护理部管理制度全集2022修订版

护理部工作制度

1、护理部有健全的组织管理体系，实行三级管理，对科护士长、

护士长进行垂直领导。

2、制订年度工作计划并组织实施，年终有总结。

3、建立健全各项护理管理制度、各级护理人员岗位职责、疾病

护理常规、技术操作规范等。

4、完善各级护理人员考核标准，全面实施以病人为中心的护理

服务。

5、定期组织召开各类护理工作会议。

6、护理部主任负责护理人力资源配置、动态调配、奖惩等相关

工作。

7、护理质量控制工作由主管临床护理工作的护理部副主任负责。

(1)护理质量控制工作年有工作计划、月有工作重点，有检查记

录、有改进措施。

(2)定期召开全院护士长、护理人员护理质量分析会；深入科室

检查、督导护理质量管理工作，以促进护理质量的持续改进。

建立各专项护理质量管理小组，根据具体情况组织护理会诊

及病例讨论等。

(3)每月组织召开各护理质量专项小组对本月的各项护理工作进

行讨论、分析、解决，每季度进行患者满意度调查。

(4)组织定期或不定期的开展多种形式的护理质量与安全管理活

动，对全院护理人员进行安全警示教育。

8、护理科研教学工作由主管教学培训的护理部副主任负责。

(1)护理教学工作年有工作计划、月有培训重点，有培训考核、

有培训记录。

(2)组织参加护理教学查房、业务学习、护理技能培训、岗前培

训、实习生管理等。

(3)建立保管护理人员技术档案。

(4)组织、参加指导学术活动、论文撰写、科研选题立项。

护理工作会议制度

一、院周会

1、护理部主任、副主任、科护士长、护士长根据医院要求按时

参加院周会。

2、认真做好院周会记录，并将会议内容及时准确的传达到每位

护士。

二、护士长例会

1、护理部定期或不定期组织召开全院护士长例会。根据护理工

作情况，总结布置工作、听取护士长的工作汇报和建议。解

决工作问题。

2、护士长例会时间为每周二下午14:30或15:00(根据作息时

间自行调整)。全体护士长提前5T0分钟到会，会议期间手

机一律在震动状态。

3、认真做好会议记录，并将会议内容及时准确的传达到每位护

士。

三、全院护理人员大会

1、全院护理人员大会由护理副院长或护理部主任主持，表彰大

会每年至少1次，每季度召开护理质量与安全警示教育大会。

2、除值班人员在保证科室护理工作正常的情况下，按照科室护

理人员比例要求参会。

四、科室护理人员会议

1、根据护理部及科室工作安排，针对质控检查存在的问题，每

周召开科室护理人员工作会议1次，指出存在问题，提出改

进措施。

2、每日召开晨会1次，进行每日护理工作点评。

3、每月召开护理质控会议及工休座谈会1次。

护理部质量管理委员会工作制度

一、成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长、骨干护士

长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各

项护理质量标准的制定，对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行标准化控制和管理。

1、科室护理质量控制组：针对各护理质量评价标准，每项由2人组

成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对本科室护理质量实

施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量

缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈。

科室每周、每月针对存在的问题召开质控工作会议。

2、护理部护理质量控制组：由8-10人组成，护理部主管主任参加

并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的

对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表（护理质量评

价标准）、汇总表、反馈记录等。及时研究、分析、解决检查中

发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，

限期整改。

3、重点科室质量控制小组：每月按质量评价标准检查重点科室的护

理工作，填写检查登记表（护理质量评价标准）、汇总表、反馈

记录等。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士

长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、护理文书质量控制督查小组，负责全院护理文书质量检查。每月

