5.4健康保险的概述

第四节健康保险的概述一、健康保险的概念健康保险，是指被保险人在患疾病时发生医疗费用支出，或因疾病所致残疾或死亡时因疾病、伤害不能工作而减少收入时，由保险人负责给付保险金的一种保险。二、健康保险的条款观察期条款免赔额条款共保比例条款给付限额条款观察期条款观察期主要是针对健康保险来定的，在健康保险中，会有观察期，观察期多为180天，少则一个月，被保险人在等待期或观察期内因疾病支出医疗费用或收入损失，保险人不负责任。观察期结束后，健康保险责任才正式生效。某公司保险合同规定：除另有约定外，本主险合同生效日起三十日内（含第三十日）为等待期。投保人在上一保险合同保险期间届满后十五日内成功重新投保本产品并缴纳应缴保险费的，无等待期；免赔额条款免赔额是指保险人根据保险的条件作出赔付之前，被保险人先要自己承担的损失额度。因为免赔额能消除许多小额索赔，损失理赔费用就大为减少，从而可以降低保费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。绝对免赔额相对免赔额共保比例条款共保条款指的是被保险人与保险公司之间的共同保险。规定保险标的物的一部分，应由被保险人自行承担保险事故发生时所造成的损失的条款。目的在于使被保险人认真维护保险财产的安全，避免危险事故发生。给付限额条款由于危害人体健康的风险大小差异很大，医疗费用支出的高低也相差很大，为了加强对健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出额度。当然，在以某些专门的大病为承保对象的健康保险中，也可以没有赔偿限额的规定，但这种合同的免赔额一般比较高，被保险人自负的比例一般也较高。案例小白在去年投保一年期某医疗费用保险，在保险期内，小白因患甲型肝炎花费3500元，治疗阑尾炎花费5000元，（以上所有花费都属于合同约定的保险责任），保险合同规定最高赔偿限额为5000元，共保比例为80%，绝对免赔额为100元，计算保险公司的赔偿金额。费用>绝对免赔额甲型肝炎：3500>100理赔金额=（费用-绝对免赔额）×共保比例甲型肝炎：（3500-100）×80%=2720≤给付限额甲型肝炎：2720<5000给付2720

阑尾炎：5000>100阑尾炎：（5000-100）×80%=3920阑尾炎：3920>（5000-2720）=2280给付2280案例小白在去年投保一年期某医疗费用保险，在保险期内，小白因患甲型肝炎花费3500元，治疗阑尾炎花费5000元，（以上所有花费都属于合同约定的保险责任），保险合同规定最高赔偿限额为5000元，共保比例为80%，绝对免赔额为100元，计算保险公司的赔偿金额。费用>绝对免赔额甲型肝炎：3500>100阑尾炎：5000>100

理赔金额=（费用-绝对免赔额）×共保比例甲型肝炎：（3500-100）×80%=2720阑尾炎:(5000-100)×80%=3920≤给付限额甲型肝炎：2720<5000阑尾炎:5000-2720=2280给付27203920>2280

给付2280

阑尾炎：5000>100阑尾炎：（5000-100）×80%=3920阑尾炎：3920>（5000-2720）=2280给付2280五、重大疾病保险疾病的定义的特殊性内部原因的疾病非先天性的疾病偶然性的疾病被保险人发生符合释义中疾病定义所述条件的重大疾病，应当由专科医生明确诊断。【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房），但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。【既往症】指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。包括不限于以下情况：本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》等待期条款【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。重大疾病保险的疾病定义使用规范

中国保险行业协会、中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》新规范首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。并且该三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。另外，新规范还增加了病种数量，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。内容表述方面更加规范统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。现有的所有重疾险产品都将在2021年1月31日下架停售新产品的重疾险条款发生了重大变化一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。某公司重疾险保险责任自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日起（续保从续保生效日起），至保险期间终止之日止，被保险人经符合本保险合同释义约定的医院（以下简称“释义医院”）初次确诊罹患本保险合同释义规定的重大疾病（以下简称“重大疾病”）的（无论一种或多种），保险人按重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，本保险合同终止。被保险人因意外伤害导致其患重大疾病的，无等待期。保险期间开始前、或自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日内（续保除外），被保险人经任何医疗机构确诊罹患重大疾病的，保险人不承担给付保险金责任，并向投保人无息返还已缴纳的保险费，对该被保险人保险责任终止。责任免除因下列原因之一导致被保险人罹患疾病的，保险人不承担保险责任：（一）投保人或被保险人的故意行为；（二）被保险人犯罪或拒捕；（三）被保险人服用、吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；（五）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒；（六）核爆炸、核辐射或核污染；（七）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。六、医疗保险指保险人为被保险人在治疗疾病时发生的医疗费用提供保险保障的保险。医疗费用包括医生的医疗费、手术费用和住院、护理、使用医院设备的费用、各种检查费用及医院杂费。【住院医疗费用】指被保险人住院期间在医院发生，实际由医院收取并由医院开具相关票据的医疗费用，包括：（1）床位费：指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费（不包括单人病房、套房、家庭病床）。（2）陪床费：指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，保险人根据合同约定给付其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的陪床费；或女性被保险人在住院治疗期间，保险人根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的陪床费。（3）重症监护室床位费指住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准的单人或多人监护病房。（4）护理费：指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。（5）膳食费：指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。（6）检查检验费：指住院期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费，B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。（7）治疗费：指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。本项责任不包含如下费用：物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法费用。（8）药品费：指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。本项药品费责任中不包含中草药费用。（9）医生费：指包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用。（10）手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。（11）救护车使用费：指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。（12）中医治疗费用：以治疗恶性肿瘤或原位癌为目的发生的合理且必需的中医治疗、中成药、中草药费用，不包括滋补类中草药。中医治疗包括针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗等。滋补类中草药，即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及成药，包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂。【必需且合理】1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。【医学必需】指医疗费用符合下列所有条件：（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；（3）由医生开具的处方药；（4）非试验性的、非研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。部分除外责任（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病导致的；（7）特定疾病以外的遗传性疾病、先天性畸形、或染色体变形或染色体异常；（8）保险单中特别约定的除外疾病及其并发症；（9）被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病、等待期内出现疾病、症状或体征、等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染（但因意外事故导致伤口感染者除外）或其他医疗导致的伤害。（10）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后