系统安全分析方法2鱼刺图分析法

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系统平安分析方法2鱼刺图分析法

二、鱼刺图分析法第一节系统平安分析方法二、鱼刺图分析法1、背景(1/2)：

1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果〔特性〕与原因〔影响特性的要因〕的极方便而有效的方法，故名“石川图〞。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因〞的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图〞或者“鱼刺图〞。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次清楚、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图〞、“因果图〞。

头脑风暴法〔BS〕：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原那么：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

客戶滿意度低没有得到应有的效劳产品质量低劣收费过高客服的答复错误收费结构客服等候的时间过久材料不好员工无法胜任设计拙劣营销成效不彰材料的本钱第一节系统平安分析方法二、鱼刺图分析法二、鱼刺图分析法

1、背景(2/2)

：最终结果原因分析2、定义：

鱼刺图分析法是将事故的各种原因进行分析和归纳，用简明的文字和线条表示原因和结果的方法，因其形状象一条鱼，有骨有刺，故名鱼刺图，又称因果图、特性图、树枝图等。

3、鱼刺图的结构与内容

鱼刺图结构如图4-2，P48。

其中包括三个局部：

1〕结果：指事故的类别或后果；

2〕原因：指引起结果的影响因素，根据归纳、分析结论，分门别类分层次列出。其中，对引起事故或结果起主要作用的因素称为要因〔主干〕；引起要因的原因称为中原因，...。

3〕支干：把表示结果与原因，原因与小原因之间的箭线称为支干，中央支干称为主干。第一节系统平安分析方法二、鱼刺图分析法4、鱼刺图分析步骤

1〕确定对象：将需要分析的事故作为将要研究的“结果〞确定下来；

2〕收集资料：通过调查或其他途径将对与所分析问题有关的设备、设施、工艺、环境、操作、管理等方面的资料尽可能详尽地收集起来；

3〕原因分析：分析导致“结果〞的原因，并根据事故分析的实际情况，采用逻辑推理的方法，归纳出有关原因的层次关系；

4〕作图：将分析的结果按逻辑关系和规定标在图上。第一节系统平安分析方法二、鱼刺图分析法5、鱼刺图作图本卷须知

鱼刺图分析法要求全面罗列原因，层层剖析，分清主次，按逻辑关系作图，切忌只罗列外表现象。具体分析时应注意如下几方面。

1〕集思广益，参加讨论的人要尽可能多，把不同意见全部收集拢起来；

2〕细致具体，分析的原因时，要考虑到达采取切实可行的防范措施的目的；

3〕确定主次原因及主次因素之间的关系，层层剖析，先画主次图，再进一步细化；

4〕此方法也可用来对某台设备或某项工艺进行事故预先分析，然后根据生产实际加以改进，以消除潜在的危险。第一节系统平安分析方法二、鱼刺

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