检查科室选送的5份出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、

手术护理记录单等进行检查评价。每月将汇总结果上报护理部。

针对科室运行病历，组织质控护士长不定期到临床科室抽查护理

文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。

四、成立各专项护理管理小组。

五、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

六、护理部负责对全院各护理单元的检查结果进行综合评价，针对存

在的共性问题等在护士长例会上反馈检查评价结果，提出改进措

施。

七、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季

度召开一次护理质量分析会，研究存在的护理质量问题，重新审

核相应的制度、流程、标准并及时修改。

八、每年初制定护理质控计划，年末进行护理质量控制与管理的总结。

护理部制度、操作常规变更批准制度

1、申请科室将需要修改的或新制订的护理制度、操作常规提交护

理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。

2、新制订或变更后的护理制度、操作常规，应设置3-6个月的试行

期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

3、护理制度、操作常规变更与新订后，文件上均标有本制度执行

起止时间及批准人。

4、变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护理人员，认真组

织培训与学习并贯彻执行。

5、重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，

及时报告医务部及主管医疗的院长，保持医疗护理一致性，并

向全院通报。

护士长总值班制度

1、全院护士长轮流参加总值班，每日1人，逢节假日上、下午、

夜间均有总值班护士长。

2、护理部每月制订护士长总值班表，按排班顺序值班；不可随意

调班，特殊原因需调班者，与护理部主任请示同意后方可调班。

3、值班护士长准时到岗（上午8：00-12：00；下午14：00-18：00；

夜班19：30-次日早8：00）,履行值班职责，每班必须巡房2次，

第一次掌握当日全院护理工作状况;第二次巡房抽查重点和特

殊需要科室并做好记录。

4、值班护士长工作职责：

（1）督导检查各科护理人员仪表着装、服务规范、在岗在位及工

作情况。

（2）协助指导低年资护理人员的工作。

（3）遇科室工作量大，人员紧张时应协助科室护理工作；根据具

体情况

调配急需物品及仪器设备，确保全院护理工作统一协调。

（4）负责解决值班时发生的服务投诉、护理纠纷。

（5）重大、突发、特殊、无法解决事件即时报告护理部主任并听

从院总值班统一调遣。

5、下夜班的护士长在次日上午9：00前到护理部汇报夜间护理工

作情况，交值班记录（记载内容至少应包含：巡房所见、全院

病人总数、一级护理人数、病危人数及病危者的资料（病区、

床号、年龄、诊断、夜间有无死亡、巡房时发现的问题及处理

结果、夜间发生的特殊事件）。

6、护士长夜间总值班休假应在安排好科室工作的前提下，在夜班

当日下午或下夜班当日下午休半天，上午不准休假（护士长例

会日例外）。

临床护理示教室工作制度

1、示教室由专人或兼职人员负责，在护理部的领导下，开展临床培

训教学工作。

2、进入示教室的人员，必须服从示教室负责人的管理，遵守纪律。

自觉维护室内的环境卫生，保持室内安静、整洁、不得大声喧哗，

爱护公共财务，物品不得随意乱放损坏，非本院人员不得进入。

3、建立示教室物品账本，账物相符、定期清点、字迹清楚、不得涂

改。

4、示教室仪器设备、教学用具、各种一次性物品耗材等物品归类摆

放及时补充，保持整齐有序。

5、定期检查维护示教室示教室仪器、设备、教学用具，如有性能不

良或损坏，应及时保修，保持性能良好，完整。

6、室内物品设备，非特殊情况不得外借，如需外借，必须填写借条，

双方签字，用后及时归还。

7、各科室如需使用示教室进行实习带教训练等，必须由护士长或带

教老师提前与负责人联系预约，未经同意不得使用。使用者应遵

守示教室规章制度。

8、每日示教室做到及时整理清扫、保持室内卫生清洁，物品摆放有

序，下班前关闭门窗、检查水电，关闭电源开关，确保安全。

护理人员执业管理制度

1、护理人员应按照《护士条例》规定从事护理工作、履行护士职责。

2、我院护理人员必须通过全国护士执业考试，取得中华人民共和国

护士执业证书。无护士执业证书者，不得单独从事护理工作。

3、护理人员必须遵守法律法规、职业道德，保护患者的合法权益和

隐私。

4、护理人员应按护理常规、操作规程对患者进行护理，进行康复指

导及健康教育。

5、护士在执业中，应当正确执行医嘱，密切观察病人的病情变化，

如遇紧急情况立即通知医生配合抢救，掌握各种护理应急预案。

6、遇重大突发事件，护士必须服从卫生行政部门和医院的调遣，参

加医疗救护及预防保健。

护理人员依法准入管理规定

一、护理人员执业注册管理

（一）护士首次注册

1、新招聘护士每年统一办理首次注册。

2、参加全国护士执业考试成绩合格。

3、取得护士职称资格。

4、确保工作地点与注册地点一致。

5、符合以上条件者予以首次注册。

（二）、护士延续注册

1、本院护理工作人员每5年办理延续注册1次。

2、办理延续注册的护理人员，需连续从事护理工作。

3、连续5年护士继续教育学分合格。

二、护理人员依法准入管理

1、从事临床护理工作人员，必须遵守《中华人民共和国护士条例》。

2、护理人员必须持有效中华人民共和国护士执业证书上岗。

3、护理人员必须按规定按时间注册，每年医学继续教育学分不得

低于25分（其中I类学分不少于8分）。

4、凡无护士执业证书者，不得从事临床护理工作。

5、护理人员在入职、离职时应及时进行执业地点变更，确保依法

执业。

护理人员请销假制度

1、护理部主任请假需凭外出或休假证明与院长、主管副院长请假，

经批

准后方可外出休假，并将工作临时委托副主任及相关人员完成。

2、护理部副主任及科护士长请假需凭外出或休假证明与主管副院

长、护

理部主任请假，经批准后方可外出休假，并将工作临时委托主

任及相

关人员完成。

3、护士长请假需填写“护理人员请假销假及外出审批表”、凭外出

或休

假证明与主管副院长、护理部主任、科室主任请假，经批准后

方可外

出休假，并将工作临时委托科室护理临时负责人。

4、护士长临时离开科室不足半天时，与护理部主任电话请假。

5、护士请假需填写“护理人员请假销假及外出审批表”、凭外出或

休假

证明与护士长、科主任请假，经批准后方可外出休假并报护理

部备案。

6、凡因紧急事由不能事先请假者，需电话请假并在次日补办请假

手续（护士长可协助代办）。

7、凡因病长期休假超过6个月，病愈需要恢复工作者，需请示相

关院领

导，根据医生体检、会诊确认可以胜任正常工作者，经人事科、

护理

部领导、主管副院长逐级批准后方可复职。

8、外出或休假期满后，及时向护理部销假备案。

9、有下列情形之一者视为旷工并接受相应处罚：

①未经批准而擅离职守者、擅自外出或休假者；

②请假手续不符合医院外出或休假规定者；

③调整科室不服从安排、限期不到调入科室上班者。

护理人员继续教育制度

1、护理部在主管院长的直接接领导下，由护理教学工作的副主任负

