原发性肾小球疾病课件

原发性肾小球疾病

Primary

GlomerularDiseases形态学＆功能性改变肾小球损伤

滤过功能↓管-球失衡水钠潴留RASS激活

肾小球源性血尿

肾小球源性蛋白尿管型尿

通透性改变分子电荷屏障

水肿

高血压血肌酐↑，GFR↓，肾功能不全肾小球疾病Agroupofdiseases肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不同程度的

肾功能损害等为临床表现的肾脏疾病肾小球疾病的发病机制ImmunemechanismsNon-immunemechanisms体液免疫细胞免疫免疫应答immuneresponse

炎症反应

inflammation肾小球损伤高血压蛋白尿高脂血症免疫介导炎症性疾病PATHOGENESISimmunenon-immune遗传背景

initiationendstage

PrimaryGN

A循环免疫复合物B抗基底膜抗体CHemann肾炎.上皮细胞内皮细胞系膜细胞上皮细胞足突毛细血管腔体液免疫介导的肾小球损伤肾小球疾病的发病机制肾脏损伤免疫失衡炎症级联反应循环免疫复合物炎症介质细胞因子原位免疫复合物炎性细胞固有细胞clearancedepositPATHOGENESISMediatorsofimmuneglomerularinjury.OxidantsProteasesEicosanoids

CytokinesGrowthFactorsNitricOxide

Others肾小球疾病的发病机制1高血压肾内毛细血管高压肾缺血肾小球硬化2蛋白尿肾间质炎性细胞浸润细胞外基质合成与降解3高脂血症脂质代谢异常肾小球硬化non-immune肾小球疾病病因分类遗传性肾小球疾病继发性肾小球疾病病因分类secondaryglomerulardiseaseshereditaryglomerulardiseases原发性肾小球病是一组病因未明，具有多种病理类型和临床表现，为肾炎综合征和肾病综合征，预后各不相同的一组疾病。原发性肾小球疾病primaryglomerulardiseasesconfinedtothekidneyduetoasystemicdiseaseGenemutationEtiology肾小球疾病病理基本原则病变性质病变累及范围球性病变（global）节段性病变（segmental

）局灶性病变（focal）弥漫性病变（diffuse

）受累肾小球>50%受累肾小球<50%病变累及肾小球毛细血管袢面积>50%病变累及肾小球毛细血管袢面积<

50%pathology

肾小球疾病基本病理改变增生Proliferation系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞纤维化与硬化Fibrosisandsclerosis细胞外基质增加坏死Necrosis炎症细胞浸润Infiltrationofinflammatorycells肾小球疾病病理分类primaryGNMinorglomerularabnormalities

（肾小球轻微病变）FocalsegmentalLesions（局灶节段性病变）

Membranousnephropathy（膜性肾病）

proliferativeGN（增生性肾炎）

MesangialproliferativeGNEndocapillaryproliferativeGNMesangialcapillaryGNCrescenticGN

SclerosingGN（硬化性肾炎）UnclassifiedGN（未分型）DiffuseGNWHO,1995年Pathologicalclassification

常见临床综合征按病变部位分感染相关按功能分肾小球疾病：肾炎综合征、肾病综合征肾小管-间质疾病肾血管疾病无症状性蛋白尿和或血尿

尿路感染综合征

急性肾损伤（AKI）急性肾衰竭（ARF）慢性肾脏病（CKD）慢性肾衰竭（CRF）常见的临床综合征肾小球疾病临床分类

Clinicaltypes肾病

Glomerulonephropathy

Confinedconcept：炎症较轻、以变性疾病为主主要表现:proteinuria,with/withouthematuriaExtensiveconceptglomerulardiseases(disorders)肾炎

