精神分析评估与诊断(实际案例)

精神分析评估与诊断

实际案例示范

〔请严格保密〕丛中博士北京大学精神卫生研究所网站地址：网站名称：中国心理治疗师网络实名：心理治疗师案例资料与分析病人男41岁律师2002年6月5日首次就诊2年前突感心悸，当时学习紧张及住宿条件不好，服用一些内科药物，效果不明显。2000年10月出现严重失眠、心悸、焦虑，坚持参加了研究生入学考试。考后病症轻了一些，但仍偶尔心悸。2001年夏，晨起后突感心率快，看急诊，发现血钾偏低〔2.81mg/dl〕，住院查，仍为低钾，甲状腺功能正常，肝、肾、心脏都正常。经药物调整，血钾正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于劳累、着急时易发心悸。案例资料与分析个人史：本科学历，律师，已婚，一个孩子。目前在北京进修。既往史：一度原因不明地出现醛固酮偏高，血钾低。家族史：阴性。精神检查：意识清楚，表情自然，接触主动，言语清晰流畅，情感反响适切。失眠时烦躁，焦虑，目前不明显。诊断：焦虑障碍，惊恐发作治疗：瑞美隆30mgqn某大夫接诊签名。案例资料与分析2002年8月20日病人自诊第二次就诊病人自述：服药后发困，未继续服用，对心脏和低血钾有担忧，近日从广东回来，常半夜醒来，有些烦躁和惊恐，害怕“发疯〞。检查：意识清楚，接触好，主动说体验，自己能控制自己。治疗：氟伏沙明50mgqn医生签名2002年8月23日第三次就诊病人自来。述：仍心悸，担忧自己是否会患严重精神疾病。处理：氟伏沙明50mgqn医生签名案例资料与分析2002年9月1日、2002年9月5日第四、五次就诊两次就诊概况：病人服药后焦虑有所减轻，惊恐发作有好转，仍担忧心脏出问题，睡眠不好。处理：氟伏沙明50mgqn医生签名案例资料与分析2002年11月12日，18日，第六、七次就诊两次就诊情况概要。病人自述：睡不安，多梦，早醒，胸口痛、心悸、心律不齐，躯体病症多，与紧张有关系，有时与心因无关。性格：有些忧虑，从小性格好强，成功欲望强，是一种不满现状的人，追求完美。处理：氟伏沙明50mgqn美抒玉：罗拉：0.5mgprn佳乐定:0.8mgqn医生签名案例资料与分析2003年3月27日第八次就诊病症无明显改善。改用：氯硝西泮1mgqn赛乐特10mgqd罗拉0.5mgprn2003年4月21日第九次就诊2003年9月3日第十次就诊自述：焦虑好转，睡眠改善，仍有心悸，无心率过快。心前区不舒服，偶有肌肉抽搐，半夜醒后担忧心跳加快，一人独处时，担忧心跳加快。半年来未服药物。治疗：赛乐特20mgqn医生签名2003年10月22日第十一次就诊2003年12月29日第十二次就诊2004年4月1日第十三次就诊案例初始访谈——诊断、评估2005年5月31日第十四次就诊心理治疗门诊病人自来。病人中年男性，对人有礼貌，穿灰色衬衣，浅灰色制服裤，黑皮鞋，着装整齐。两眼有神，注视医生。身体前倾，讲话急迫。自述：我的病主要是心悸、早搏、惊恐发作，独处时发作，工作压力大，对自己要求高，睡眠不好，导致发作。现在惊恐发作已经不再发作了。仍睡眠不好，入睡晚，内心有压力，焦虑。仍有恐惧感，做梦时仍有心脏狂跳。当初得惊恐障碍的时候是急迫要靠研究生，当时有很多矛盾，就引起惊恐发作了。现在北京进修，又要考研，感到自己这些年比别人落伍了。心脏方面，当时是惊恐发作，血钾低，住院治疗。现在失眠的同时，仍怕心脏会出问题，平时有早搏、心悸。独处的时候仍心悸。目前未服用药物。最初起病：2000年考研究生失败，准备2001年再考研究生。考前熬夜比较多，出现焦虑、心悸，难入眠，恶梦多，就找一个僻静的大院子复习功课。2001年4月某天凌晨，出现首次发作。是在凌晨3点多，起来喝水时，一坐起来，突然感到胸部发紧，越来越紧，当时身边没有人，怕死。感到憋闷，喘不过气，心脏狂跳。我到院子里跑步，想多喘气，对抗憋闷，别人都睡觉，我也不敢叫人来。2001年7月份，我为了考研究生，辞去了律师工作，当时压力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起来，一坐起来，心脏狂跳、害怕，打出租车去医院。在车上给妻子打说：“我要死了！〞总认为自己会死了，没有人知道，随时会死。