责组织全院护理人员继续教育活动。

2、护理部负责医院各层次护理人员继续教育培训的组织管理工作。

3、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

4、制订本院各层次护理人员继续教育培训计划实施细则。

5、每年组织申报区级、市级及国家级护理人员继续教育项目。

6、对科室的护理人员教学管理工作进行指导、监督，保证培训计划

的落实。

7、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。

8、年终对全院各级护理人员进行学分审核，负责督促、协调和组织

继续教

育工作，尽可能创造条件为其解决实际问题。

9、各级护理人员每年必须完成25学分，I类学分8分，II类学分17

分（包

括自学笔记5分）。

10、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。

11、向上级领导汇报护理人员继续教育工作信息，确保护理人员继续

教育工作质量。

护理人力资源紧急调配制度

1、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长向护理部主任报告，由

护理部主任在本大科相关系统内进行调配，及时替代。

2、若本大科相关系统内不能解决，由护士长汇报科护士长、护理

部主任进行全院调配，及时替代。

3、所调人员应具备一定的工作能力，并完成替代科室的各项工作

任务，保证护理质量。

4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作,

或遇疑难操作不能完成时，要立即向护士长、总值班护士长或

护理部主任汇报，及时顶替完成工作任务。

5、如遇突发事件，即刻抽调相关专业护理人员到位，被抽调人员

应无条件的立即到岗，完成工作任务。

护理人员意外伤害管理制度

1、科室定期对护理人员进行安全防护教育，提高护理人员安全

防护意识，防止各类意外伤害事件发生。

2、护理人员在工作中如发生意外伤害事件如:感染、外伤及化学、

放射等伤害，及时上报护士长，护士长根据情况立即处置并安

排救治及时上报。

3、上报科室为院感科及防保科等相关部门，必要时报告护理部。

4、如涉及当事人的治疗费用及抚恤金等问题时，护理部与相关部

门进行沟通并解决。

5、如实追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定或修改避免类

似事件发生的措施。

6、如护理人员发生工伤等意外事件，当事人需上报护士长，由护

士长上报医保科。

7、护理部负责协调相关部门，并上报主管院领导，给予当事人帮

助。

护理人员奖惩制度

一、对下列内容给予表扬及奖励。

1、服务态度好，在医院出院患者回访中受到表扬，为医院赢得荣誉

者。

2、及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷

发生。

3、全年护理理论知识及技能操作考试考核成绩优异者。

4、在市级以上单位活动中，团队精神好,为医院赢得荣誉者。

5、有科研立项及成果并在核心期刊发表文章者。

6、认真带教，被评为优秀带教老师者。

7、全年全勤，全年上夜班多于100个。

二、对下列内容予以处罚：

1、发生护理纠纷科内无法解决投诉到护理部或院方\

2、每月护理工作满意度调查未达标者。

3、工作时间内擅离职守者。

4、未按规定上报护理不良事件。

5、护理人员在护理操作过程中违反操作规程，造成不良后果者。

6、违反护士行为规范造成不良影响者。

7、不积极参加护理培训，参培率不达标者。

8、护理部理论、技能考试考核不达标者。

9、违反职业道德、对患者造成伤害，给医院造成恶劣影响者。

护士绩效考核制度

1、护士工作绩效考核，是每月对护士的工作成绩、工作能力的考核，

把握每一位护士的实际工作状况，为教育培训、奖金发放、晋升、

奖励表彰等提供客观可靠的依据。更重要的是，通过这些评价可

促使护理工作者有计划地改进工作，以保证护理质量持续改进。

2、科室护士长负责每月科室护士的绩效考核。在绩效考核中以规定

的考核项目及其事实为依据；以确认的事实或者可靠的材料为依

据；绩效考核自始至终应以公正为原则，决不允许营私舞弊。

3、以我院的结算日计算为一个月，因私、因病等而连续缺勤15日以

上者不参加考核。

4、护士长对本科室护士就其工作效率、工作量、服务态度等每月进

行考核，其有特殊功过者，应随时报请奖惩。

5、考核标准按照“护士绩效考核表”分为一级指标和二级指标，一

级指标主要考核业务能力占80%,二级指标主要考核服务能力占

20%,护士长必须根据日常工作中观察到的具体事实对护士在一定

时间内的工作能力进行评定。

6、考核表中一级指标占奖金份额的80%,得分75分以上者可得80%

的奖金，每降低1分扣除1%的奖金；二级指标占奖金份额的20%,

每降低1分扣除1%的奖金，扣除分数分，则扣除二级指标占

有的20%奖金；附加分值每增加1分则增加奖金的2%0

注：1、护士绩效考核表（1）对所要考核的项目及扣分方法作了详

细的说明。

2、各护士长每月根据护士绩效考核表（1）的内容详细考核护

士，将结果填写到护士绩效考核表（2）中并上报护理部,

科内留存一份备查。

护理进修人员管理制度

1、申请来我院进修的护士，由选送单位向我院护理部递交“进修

人员申请表”，进修时间原则上不少于三个月。

2、进修人员要求具有大中专以上学历，并获得护士执业资格，同

时具有二年以上工作经验的护士。

3、护理部接到进修申请表后，经严格审核，符合标准者予以接收。

4、进修人员按要求来院报到，根据医院规定办理进修手续，特殊

原因一周未报到者，将不保留进修资格。

5、进修人员报到时需持有效注册证件即护士执业证书原件及复印

件、毕业证书原件及复印件、单位介绍信。进修费一次性交齐，

如中途返回终止进修，进修费一律不退并不办理结业证件。

6、进修期间无探亲假，如遇特殊情况需请假者，护士长可准假一

天，科护士长可准假二天，超过三天者，进修人员需持单位带

有公章的请假条，上报护理部经同意后方可请假离院。

7、进修期满由所在科室对进修护士做进修业务技术考核及鉴定,

对符合条件者护理部颁发进修结业证书并按规定授予相应学

分。

8、进修人员所在科室，负责安排护理业务知识培训及本科室专业

特色的专题讲课。

9、进修人员需在教学老师指导下工作，不得独立工作。

护理病例讨论及疑难护理问题会诊制度

一、护理病例讨论制度

1、科室遇疑难、重大抢救、特殊、罕见、危重、死亡等病例要随时

根据具体情况进行定期或不定期的病例讨论，并登记在“护理病

例讨论记录本”内。

2、护理病例讨论每月至少讨论一次，每次可讨论1例或多例病例。

3、病例讨论由科室护士长主持，责任护士介绍病历及根据患者的病

情给予的治疗和护理措施、患者的治疗护理效果以及需要解决的

问题等等。参加人员要充分发表意见进行讨论，讨论结束由主持

人结合病人情况进行总结，吸取护理工作中成功的经验，找出不

足之处，提出切实可行的护理计划、方案及改进措施和相关要求。

二、疑难护理问题会诊制度

1、凡在护理业务、技术方面遇到本科室难以解决的护理问题时，由

护士长填写“护理会诊记录单”报送护理部提出会诊申请。

2、护理部接到护理会诊申请后，根据会诊单内描述的病人情况和护

理疑难问题安排相应人员会诊，急会诊必须30分钟内到达会诊

科室，一般会诊要求24小时内完成。

3、会诊结束后，会诊人员应将会诊意见记录在“护理会诊记录单”

