安全管理经验分享

1每个人只错了一点点2巴西海顺远洋运输公司是巴西有名的一家海洋运输公司，在它的门前竖立着一块高5米，宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。石头上所刻的文字记录着上世纪60年代巴西海顺远洋运输公司所发生的一起海难事故经过。当时“环大西洋”号海轮于3月21日下午从奥克兰港出发，3月24日晚上因火灾沉没。3

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条当时最先进的船舶沉没。4

这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：5

一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。

二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船摇晃时别让它掉下来，但没有干涉。

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三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。

二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

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机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。

大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。

服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，我坐了一会儿，随手开了他的台灯。

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大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。

一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。

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二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒的后面。

机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。

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三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。

大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”13

二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。

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管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。医生莫里斯：我没有巡诊15。电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。

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看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。

后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再也没有发生一起海难。17这是一起很典型的海滩事故，也是带有普遍性的安全事故。由于21名海员的粗心大意，擅自离岗串岗，对隐患麻木不仁，对工作缺乏严肃认真的态度，等等，从一开始就为“环大西洋号”海难埋下了一连串的事故种子，再次验证了细节决定成败的道理。

一水理查德擅自离开工作岗位去买台灯，这是自由散漫的表现，另外一方面就是对船上使用台灯没有进行危害识别；二副瑟曼发现理查德这一行为，没有制止，而是“以台灯底座太轻”搪塞过去，这是好人主义的表现，另外一方面就是对已辨识出的风险没有采取防范措施；三副帕蒂发现救生器施放器有问题，没有作进一步的维修，而是简单地绑在架子上，这是没有责任心的表现；二水戴维斯和二管轮安特耳在发现水手区闭门器损坏和消防栓锈蚀的情况下，都没有进行认真的维修，比如戴维斯只是将闭门器用铁丝简单地捆绑了一下，这是工作低老坏的表现。18接着，机匠丹尼乐、机电长科恩和三管轮马辛在发现理查德房间的消防探头连续报警、电器开关跳闸、房间空气出现异常时，都认为相安无事，没有查明故障原因，对风险和隐患没有进行有效控制和消除，没有进行安全确认，等等，最终发生了“环大西洋号”海难事故19这个灾难难道就不能避免吗?事实上，完全可以避免！

我们可以假设：

1、如果台灯没有被买回来；

2、如果回船后使用台灯被人制止；3、如果服务生不随手扭开它的开关；4、如果安全巡视亲自走进房间看看；5、如果电工在发现跳闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；6、如果机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头；7、如果发现气味不对的马辛自己走走；8、如果厨房仔细检查一下；209、如果管事注意督促人们应该时刻坚守岗位；

10、如果医生晚上照常巡诊，走上一圈；11、如果出事时电工不私自离岗；

12、如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新，可以使用；13、如果闭门器及时修理，可以打开；14、如果救生筏没被绑住；15、如果船长认真审阅安全检查报告……哪怕只有一个人尽到了责任，那么这场火灾根本不会发生。

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48岁的喜剧演员牛振华因酒后驾车惨遭不幸。出事后的家属发表了情真意切的公开信：“一生谨慎的他犯了一次错误，而他唯一一次错误，却让他不再有改正的机会，也给我们造成终生的遗憾！……”

“历史已经证明，在所