策略到实践从指南看糖尿病的个体化治疗趋势

战略到实际：

从指南看糖尿病的个体化治疗趋势糖尿病显著影响患者生存时间，

我国已成为糖尿病全球第一大国IDFDIABETESATLAS5thedition|2021update约一半死于糖尿病患者年龄小于60岁全球糖尿病患者超越3.71亿中国印度美国巴西俄罗斯墨西哥印度尼西亚埃及日本巴基斯坦1800’s192319551959197019761996200420212030研讨者初次经过化学方法证明糖尿病患者尿液中有糖存在糖尿病被分为1型〔胰岛素依赖〕和2型〔非胰岛素依赖〕2种口服降糖药出现首个血糖检测仪被发明班廷和他的同事麦克劳德因发现胰岛素的作用获得诺贝尔生理学和医学奖IDF糖尿病地图2021版：全球现有3.71亿糖尿病患者2030年糖尿病患者估计将增至5.52亿，糖尿病将成为全球第7大死亡缘由FDA同意的第一个重组DNA人胰岛素类似物赖脯胰岛素HbA1c检测出现患有糖尿病的人寿命仍低于普通人群约15年现代糖尿病诊疗历程大事记〔部分〕出处详见幻灯讲解词RECORD(N=5447)PROactive(N=5238)20052007PioglitazoneRosiglitazone特定的药物能否降低大血管并发症？重要临床研讨：

探求血糖控制与并发症之间的关系1970199020002021UGDP(N=600)1970初次讨论“控制血糖能否预防糖尿病并发症？〞DCCT(N=1441)1993控制血糖可减少1型糖尿病患者微血管并发症UKPDS(N=5012)1998控制血糖可减少2型糖尿病微血管并发症ACCORD(N=10251)VADT(N=1791)2021设定详细血糖控制目的，能否降低大血管并发症？ADVANCE(N=11140)特定降糖药，特定血糖目的能否降低大血管并发症？2021明确特定药物治疗能否降低糖耐量降低病人心血管相关事件的发生率和死亡率NAVIGATOR(N=9306)2021ACE〔N=7500?〕糖尿病治疗措施之惑……现实上，假设从公共卫生和整个社会的立场来看糖尿病的话，过去200年对于攻克该疾病几乎没有获得进展，并且如今我们的情况能够比1812年更糟糕……KennethS.Polonsky,NEnglJMed2021;367:1332-40.优化的血糖管理战略应该何去何从？近期，权威指南的引荐均显示出

对糖尿病患者个体化血糖管理的趋势2010年中国2型糖尿病防治指南2012年ADA/EASD联合声明2013年加拿大糖尿病防治指南2013年AACE糖尿病全面管理指南2021中国2型糖尿病指南Diabetes

Care.2021Oct;35(10):e70;authorreplye72-3.CanJDiabetes37(2021)S4eS7EndocrPract.2021

Mar-Apr;19(2):327-36.糖尿病治疗战略的开展新方向：

个体化血糖管理战略个体化现状以治疗为主预测、预防以一致治疗方案为主个体化治疗以临床分型为主分子分型未来AdaptedfromJiLinongNNDUFeb.2021*个体化医疗:根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗效力个体化诊疗代表现代医学开展方向机遇与挑战—2型糖尿病的个体化战略患者个体差别：致病病因个体化人口学特征病理生理学差别〔不同的胰岛素抵抗形状和或分泌缺陷〕基因学差别：在个体的胎儿期、生长、成熟和衰老的关键时间窗内，易感等位基因的结协作用和累积变异基因负荷量对环境要素的敏感性是2型糖尿病发病机制中主要决议要素临床上主要按照胰岛素抵抗为主/胰岛素分泌缺乏为主进展治疗，目前还不能按照个体化的病因进展治疗。NathanDM.2021EASDOP近年大型临床研讨带来的启示：

伴心血管疾病患者降糖目的值宜更宽松特征ACCORDADVANCEVADT研究样本量10251111401791平均年龄626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基线A1c8.3%7.5%9.4%A1c达标6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相对降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相对降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)NEnglJMed2021;358:2545-59. NEngJMed2021;358(24):2560-72NEnglJMed.2021;360(2):129-.ACCORD、ADVANCE和VADT研讨分析心血管疾病的病情越严重，

降糖目的值应该越宽松AnnInternMed.2021;154:554-559.降糖目的值严厉降糖目的值相对宽松降糖目的值宽松6.0%7.0%8.0%确诊的心血管疾病无心血管疾病晚期的微血管病无早期的微血管病心血管疾病情况与降糖目的值的设定表示图众口难调：血糖管理亦应个体化DiabetesCare.2021;34Suppl2:S191-62021年/2021年ADA指南：

控制目的的个体化设定StandardsofMedicalCareinDiabetes—2021.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1,S13-S61StandardsofMedicalCareinDiabetes—2021.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61

更严厉的血糖控制顺应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病控制目的;A1C<7%,假设无明显低血糖发生，可以控制更低更宽松的血糖控制顺应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长控制目的：比A1C<7%要宽松的血糖控制目的特殊人群的血糖控制2021中国2型糖尿病防治指南：