上，护理部保存会诊记录，申请会诊科室要将会诊意见记录在护

理记录单上及“护理病例讨论记录本”内。

4、压疮和护理不良事件及其它专项护理管理的会诊分析及记录单的

保存按照各自的专项护理管理的相关规定执行。

三、护理会诊人员资质

1、在临床从事护理工作至少6年以上。

2、具有相关会诊内容的理论和临床实践能力。

3、主管护师以上职称或具备相应资质。

4、各专项护理管理小组成员。

附：会诊人员名单

1、压疮会诊人员：张继红、华红果等压疮护理管理小组成员。

2、护理不良事件会诊人员：张春燕、陈晓敏等患者安全护理管理小

组成员。

3、静脉治疗会诊人员：毕然等静脉治疗护理管理小组成员。

4、其它疑难护理问题会诊：护理部根据具体情况指派相关护理人员。

护理查房制度

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告

病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分

析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

1、查房目的：

(1)更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；

学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

(2)能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、

新方法。

2、查房要求

(1)护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查

房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行

讨论，以提高护理质量。

(2)护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，

突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理

技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问

题。

(3)护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理

总结。

(4)病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护

理部每季度参加一次科室大查房。

(5)查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

(6)护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平

的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要

给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。

3、查房程序

(1)护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

(2)根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，

进行准备报告。

(3)提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

(4)护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、

讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依

据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个

查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨

论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。

护理科研论文管理制度

1、在护理部领导下，成立护理科研论文管理小组，制定每年度的护

理科研计划和活动内容，并组织实施。

2、护理科研应遵照医院科研项目管理办法执行。由护理科研论文管

理小组，负责对全院护理科研论文进行统一管理，督促、指导护

理科研项目，并共同完成科研的立项与申报工作。

3、护理科研计划、科研设计与立项，必须严格按照呈报顺序送护理

科研管理小组进行初步审核、整理，报医院科教科技术委员和伦

理委员会审批。

4、凡申报护理科研立项及获奖的科研成果，须报护理科研小组登记，

并将科研人员的成就（包括证书）记入本人护理人员的技术档案

内。

5、护理科研计划培训资料，包括文章、录象、多媒体课件、照片等，

均应分类妥善保管。

6、凡中级职称以上的护理人员，每年应至少撰写1篇论文。

7、论文发表者及出版的专著、译著等作者，应将文章封面、目录、

内容复印一式两份，交护理科研管理小组和科教科备案登记。

8、每年底对全院护理论文发表及科研成果完成情况进行统计，对其

进展现状进行总结及评价。

护理业务学习制度

1、护理人员的业务学习以各专科常见疾病的护理常规、护理知识宣

教、基础医学理论、护理新技术、新业务、护理基础、专科应知

应会为主要内容，以提高护理人员的基础理论、基础知识、基本

技能和提高专科护理水平为主要目的。

2、护理部每月组织全院护理人员业务学习，开展护理继续教育讲座，

普及基础理论及推广新技术、新知识、新理论。

3、科室的业务学习由护士长安排，每月不得少于2次，应以护理继

续教育讲座、护理部技术培训、专科培训、护理质控内容为主，

并做好登记和记录。

4、护理部或科室组织的业务学习，除值班护士外一律参加，并做好

笔记。

护理风险评估制度

1、建立患者安全护理管理小组，对全院存在的护理不良事件进行统

一管理。

2、根据患者安全管理相关规定，对存在的各种护理风险如压疮、坠

床、跌倒、烫伤、导管脱落等进行风险评估和分析，积极采取有

效预防措施。

3、科室根据存在不同的风险，悬挂相应的警示标识，提高患者、家

属及医护人员的风险防范意识。

4、各班护士严格交接班，掌握风险的预防措施，防范护理风险的发

生。

5、发生本专业难以处理的特殊护理风险事件，应及时请相应的护理

专家会诊。

6、每季度统计科室存在的护理风险并上报护理部，由护理部分析汇

,官、。

护理不良事件管理和报告制度

1、护理部及各科室建立护理不良事件登记本，及时登记不良事件及

潜在的不良事件，详细记录发生的原因、经过、后果、当事人及

处理。

2、发生不良事件后，要立即采取补救措施，以减少或消除造成的不

良后果，做好病人和家属的思想工作。

3、当事人应立即报告护士长，护士长按规定填写“护理不良事件报

告单”一式两份，并在24小时内上报护理部。

4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药

品、血液、器械等均应妥善保管或封存，不得擅自涂改、销毁，

以备鉴定。

5、事件发生后，护士长应组织分析、讨论，以提高认识，吸取教训，

改进工作，并确定性质、原因，提出防范措施。

6、发生不良事件的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后

经发现，须按情节轻重给予处理并与当月质控挂钩。

7、护理部安全管理小组根据上报的不良事件及时调研指导，组织科

室人员分析事件发生的原因，并提出整改意见和防范措施。

8、护理部安全管理小组对全院护理不良事件进行动态追踪，定期召

开管理会议，研究讨论安全管理工作的相关事项。

9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按

医院规定及时报告。

压疮风险评估与报告管理制度

【压疮防范制度】

1、对新入院患者、转入、转出、大手术的患者，护士应认真检查皮

肤情况，当面交接清楚，确认并在相应的登记本上做好记录并签

名。

2、对有压疮危险因素的患者，要填写“Braden压疮危险因素评估记

录表”进行重点监控和预防护理。

3、护士根据评分情况按规定及时评估患者病情和压疮的风险情况，

做好护理记录，压疮联络员（护士长）及压疮管理小组加强追踪

监控与指导。

4、做好患者与家属的心理护理和健康教育，取得病人及家属的配合。

【压疮报告、认定制度】

1、病人入院时和住院期间应根据病情经常进行压疮危险因素的评估:

