)：浅部和深部触疹法叩诊(percussion)：叩诊方法和叩诊音听诊(ausculation)：直接和间接听诊法嗅诊(smelling)整理ppt