到医院后，血压170mmHg,P150次/分。在医院检查：窦性心率，窦性心动过速。血钾：2.81mg/dl。当时医生说：快住院，随时都可能会心脏停跳的。病人自述性格特点：平时有主见、偏激，与朋友关系好，最近三四年因病停下了生命进程，至今没有考研究生。病人在讲述过程中，讲话急迫，语流有压力，不容易打断，病人讲述时神情活泼。医生更多的是倾听。病人的生活现状：现在经常跟妻子在一起。已经放慢了考研的脚步，改为来北京进修了。以前太认真了，现在已经放弃了很多。询问病人惊恐发作的起病条件：病人说，惊恐发作总共发作了30次左右，主要集中在2002年前后。每次都是夜里发作，一坐起来就发作，躺着的时候也会发作，开始的时候是从梦里醒来的时候，心跳快，害怕死。有时候是先突然心跳快，然后就害怕了。后来经常是先有一种预感，频繁的早搏，然后就害怕起来了。现在没有惊恐发作了，但有早搏，我都忍着。如果睡眠好，就不会发作；睡眠不好，就可能会发作。每次发作几乎都是单独一人的时候。偶尔跟老婆在一起时也要发作。妻子每次都给我摸脉，我的心跳快就能逐渐缓和下来。现在每当考试前容易紧张、失眠、心悸，但不容易出现惊恐发作了，但仍然担忧害怕会发作。我原来很优秀，对自己要求高，有主见，停下工作去考研究生，别人都反对，只有妻子支持我，看到我没有考上，妻子没有给我压力，她情绪稳定，一直抚慰我，没有抱怨我。因为失眠、疲劳、性生活频率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功能没什么异常变化，都很好。首次惊恐发作那段时间，当时疲劳，性生活少。我们是恋爱结婚的。恋爱的时候，当时在一个城市，就开始性生活了，大约3-5次/周。结婚后，我就三百公里外的广州工作，夫妻分居，经常回家，回家期间性生活大约1次/天。得病前那段时间，回家少，睡眠少、疲劳，晚上多看录像，熬夜看书，性生活频率低，妻子还以为我有了外遇。直到我后来病了，她才明白我当时没有外遇，只是因为考研压力大，疲劳。我当时熬夜，凌晨三点才睡，六点多就起来。当时下决心考研，着急。第一年没考上，压力越来越大，同时还有买房子、帐目不清等问题，很烦，失眠，入睡难。幼年成长经历：姐妹六人，上有两个哥哥，一个姐姐，两个妹妹。自认为自己聪明，学习一直很优秀，小学到大学一直当班长。1984年考上大学。父亲对我很粗暴，他性子粗暴、急躁，对我要求很严。我当时还怕他不让我上大学读书。我发现自己现在的性格越来越像父亲了。我自视很高，崇拜英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有决心。我的性格有两点不好：1、在七十年代，父亲拜神，这在当时属于封建迷信，是不允许的，我就害怕有人追究他，为这事儿感到自卑。2、我平时爱梦想，梦想自己很厉害，是英雄人物，这是更深的心理话，我从来没有跟别人讲过。我还经常设想自己受到了委屈，把现实生活中受到的委屈在梦想中夸大，让自己更委屈、更惨，这样想的时候，内心却感到很满足。我自视高，学习成绩一直很好，可又自卑，好面子，做事不张扬，而是用自己的实力去表达自己的价值；也比较自信，看问题很准，上学的时候，我一般是沉默寡言的，因为我比别人看得深刻准确，比别人高见，也就不去跟别人说什么、争辩什么。后来我当了律师，就更证明了这一点。谈恋爱时，我也自卑，我从不主动追女生。当时跟妻子恋爱时，首先是她对我有热情，我才开始追求她。我们现在有一个女儿，已经9岁了。我的父亲和奶奶，虽然没有什么具体的病，他们对身体都很敏感，父亲曾说他心脏早搏，想服药，实际未服；母亲和姐姐也常有心慌。不过，这都是我病了以后他们才告诉我的。在我病之前，他们从来没有跟我说过这事儿。他们聊天的时候也没有说过。感谢医生能让我说这么多，平时从不跟别人说这么多的，我都是自己分析自己，所有的难受都自己忍着。我的病大概有三个环节：焦虑引起失眠，失眠引起心脏问题，是“三部曲〞。只要跟老婆在一起，就会好一些。我现在的生命进程慢下来了，不如我原来那么优秀了，我的同学都考研究生了，我现在很难受，压力更大了。最后，由于时间已经到达了50分钟，病人还没有中止的意思。在医生的提醒下结束治疗。病人还要求医生给他讲解他的病是怎么回事，今后如何调节。