极度危险患者每班评估1次，高度危险患者每24小时评估1次,

其他患者每周评估1—2次，病情变化随时评估，并将分值及采取

的护理措施记入护理记录，根据病情做好相应的护理措施。

2、易患患者评估：神经系统疾病者、老年人、肥胖者、身体衰弱及

营养不良者、水肿病人、石膏固定病人、骨盆骨折、腰椎术后等。

3、按照“Braden压疮危险因素评估记录表”评估：最高：23分。18

分作为预测有压疮危险的诊断界值，W18分应建立“Braden压疮

危险因素评估记录表”，并采取相应的预防护理措施。

轻度危险：15-18分

中度危险：13-14分

高度危险：10-12分

极度危险：W9分

4、因病情特殊可能发生不可避免的压疮，如病危，生命体征不稳定，

心肺复苏后等经请示医生确任不能翻身者，应填写“难免压疮申

报单”报送护理部，经压疮管理小组认定后备案。

5、无论院外带入或院内发生的压疮均应及时填写“患者压疮报告单

“，并在24小时内上报护理部备案。若需护理会诊的压疮病人应

同时填写“护理会诊单”，压疮管理小组会诊后给出会诊意见指导

正确的护理措施并加强追踪监控。

6、对高危患者，应加强管理，实施正确的预防护理措施，严格交接

班，班班交接，护士长班班检查预防措施是否到位。

【压疮管理制度】（皮肤压力伤登记报告制度）

1、患者发生压疮应及时在护士长手册及护理不良事件登记本上登记

并填写患者压疮报告单上报护理部备案。

2、难免压疮必须经与医生沟通确认不能翻身并在压疮发生之前上报

护理部经压疮管理小组认定后备案。

3、无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写“患者压疮报告

单”，并在24小时内上报护理部，如需会诊应同时填写“护理会

诊单”上报护理部，压疮管理小组成员到病房查看给与指导意见。

4、对压疮患者要班班交接，加强护理并做好护理记录。

5、压疮联络员（护士长）及时填写“压疮动态观察记录表”至少每

周一次，病人转科、转院、出院及死亡应将压疮动态观察记录表

上交护理部。

6、发生压疮隐瞒不报者，一经发现与护士长工作质量标准考核的相

关内容挂钩。

管路滑脱登记报告制度

1、管路滑脱意外事件以病区为单元上报，每病区负责人为护士长，

发生管

路滑脱并采取应急处理后应立即报告科主任、护士长，并由护士

长及时

上报护理部。

2、报告形式为书面报告，填写“护理不良事件报告单”，遇特殊、紧

急情

况应立即电话直报并在24小时内填写“护理不良事件报告单”，

报送护

理部备案。

3、报告内容：见“护理不良事件报告单”。

4、护理部安全管理小组及时到科调研，听取事件发生的汇报，指导

相应的

防范护理措施并提出改进措施。

护理关键技术岗位准入制度

1、根据三级综合医院评审标准规定，结合我院工作性质，选定护理

关键技术。

2、凡进行关键技术操作的护士，必须参加护理部组织的各项关键技

能操作及相关知识的讲座培训。

3、培训结束护理部对其进行严格的考试考核，成绩合格后方可准入。

4、护理部根据关键技术培训及考试考核情况，发给关键技术准入资

格证书，将复印件存入护士技术档案内，并记载。

5、关键技术资格准入的条件：热爱护理专业、工作认真负责。从事

护理工作2—3年以上，有扎实的护理理论知识和操作技能，有较

强的临床工作经验和应急能力。

6、关键技术项目：静脉留置针穿刺、PICC置管、动脉穿刺、除颤、

输液/微量泵注射使用、呼吸机应用、造口护理等技术。

护理危重患者的护理人员资质准入制度

1、护理危重患者的护理人员，应具有护士及以上职称，从事临床护

理工作

1年以上。

2、层级是2级护士以上。

3、有较强的专科理论知识和技能，有独立评估和护理重症患者的能

力，具有一定的预防和处理应急情况的的能力。

4、熟练掌握危重患者护理常规及抢救技能、生命支持类设备的操作。

5、有丰富的临床经验，有良好的沟通技巧，能及时发现病情变化并

配合医生进行熟练的抢救。

6、有较强的协作精神，能吃苦耐劳，具有爱心、细心、耐心、责任

心。

7、危重患者护理理论和技术操作培训考核合格。

重要岗位护理人员配备制度

一、急诊科护理人员配备制度

1、急诊科应配备与其功能、任务、规模相适应的护理技术力量。

2、留观床护士：床位为0.4:1；急诊监护室护士：床位

为3:1；

急诊抢救室护士：床位为3:1；急诊接待患者量护士：患者

为1:20

3、急诊科的各级护理人员的资历、职称均获国家认可。

4、急诊科护士相对固定，护理人员数量不能少于在岗护士的75%,

人员梯队合理，护师以上人员应250%。

5、急诊科护士应符合我院急诊科护士的准入标准和技术能力要求，

并每年参加规范化培训，合格者方能上岗。

6、急诊科每年按计划安排1—2名护理人员外出进修或参加省级以上

专业培训、学术交流等。

7、急诊科护士长应具有中级以上职称，有急诊科或ICU连续三年以

上的工作经历，并有一定的管理能力。

8、急诊科护理人员应掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；医

院感染预防与控制原则；常见危重症的急救护理；创伤患者的急

救护理；急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；急诊

各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；急诊患者心理护理要

点及沟通技巧；突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

二、重症医学科护理人员配备制度

1、重症医学科护士人数与床位数之比为3:1。

2、重症医学科的各级护理人员的资历、职称均获国家认可。

3、重症医学科的护士相对固定，护理人员数量不能少于在岗护士的

75%,人员梯队合理，护师以上人员应250%。

4、重症医学科护士应符合我院重症医学科护士的准入标准和技术能

力要求，并每年参加规范化培训，合格者方能上岗。

5、重症医学科每年按计划安排1—2名护理人员外出进修或参加省级

以上专业培训、学术交流等。

6、重症医学科护士长应具有中级以上职称，在重症监护领域连续工

作三年以上，并有一定的管理能力。

7、重症医学科护理人员应掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床

应用和护理；外科各类导管的护理；给氧治疗；气道管理和人工呼

吸机监护技术；循环系统血液动力学监测；心电监测及除颤技术;