血糖控制目的应个体化普通情况下，HbA1c的控制目的应小于7%。但血糖控制目的应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c程度尽能够接近正常程度。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目的宜适当放宽。<中国医学前沿杂志〔电子版〕>2021年第3卷第6期2021ADA/EASD结合声明：

降糖目的和降糖方案的制定应个体化结合声明对2型糖尿病患者的个体化治疗提出了7点建议，其中第1条就指出：必需根据患者详细特点制定个体化的血糖控制目的和降糖方案DiabetesCare.2021;35(6):4-79.以下情况A1c可在7.1~8.5%：预期寿命有限高功能依赖冠脉病变广泛，缺血事件高危多种疾病共存反复发作的严重低血糖未觉察的低血糖已联用数种药物，A1c仍难以降至≤7%的长病程患者，包括根底餐时胰岛素治疗2021加拿大糖尿病防治指南：

降糖目的值应该个体化CanJDiabetes37(2021)A3–A13A1c≤6.5%作为部分2型糖尿病患者的降糖目的，可降低高血糖引起的肾病及视网膜病变风险，但需平衡低血糖风险大多数1型和2型糖尿病患者6.0%8.5%7.0%7%≤＞7%2021年ADA糖尿病指南：

A1c控制目的值个体化大部分非妊娠成人：7.0%假设降糖措施无明显低血糖或其他不良事件，糖尿病病程短、预期寿命长、无显著CVD患者：6.5%严重低血糖病史、预期寿命有限、严重微血管或大血管并发症、严重并发症和糖尿病病程长的患者<8%DiabetesCare.2021;36:.S11-S662021年AACE指南：

降糖目的和措施个体化A1c控制目的必需个体化降糖措施选择必需个体化EndocrPract.2021;19(2):327-36.<6.5%?<7.0%?<8.0%?一切糖尿病患者能否都应该将血糖降至同样的目的值？ClinicalDiabetes•Volume30,Number2,2021降糖目的：不能搞“一刀切〞！展望：即将在年底出台的2021年CDS新版糖尿病诊疗指南HbA1c在诊断中的价值？糖尿病前期人群的干涉战略？糖尿病的诊治流程？不同降糖药物的重新定位？……随着临床证据的不断完善，糖尿病的诊疗规范性文件也在不断细化，个体化治疗战略不断明晰伴有心血管疾病的糖尿病患者2021年美国儿童与青少年的2型糖尿病管理指南住院糖尿病患者伴有肾功能异常的糖尿病患者易发生低血糖的糖尿病患者儿童及青少年糖尿病患者老年糖尿病患者伴有卒中的糖尿病患者2021年美国糖尿病学会〔ADA〕和美国老年医学会〔AGA〕结合公布有关老年糖尿病的共识2021心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识2021年瑞典内分泌学和糖尿病学会伴肾病的糖尿病患者的治疗建议2021中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识2021年中国成人住院患者高血糖管理目的专家共识2021年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识随着病情进展，低血糖发生频次逐渐升高，

是降糖治疗中需求留意的另一问题DiabetesMetabResRev.2021;24:353-63.糖尿病病程〔年〕血管并发症的发病率低血糖频率的风险添加T2DM随着病情的进展，出现内源性胰岛素绝对减少时，胰岛素和胰高血糖素对血糖的下降不再产生反响，低血糖风险逐渐增高，出现自主神经功能减退〔HAAF〕T2DM病程开展到后期时，患者的低血糖风险大大增高JClinEndocrinolMetab.2021Mar;94(3):709-28.低血糖是预测心血管死亡首要要素低血糖HbA1cHDL年龄既往事件0246810124.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)风险比〔可信限〕P值0.010.020.01<0.01<0.01DuckworthWCetal.ADA,OP.June2021.采用个体化治疗方案的重要缘由——低血糖根据个体患者的病理生理缺陷及临床特征从以下三个方面来设定HbA1c的控制目的：1〕患者血糖控制收益2〕出现低血糖事件风险3〕低血糖事件引发的后果1EldorandRazRevDiabetStud,2021,6(1):6-12)2DelPratoSetal.,IntJClinPract.

2021;64(3):295-304.

ArchInternMed.2001;161:1653-9不同降糖措施，低血糖风险不同降糖药引起低血糖所占的比例注：2型糖尿病患者〔N=1055〕，平均随访：6.5年饮食胰岛素磺脲类二甲双胍胰岛素+任一降糖药胰岛素+磺脲+二甲双胍DiabetesResClinPract.2021Sep;89(3):e66-8.血糖程度〔mg/dL〕治疗前治疗后201.7174.3降低餐后血糖10050015020025075.6126.9更少餐前低血糖早餐后午餐前30例每周至少阅历2次午餐前低血糖华人2型糖尿病患者，早餐喜食粥，在早餐前给予阿卡波糖50mg后，血糖的改善情况：〔患者基线HbA1c