病人说他最近几天要回广州了，不能再继续前来会谈。最后医生给他推荐广州的孟医生，让他去寻求帮助，并告诉他，心理治疗需要屡次会谈才能对他有更多的理解和帮助，相信孟医生能够帮助他的。病人粘着不愿意离开，他说担忧在广州他是比较知名的律师，如果他的病情在广州被别人知道了，是否会影响他的声誉。医生告诉他：心理治疗师肯定会为他保密的。病人快乐地与医生辞别。医生也欢送他以后再来北京会谈。请大家讨论：如何进行精神动力学诊断与评估？病人的评估注意观察：病人来诊的方式是否守时进门的动作相貌、着装坐立的姿势与医生的距离病人的评估开始评估：告诉病人评估的过程，一般用1-4次会谈时间评估危及生命的行为：自杀等评估疾病的器质性原因精神病学诊断治疗者运用询问和倾听询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑讨论与分析病人现状：心跳快，失眠，无业，考研，已婚诱发事件：考研究生失败器质性病变：心脏病？血钾低，醛固酮高？〔肾素－血管紧张素－醛固酮系统〕知识卡肾素－血管紧张素－醛固酮系统：具有调节血压的作用。

肾素释放到血液中，血管紧张素原(α2球蛋白)，血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅱ(8肽)，血管紧张素Ⅲ(7肽)。血管紧张素Ⅱ：加压作用约为肾上腺素的10～40倍，促使醛固酮分泌，水钠潴留，保钠排钾刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，增加交感神经递质和提高特异性受体的活性等，使血压升高。一般评估精神病症：压力、失眠、心悸、恐惧精神障碍诊断：焦虑症-惊恐发作社会功能：工作学习能力减弱，内心痛苦，夫妻性生活精神动力学评估倾听并探索：发病及寻求帮助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的记忆经常和近来的梦对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望观察病人如何与治疗者建立、发生关系尝试性解释要求病人共同理解Caseformulation人格发育Whynow?现实问题核心冲突防御机制创伤事件先天根底情感精神动力学评估现实问题：无业，正准备考研创伤事件：考研“失败〞，与既往经历的相似性〔时间、内容、形式〕其它：房子，帐目……？情感现状：怕！怕？焦虑、恐惧、〔愤怒？委屈？……〕人格特点：有主见、理想、追求，坚决，急躁，自强好胜/自卑，爱梦想重要人物：父亲，母亲，妻子，哥哥？防御机制：压抑，隔离，否认，认同，反向形成，割裂，理想化，合理化，躯体化，退行，依恋，自虐倾向核心冲突：？精神动力学评估情感现状：怕！怕？焦虑、恐惧、〔愤怒？委屈？……〕怕的含义：1、心脏病：现实焦虑、躯体化2、考研失败，正在备考：现实焦虑，阉割焦虑？3、落后于同学：超我焦虑，阉割焦虑4、失去控制：对〔攻击〕本能力量的恐惧，性压抑？5、死亡：消灭焦虑、别离性焦虑6、父亲不让自己上大学：阉割焦虑7、超我焦虑：完美感，受惩罚？精神分析对焦虑的划分超我焦虑阉割焦虑丧失客体的爱的焦虑客体丧失的焦虑〔别离性焦虑〕被害焦虑：外界的迫害客体会从内部侵入和消灭病人。崩溃瓦解焦虑：害怕失去自我的感觉。也是在缺乏环境中其他人的镜像化反映和理想化反响时，对自我将破碎、失去整合性的恐惧。评估与诊断人格开展口欲期〔共生期〕：区别我/非我没有现实检验能力无所不能，内射平安感，自信，信任他人，自尊评估与诊断人格心理开展肛欲期〔别离-个体化？〕：两难期愤怒、憎恨、敌意、攻击、挑衅遵从/违抗,整洁/肮脏,保存/给予,守时/拖拉,自在/羞涩,施虐/受虐弱小感、无助感，依恋、自主控制、被动、理想化，自我贬低，投射性认同评估与诊断俄底浦斯期：性、权力、认同、关系性的吸引〔乱伦〕？权力之争〔竞争〕？愤怒、攻击，畏惧，认同，依赖，理想化〔成功/失败〕阉割焦虑，内疚，道德感，贬低，自我攻击意识到死亡评估与诊断俄底浦斯期：有强烈的自我感，对性、攻击和依赖的易感性，具体表现如下。与客体建立稳定关系的总体能力感知自己与他人的复杂性对困惑的容忍观察自己情感活动的能力自我检点以及自我责任感对现实检验有把握对他人的复杂性能