血液净化技术；水、电解质及酸碱平衡监测技术；胸部物理治疗技

术；重症患者营养支持技术；危重症患者抢救配合技术等。

8、除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重

症患者的护理、重症医学科的医院感染预防及控制、重症患者的

疼痛管理、重症监护的心理护理等。

三、CCU护理人员配备制度

1、CCU护士人数与床位数之比为3:1。

2、CCU的各级护理人员的资历、职称符合准入资格。

3、CCU的护士相对固定，护理人员数量不能少于在岗护士的75%,人

员梯队合理，护师以上人员应250%。

4、CCU护士应符合我院CCU护士的准入标准和技术能力要求，并每

年参加规范化培训，合格者方能上岗。

5、CCU每年按计划安排1—2名护理人员外出进修或参加省级以上专

业培训、学术交流等。

6、CCU护士长应具有中级以上职称，在CCU连续工作三年以上，并

有一定的管理能力。

7、CCU护理人员应掌握心脏监护的专业技术：输液泵的临床应用和

护理；各类导管的护理；给氧治疗；气道管理和人工呼吸机监护

技术；心电监测及除颤技术；危重症患者抢救配合技术等相关的

抢救技术。

8、除掌握CCU的专业技术外，应具备以下能力：心血管系统疾病重

症患者的护理、医院感染预防及控制、CCU监护的心理护理等。

四、手术室护理人员配备制度

1、手术室护理人员数与手术床比为3—3.5:1。

2、手术室的各级护理人员的资历、职称均获国家认可。

3、手术室护理人员梯队合理，以上人员应250%。

4、手术室护士应符合我院手术室护士的准入标准和技术能力要求，

并每年参加规范化培训，合格者方能上岗。

5、手术室每年按计划安排1—2名护理人员外出进修或参加省级以上

专业培训、学术交流等。

6、手术室护士长应具有中级以上职称，并有5年以上手术室工作经

历和一定管理能力。

7、手术室护理人员应掌握无菌操作技术、常见手术配合技术、手术

患者安全管理、手术室医院感染预防与控制、手术患者围手术期

护理、手术室护理工作流程和应急流程等。

五、血液透析室护理人员配备制度

1、血液透析室每一位护理人员原则上最多只能看护5台机器。

2、血液透析室的各级护理人员的资历、职称均获国家认可。

3、血液透析室护理人员梯队合理，护师以上人员应250%,所有血液

透析室护理人员均应在三级以上医院的血液透析室培训三个月以

上方可上岗。

4、血液透析室护士应符合我院血液透析室护士的准入标准和技术能

力要求，并每年参加规范培训，合格者方能上岗。

6、血液透析室护士长应具有中级以上职称，并有3年以上血液透析

室工作经历和一定管理能力。

7、血液透析室护士应掌握各种透析方式的基本原理和适应症；掌握

血液透析设备（透析机，透析器，透析管路）原理及工作状态；掌

握各类常见并发症的早期发现和紧急处理办法；掌握各项血液净化

的基本操作；熟悉临时性血管通路的护理及宣教；熟悉血液进化过

程中的监护及护理；掌握血液透析室医院感染预防与控制等。

六、新生儿室护理人员配备制度

1、新生儿室护理人员数与床位数比为2.5—3:1。

2、新生儿室的各级护理人员资历、职称均获国家认可。

3、新生儿室护理人员梯队合理，护师以上人员应250%,所有护理人

员均应在儿科工作一年以上方可到新生儿室工作。

4、新生儿室护士应符合我院新生儿室护士的准入标准和技术能力要

求，并每年参加规范化培训，合格者方能上岗。

5、新生儿室护士长应具有中级以上职称，并有3年以上儿科或新生

儿室工作经历和一定管理能力。

6、新生儿室护理人员应掌握专科护理技术操作规范；掌握新生儿疾

病的护理常规，预防并发症的发生；能独立完成对新生儿的观察、

护理、治疗、记录，配合医生进行抢救；掌握新生儿窒息复苏等新

生儿急救流程及技术；掌握各种仪器、设备的使用及保养等。

七、产房护理人员配备制度

1、产房护理人员数与产床数比为3:1。

2、产房的各级护理人员资历、职称均获国家认可。

3、产房护理人员梯队合理，护师以上人员应250%,所有护理人员均

应在产房独立工作二年以上方可到产房工作。

4、产房护士应符合我院产房护士的准入标准和技术能力要求，并每

年参加规范化培训，合格者方能上岗。

5、产房护理人员应能够独立进行产程观察及助产；掌握羊水栓塞、

产后出血、子痫、DIC、新生儿窒息复苏等产科急救流程；掌握专

科护理操作技术；了解妇产科病人心理状态，并实施心理护理等。

护理值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，严格遵照医嘱和护士长安排，

对病人实施护理，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到岗，阅读护理记

录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得

离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班记录及各项

护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接

班者共同做好交接班工作方可离去。

4、白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、

麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，

以便于夜班工作。

5、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查

问。接班时发现的问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由

接班者负责。

6、交班内容及要求：

(1)交清住院患者总数，出入院、转科(院)、手术(分娩)、危

重、死亡人数；以及新入院病人的诊断、病情、治疗、护理、

重要医嘱的执行情况；手术和危重病人的病情、抢救、治疗情

况；各种检验标本留取和特殊检查；未完成的治疗要交代下一

班继续完成。

(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情,

如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各

专科护理执行情况。

(3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情

况。

(4)接班者应清点毒麻药、高危药、病房备用药、急救药品和其他

医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

护理查对制度

（一）、医嘱查对制度

1、处理医嘱应做到班班查对，下一班查对上一班医嘱。

2、处理医嘱者及查对者，均需签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱,

须向有关医师询问清楚后方可执行。

4、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍然后执行，

并保留用过的空安甑，经两人核对后方可弃去。

5、重整医嘱单后，必须经第二人查对，重整者要签全名。

6、护士长组织每周大查对医嘱两次，并做好记录。

7、执行医嘱必须严格执行三查七对制度。

（二）、服药、注射、输液、处置查对制度

1、服药、注射、输液、处置前必须严格执行“三查七对”制度，（操

作前、

操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、

用法）2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安

甑、针剂有无

裂痕，液体瓶口有无松动，有效期和批号如不符合要求或标签不

清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，有过敏者应在床头作明

显标

记；使用毒麻、精神药物时，要反复核对，用后保留安甑，以备

检查；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

6、输液时应严格三查七对后方可操作。悬挂输液记录单，更换液体

时要

注明更换药物名称、时间、配药者，并签全名，输液完毕由查对

者签全名。

（三）、输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，血袋有无裂痕、破损等。