Glomerulonephritis炎症性疾病为主主要表现:

hematuria,with/withoutproteinuria其它：edema、hypertension、GFR↓肾小球疾病临床综合征急性肾炎综合征acutenephriticsyndrome急进性肾炎综合征Rapidlyprogressiveglomerulonephriticsyndrome肾病综合征Nephroticsyndrome慢性肾炎综合征chronicglomerrulonephriticsyndrome无症状性血尿和或蛋白尿Asymptomaticurinaryabnormality(haematuria,proteinuriaorboth)血尿蛋白尿血尿蛋白尿高血压水肿慢性肾衰血尿蛋白尿水肿高血压一过性肾功能损害血尿蛋白尿水肿高血压急性肾衰大量蛋白尿低蛋白血症水肿高脂血症肾炎综合征：肾小球源性血尿肾病综合征：肾小球源性蛋白尿不同的临床综合征可同时呈现疾病不同阶段可呈现不同的临床综合征ClinicalmanifestationofGNInitiationHematuriaProteinuriaEdema、hypertensionRenalfailure急性GN综合征Acute100％100％FrequentResumable急进性GN综合征Acute100％100％FrequentARF慢性GN综合征LatentFrequentFrequentFrequentCRF隐匿性GN综合征LatentFrequent<1－2g/d(-)(-)clinical

pathological

AGNEndocapillaryPGNpossibleNSRPGNCrescenticGNpossibleNSCGNnephritissyndromeMsPGNMPGNnephritissyndromeFSGS+nephroticsyndromeMNNSMCD

Linkageofclinicalmanifestationandpathologicalchanges肾小球疾病临床与病理联系急性肾炎综合征急进性肾炎综合征肾病综合征慢性肾炎综合征无症状性血尿和或蛋白尿系膜增生性肾小球肾炎肾小球轻微病变局灶增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病硬化性肾炎弥漫性毛细血管内增生性肾炎系膜增生性肾炎新月体性肾小球肾炎微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎同一的临床表现来源不同的病理改变同一的病理改变呈现不同的临床表现快速进展性肾小球肾炎RPGNAGNIgA肾病慢性肾小球肾炎CGNIgA肾病IgA肾病AGNIgA肾病诊断思路急性肾损伤慢性肾脏病分期综合征病因病理功能临床表现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害原发性肾病继发性肾病遗传性肾病弥漫局灶节段性球性增生硬化急性肾炎综合征急进型肾炎综合症慢性肾炎综合征无症状性血尿和或蛋白尿肾病综合征IgGIgAIgMC3C1qΚλ光镜免疫荧光电子致密物基底膜特殊蛋白电镜举例129岁，女性发热2天，肉眼血尿1天尿检：蛋白（2+），RBC满视野/HP，变形红细胞100%血肌酐正常血压145/90mmHg水肿42岁，男性发现血尿、蛋白尿伴眼睑及双下肢水肿2年高血压半年BP140/100mmHg尿检：蛋白（2+），RBC20-30个/HP，变形红细胞100%血肌酐正常急性肾炎综合征慢性肾炎综合征原发性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病）举例265岁，女性蛋白尿6个月无明显水肿高血压病史肾功能正常37岁，男性血尿、蛋白尿6个月无水肿、高血压肾功能正常无症状性血尿和蛋白尿原发性肾小球肾炎早期膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎总论总结Agroupofdiseases：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，肾功能损害分类病因：原发、继发、遗传病理：focal、diffuse、global、segmental临床表现肾炎综合征：急性、急进性、慢性、无症状肾病综合征机制：免疫介导为主的炎症反应诊断思路：综合征→病因→病理→功能临床与病理：非一一对应关系原发性肾小球疾病各论4急性肾小球肾炎1235快速进展性肾小球肾炎IgA肾病无症状性血尿和或蛋白尿慢性肾小球肾炎Rapidlyprogressiveglomerulonephritis(RPGN)急性肾炎综合征基础上，肾功能迅速恶化，短期内到达尿毒症，常伴少尿和无尿SLESHP（过敏性紫癜）Vasculitis.IgA肾病膜增生性肾炎AGN原发性RPGN继发于系统疾病原发性GN基础上形成新月体GNMedicalemergency！！Immediatehospitalisationbiopsy！！Earlytreatment！！局限于肾脏病变RapidlyprogressiveglomerulonephriticsyndromeRapidlyprogressiveglomerulonephritis(RPGN)肾活检病理表现为新月体肾小球肾炎Crescenticglomerulonephritis

肾小球广泛新月体形成（＞50%的肾小球有新月体形成）新月体形成占据肾小球囊腔＞50%以上基底膜断裂，纤维蛋白成分漏出(F),上皮细胞增生(E),单核巨噬细胞浸润(P),新月体形成>50％的肾小球有占肾小球面积50%以上的大新月体形成新月体细胞性新月体纤维性新月体

新月体肾炎

CrescenticGN

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis(RPGN)A:TypeIIgG和C3沿毛细血管襻呈线条样沉积由抗GBM抗体介导20%

C:TypeIII无明显免疫球蛋白成分沉积由抗中性粒细胞胞浆抗体介导30-40%B:TypeⅡ免疫球蛋白和补体成分沿毛细血管襻及系膜区呈颗粒样沉积40-50%Rapidlyprogressiveglomerulonephritis(RPGN)抗GBM抗体阳性ANCA阴性急进性肾炎综合征（抗GBM肾小球肾炎）肺出血-肾炎综合征(Goodpasture病)AntiGBMdisease

抗GBM抗体阴性ANCA阴性急进性肾炎综合征皮肤-关节-胃肠-肾脏损害Immunecomplexmediated抗GBM抗体阴性ANCA阳性急进性肾炎综合征肺出血-肾炎综合征皮肤-关节-胃肠-肾脏损害ANCAssociatedvasculitisTypeITypeIIITypeII不同的病因，相似的光镜病理改变，不同的免疫病理抗GBM抗体介导型RPGN免疫复合物型RPGN寡免疫沉积型RPGNRapidlyprogressiveglomerulonephritis

(RPGN)TypeIanti-GBMTypeIIICTypeIIIPauci-immunelinearGBMdepositsGranularGBM&mesangiumdeposits（-）anti-GBMAB（+）C3

、CIC70%-80%smallvesselvasculitisANCA（+）theyoung&agedtheyoung&middle-agedthemiddle-agedandaged10-20%，上呼吸道感染史，病毒30%国外50%国内主要原因之一少于Ⅱ型急进性肾炎综合征肺出血原发性（肾脏损害）继发性（肾外损害）系统性损害肾脏局限新月体形成比例50-85%新月体均一新月体形成比例＜50%新月体+其他病变新月体形成比例≥50%不同阶段新月体RPGNDifferentialdiagnosis急性肾小管坏死

(ATN)急性过敏性间质性肾炎

(AIN)继发性RPGN梗阻性肾病血栓性微血管病原发性肾小球疾病的急骤进展ARF肾外表现抗体检查肾活检病理RPGNTreatment血浆置换激素细胞毒药物对症治疗肾脏替代治疗typeⅠII,IIItypeI,IIItypeⅠII,IIItypeⅠII,III

甲泼尼龙冲击治疗7-15mg/kg.d*3d2-3个疗程CTX0.5-1.0g/m2体表面积，每月1次，连续6次Ⅰ型RPGN救命措施Ⅲ型RPGN咯血肾功能恶化快坏死性新月体肾炎每天2-4L*10-14d

抗GBM抗体转阴

营养和对症降压控制感染水、电解质酸碱平衡

急性肾衰慢性肾衰

肾移植早期诊断强化治疗RPGNPrognosis

HardlyrelieveMostCRFordeathRiskfactors类型:I-worst,II-worse,III-bad新月体

:新旧程度新月体数量>85%

少尿肾功能水平Scr>600umol/LScr<530umol/LCase临床表现男性，33岁发现小便颜色加深6月，发热4周，少尿1周10天前就诊于石景山医院，查生化示：Cr162umol/L,尿常规示：尿白细胞12个/HP,红细胞324个/HPF,尿蛋白1g/L（2+）。对症支持5天，体温未见好转，维持于37.5-39℃，肌酐进行性升高至265.5umol/L，并逐渐出现下肢颜面部肿胀伴胸闷憋气，咯血痰。5天前就诊于协和医院尿量减少血常规：WBC10.53*10^9/L,HGB112g/L,PLT387*10^9/L,LY6.6%,NEUT87.3%；尿常规示：PH6.0WBC(-),PRO1g/L,RBC200cells,