2、查输血单上供血者姓名、血型（含RH因子）、血袋号与血袋上

标签是

否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、查病人床号、姓名、住院号、血型（含RH因子）与血量。

4、输血前配血报告必须经两人核对无误，并签全名后方可执行。

输血时

要注意观察，保证安全。

5、输血完毕后，应在24小时内将血袋送回输血科，以备必要时检

验。

（四）、饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，按照医嘱核对病人床尾卡，对床号、姓名、

级别护

理及饮食种类等。

2、发饮食前查对医嘱单、床尾卡与饮食种类是否相符。

3、开饭时，在病人床前再次查看床尾卡查对一次。

（五）、手术查对制度

1、进行手术前准备及手术室接病人手术时，应查对病人姓名、床

号、性

别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉

用药。

2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。

3、查无菌包灭菌标志，手术器械是否齐全。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后二人

核对所

有辅料和器械。核对者签全名。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验

单送检。

（六）、供应室查对制度

1、准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

2、发出器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。

3、收回器械包时，要查对物品名称、数量、质量、有无破损及清

洁处理情况。

4、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计、

及有无湿包情况。达到要求后方可发放。

采集标本查对制度

1、严格执行查对制度，确保标本采集正确及时。

2、三查：采集前、采集中、采集后。

七对：姓名、床号、条码、采集途径、采集方法、采集时间、

采集量、采集容器。

3、采集前检查核对标本容器是否正确合适，有无破损。

4、确认患者身份，对患者和家属提出的疑问解释清楚后方可执

行，再次核对检验标签后方可采集。

5、采集后再次核对后及时送检。

医嘱执行制度及流程

一、医嘱执行制度

1、医嘱必须是本院具备注册执业医师并有处方权的医师开具方可执

行，医生将医嘱直接录入电脑，护士不得代录医嘱。

2、执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业护士资格的人员，其

它人员不得执行医嘱。

3、医生在电脑上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始

执行医嘱的时间，严格执行医嘱，不得擅自更改，如发现医嘱中

有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必

要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不

能执行医嘱时，应当及时报告医师。

4、执行医嘱时应严格遵守查对制度，以防差错和事故发生，严格执

行双人查对制度。

5、执行药物过敏试验医嘱时，应在医嘱执行栏内标注试验结果，阳

性显示红色(+),阴性显示绿色(-),阳性时体温单药物过敏栏

上相应显示阳性结果。

6、如须更改或撤销医嘱时，医生应首先与护士沟通确认该医嘱未执

行，然后嘱护士在护士工作站的电脑上撤销执行后再在医生工作

站停止该医嘱。

7、病区办公室护士负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核

对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上注明执行时间和

姓名。

8、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救或手术中下达口头

医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师查对药物后执行，抢救或手

术结束后，医师要即刻据实补记医嘱，护士及时签执行时间和执

行人姓名。

9、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚。并在交班

报告中注明。

10、病人手术、转科、出院、死亡、分娩后要及时停止以前医嘱，

重新下达新医嘱，护士及时执行新下达的医嘱。

11、护士每班要查对医嘱，接班后应查对上一班医嘱，值班期间应

随时进入工作站查看有无新开医嘱。每周由护士长组织大查对

医嘱两次。查对医嘱后应及时登记在“医嘱查对登记本”上。

12、无医生医嘱时，护士不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重

病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给

予必要处理，做好记录并及时向经治医师报告。

13、根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对

住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

附：医嘱种类

（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

（三）备用医嘱：分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（S0S）二种。

二、执行医嘱流程：

1、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无误后确认医嘱并执行。

3、按照医嘱执行要求的轻重缓急执行医嘱。

4、护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等

要求准确执行，不得擅自更改。

5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，及时记录并与医生沟

通相应情况。

紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与流程

一、口头医嘱制度

1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救和手术

时执行。

2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，

经与医生确认无误后方可执行。

3、给药时须与医生再次核对药物的名称、剂量、用法，确保用药

安全。

4、保留用过的空安瓶，以备查对。

5、将口头医嘱内容及时记录在护理记录和抢救用药记录本内。

6、抢救结束后医生应及时根据抢救用药记录补开医嘱（6小时之

内）。

7、护士在医嘱单上签名。

二、口头医嘱执行流程

医生下达口头医嘱--------护士复诵一遍--------与医生共同

查对药物-------实施治疗护理--------保留空安瓶---------记录

口头医嘱内容--------医生补开医嘱---------护士签名

护理文件书写与管理制度

1、根据《河北省护理文件书写规范》制定秦皇岛市第一医院“护理

文件书写质量评价标准”。

2、按照“护理文件书写质量评价标准”认真书写各项护理记录。

3、记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，无空项，要用钢笔正

楷书写,文字简练、通俗易懂、记录工整，无错字、应用医学术语。

书写过程中出现错误，应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、

涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、记录日期采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采