生化Cr384umol/L,Urea10.47mmol/L入院当天血常规：WBC13.28X109/L，NEUT%87.9%，HGB89.0g/L，PLT344X109/L血生化：Cr577umol/L，Urea13.84mmol/L肺CT：肺出血，肺水肿，肺部感染？急进性肾炎综合征确诊和分型血清学抗体Renalbiopsy疾病诊断的转折点抗GBM-Ab：高滴度阳性肾病理：24个肾小球，18个大细胞性新月体，6个细胞纤维性新月体RPGN快速进展性肾小球肾炎

Ⅰ型新月体肾炎

抗GBM肾病诊断成立免疫荧光：6G，IgG（+++），C3（++），线状沿GBM沉积ANCA阴性治疗与预后抗GBM病治疗强化免疫抑制治疗：抑制抗体进一步生成糖皮质激素细胞毒药物血浆置换+血液透析：清除已产生的抗GBM抗体唯一改善预后的方法预后：保命，ESRD，HDMP：静脉冲击500mg/日×3天，共3疗程→40mg/日CTX：共累计1.3g，0.4g两周一次DFPP：16次原发性肾小球疾病各论4急性肾小球肾炎1235快速进展性肾小球肾炎IgA肾病无症状性血尿和或蛋白尿慢性肾小球肾炎IgA肾病流行病学IgA肾病的分布因地域不同差异很大IgA肾病占肾活检证实的肾小球疾病亚洲：30~40%欧洲：20%北美洲：10%白人、黄种人的发病率明显高于黑人IgA肾病地区分布图，百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数IgA肾病特点IgA肾病，又称Berger’s病，免疫病理描述性诊断

主要特征系膜细胞增生、系膜基质增加肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积诊断治疗预后原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病临床表现多种多样病理改变多种多样非良性肾小球疾病血液透析首位原发病共性异质性IgA肾病临床表现可发生于任何年龄男女比例在2~3:1感染诱因，潜伏期短上呼吸道，泌尿系、肠道，口腔各种肾小球疾病临床综合征肉眼血尿感染同步性血尿急性肾炎综合征无症状镜下血尿伴或不伴蛋白尿蛋白尿肾病综合征高血压恶性高血压急性肾衰竭RPGN慢性肾衰竭慢性肾炎综合征家族性IgA肾病IgA肾病典型病理表现IgA在系膜区沉积系膜细胞增生与基质增多Proliferativeglomerulonephritis系膜增生性肾炎mesangialproliferativeGN--MsPGN

(lesionsinmesangium)系膜细胞与基质增生电子致密物（D）沉积IgA肾病病理表现多样轻微病变型新月体性毛细血管内增生性局灶阶段硬化性弥漫系膜增生性局灶阶段增生性轻微病变性肾病MinorglomerularabnormalitiesNospecificlesions

LM—mildproliferationofmesangialcellsFocalandSegmentalLesions局灶节段增生性肾炎（focalandsegmentalproliferative

glomerulonephritis）局灶节段硬化肾炎（focalandsegmentalglomerulsclerosis，FSGS）segmentalglomerulonephritisproliferativeglomerulonephritis毛细血管内增生性肾炎endocapillaryproliferativeGN

(lesionsinmesangium&endothelialcells)内皮细胞(E)&系膜细胞l(M)增生上皮下驼峰样电子致密物沉积(D)proliferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性/膜增生性肾炎mesangiocapillaryGNormembranoproliferativeGN--MmPGN

(lesionsinmesangium&GBM)系膜增生(M),电子致密物沉积(D)内皮下系膜细胞插入（I）proliferativeglomerulonephritis新月体性肾炎/毛细血管外增生性肾炎crescenticGNorextracapillaryGN基底膜断裂，纤维蛋白成分漏出(F),上皮细胞增生(E),单核巨噬细胞浸润(P),新月体形成sclerosingGN硬化性肾小球肾炎

不是一个独立的病理类型，而是许多类型肾小球肾炎的终末阶段。起始病变的类型多不能辩认。

IgA肾病诊断与鉴别诊断链球菌感染后肾小球肾炎AGN—Longerlatentperiod+renalbiopsy非IgA系膜增生性肾小球肾炎renalbiopsy肾小球系膜区继发性IgA沉积遗传性肾小球疾病薄基底膜肾病AlportSyndromefamilyhistory+renalbiopsy确诊RenalbiopsyKDIGO2009KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes改善全球肾脏病预后组织

评估肾脏病进展的风险所有病例应行肾活检确诊IgA肾病，并排除继发性因素（未分级）建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进展的风险（未分等级）建议用肾脏病理特征评估预后（未分等级）：系膜细胞和毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶节段性或全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化。但是，目前还没有一种客观的、独立的评价活检结果方法被证明是确实有效或者可以用来进行前瞻性评估的。蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素

ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177蛋白尿[g/d]6个月测定的均值原理阐述持续蛋白尿≥3g/d患者肾功能减退速度比＜1g/d患者快25倍。蛋白尿由≥3g/d降到1g/d以下的患者可以达到与蛋白尿始终＜1g/d患者相似的病程，且病程比蛋白尿始终≥3g/d的患者好得多。但目前尚无证据表明，当蛋白尿＜1g/d时，继续降低尿蛋白会获得额外的好处。IgA肾病—KDIGO指南推荐意见IgA肾病—KDIGO指南推荐意见抗蛋白尿及抗高血压治疗当蛋白尿>1g/d时，推荐长期使用ACEI或ARB治疗(1B)当蛋白尿为0.5-1g/d时，建议ACEI或ARB治疗(儿童：0.5-1g/d/1.73m2)(2D)若可耐受，建议ACEI或ARB逐渐加量，直至尿蛋白<1g/d(2C)蛋白尿<1g/d的IgAN患者，血压达标值应为<130/80mmHg； 初始蛋白尿>1g/d者，血压达标值应为<125/75mmHg(未分级)关于ACEI和ARB联用有待更多的RCT研究IgA肾病—KDIGO指南推荐意意见激素建议经过3～6月优化支持治疗（包括ACEI/ARB和血压控制）后，而GFR＞50ml/min的患者，如尿蛋白仍持续≥1g/d可用糖皮质激素治疗6个月(2C)IgA肾病—KDIGO指南推荐意见不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化(2D)不建议GFR<30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化(2C)不建议IgAN患者使用MMF(2C)

免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）IgA肾病—KDIGO指南推荐意见建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病(2C)不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C）

IgA肾病预后进展性疾病30％临床缓解30%病程缓慢进展30%患者10-20年后进入终末期肾病(end-stagerenaldisease，ESRD)10%病程快速进展预后不良的因素蛋白尿程度

>1g/day高血压肾功能损害

肾病理：小球硬化、间质纤维化Case女，32岁。发现镜下血尿，蛋白尿2年，无水肿，血压正常，肾功能正常双下肢及颜面水肿1月3天前受凉，出现高热、咽痛，肉眼血尿2天，尿量减少PE：血压165/100mmHg，颜面、眼睑、双下肢水肿。扁桃体Ⅱ°肿大、充血，无脓苔。心肺腹（-）尿常规：RBC满视野；蛋白3.0g/L血肌酐：200umol/L慢病程，急加重、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、前驱感染史WBC12*109

，ALB36，CRE128