用24小时计时制。

5、实习、进修及未注册护士书写的记录应由有资质的带教护士审阅

修改并签名。

6、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要排列整

齐，不得撕毁，拆散，涂改或丢失，应树立法律意识。

7、住院病历不准外借，病人需外出检查或会诊，由医护人员携带病

历，不得交给病人及家属。

8、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量、及时纠正书写中存

在的问题。

9、病人死亡或出院，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历，

由病案室保管。

10、未入病历的护理文件须保存1年以上，以备查阅。

抢救工作制度

1、根据科室的具体情况，有条件的科室应设抢救室。

2、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

遵医嘱给予及时准确的治疗及各种抢救措施。

3、在医生未到达之前，护理人员可根据病情及时给氧、吸痰、测量

血压、建立静脉通路、徒手心肺复苏等紧急抢救措施。

4、抢救室内必须备有齐全的抢救仪器、设备、药品、物品等。各种

仪器设备保持完好备用状态，所有物品要做到定位放置、定人保

管、定期检查、定期消毒、定期保养。

5、抢救车内物品按照标准要求放置有序。护士熟练拿取相应的抢救

药品和物品。抢救人员熟练掌握抢救技术及抢救仪器、药品的作

用和使用方法。

6、严密观察病情变化，认真查对医嘱和查对制度。抢救时口头医嘱

需复述一遍，无误后方可执行。抢救结束后及时补记（6小时内）。

7、所有药品的空安瓶需经2人核对无误后，方可丢弃。

8、患者在危急情况下应就地抢救，病情稳定后方可移动。及时通知

患者家属。

9、抢救完毕，做好病室的终末消毒和物品整理。仪器、设备、物品

及药品用后及时消毒补充，保持备用状态。

10、及时、全面、客观、准确书写护理记录。紧急情况下可在6小时

内补记。

危重病人抢救制度

1、危重病人需抢救时，应立即通知医生。

2、在医生未到达之前，护理人员不应离开病人，应根据病情立

即给予急救措施，吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路，

行人工呼吸、胸外心脏按压、心电监护、配血、止血等。

3、严密观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，记录要及

时、准确、详细，用药处置要迅速、严谨、无误。

4、对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。

5、口头医嘱在执行时要加以复核，所有药品的空安倍，须经2

人核对后方可弃去。

6、做好各项基础护理和安全措施。

7、及时与病人家属及单位联系。

8、抢救完毕，做好抢救记录、登记和消毒，严格执行交接班制

度和查对制度，对病情变化、抢救经过，各种用药等要详细

交待。

危重患者安全护理制度和措施

1、危重病人入院、转科时，护士应先电话通知接受科室做好相应准

备并护送病人至接受科室，做好病情交接并记录。

2、认真落实危重病人护理常规及分级护理制度。

3、危重病人做任何检查应由医生或护士陪同前往。

4、危重病人抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作的进行，

护士应遵医嘱正确用药，沉着、敏捷、冷静，语言严谨，避免引

起纠纷，必要时遵医嘱通知家属，听取家属意见。

5、对躁动、澹妄和意识障碍等的病人，正确使用安全防护用具，防

止坠床等意外发生。对牙关紧闭、抽搐的病人，要用牙垫、开口

器等防止舌咬伤。

6、做好基础护理，防止护理并发症。

7、护士在工作中严格执行三查七对及无菌技术操作的原则，严格床

头交接班，正确执行医嘱，确保患者医疗护理安全。

8、加强巡视病房，严密监测生命体征，严格按照护理文件书写的要

求及时准确记录病情。

9、加强与患者及家属的沟通交流，提高患者满意度。

危重患者风险评估制度

1、危重、大手术后的住院患者均需进行风险评估，落实预防为主的

护理理念。

2、危重患者风险评估包括压疮风险、管路滑脱风险、跌倒（坠床）

风险以及其它潜在发生的风险等等。

3、护士应严格床头交接班，每班都必须按照“危重患者护理风险评

估及

观察记录单”对危重患者的护理风险进行动态评估并记录。

4、已存在风险者，护士必须班班观察、预防并做相应的风险评估,

及时告知患者及家属进行有效的沟通，并积极采取相应的防范措

施，做好护理记录。

5、危重患者常见的高风险因素如：（1）护士观察病情不细致，预见

性不强；（2）护理文件书写不规范；（3）专业技术、护理操作不

熟练；（4）规章制度落实不严；（5）患者的社会心理因素造成的

医患沟通障碍等等。

注：1、危重患者安全防范措施同护理风险防范措施。

2、另附“危重患者护理风险评估及观察记录单”。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据病人的病情和生活

自理能力而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理、

三级护理。

分级方法：

1、患者入院后应根据患者病情确定严重程度。

2、根据患者日常生活自理能力（ADL）评分，确定自理能力等级。

3、依据病情和自理能力，确定患者护理分级。

4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调

整患者护理分级。

特级护理

（一）适用范围

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征

的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

I级护理

（一）适用范围

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

II级护理

（一）适用范围

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

m级护理

（一）适用范围

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要点

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护理病例讨论及疑难护理问题会诊制度

四、护理病例讨论制度

1、科室遇疑难、重大抢救、特殊、罕见、危重、死亡等病例要随时

根据具体情况进行定期或不定期的病例讨论，并登记在“护理病

例讨论记录本”内。

2、护理病例讨论每月至少讨论一次，每