肠内营养制剂选择课件

老年人肠内营养制剂选择1内容老年人的生理特点和营养状况老年患者营养不良的临床特点和诊治现状肠内营养制剂的选择肠内营养制剂与匀浆膳2老年人的生理特征经常使用医疗服务（门/急诊和住院）器官功能减退身体组成变化代谢变化心、脑、肝、肾功能随增龄下降；视力、嗅觉、味觉减退，食欲下降；消化系统：咀嚼功能、胃肠蠕动减退，消化酶活性下降。肌肉质量减少；水分减少；脂肪增加；骨密度降低；基础代谢相同，活动量减少；合成代谢相对减少，分解代谢相对增加；自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害。3老年人的营养需求蛋白质碳水化合物脂肪日需要量约1.2g/kg，在手术、感染等应激情况下增至1.5

g/kg高生物效价的优质蛋白不低于50%占供能60-70%淀粉多糖为主，尽量减少单糖和双糖的摄入占供能20-30%应增加单不饱和脂肪酸酸比例，控制n-6多不饱和脂肪酸的摄入量，同时减少饱和脂肪酸的摄入（<10%）老年人能量需求25-35

Kcal/kg

·d《实用临床营养学》2006，吴肇汉4老年人的营养需求膳食纤维微营养素水应适量补充（平均14g/kcal）,维护正常肠道功能。（A级，ESPEN

2009）应当补充Vit.D、钙，可能需要Vit.B12，Vit.C等；抗氧化剂,清除自由基：类胡萝卜素、Vit.C、Vit.E；锌、硒、铬等推荐量30ml/kg

·

d，防止血液浓缩。《实用临床营养学》2006，吴肇汉5内容老年人的生理特点和营养状况老年患者营养不良的临床特点和诊治现状肠内营养制剂的选择肠内营养制剂与匀浆膳6多方面因素导致老年患者营养不良蛋白丢失吸收障碍微量元素流失药物反应摄入减少高代谢状态营养不良7老年人营养不良的临床特点和现状8患病率高患者多症状少、不典型并发症多治疗个体化治疗依从性差认识差，早期就诊少使死亡率增高不规范，静脉输液多疗效达标较差老年病人营养不良发生率高Ref:Pinchcofsky-DevinGD,Kaminiski

MV.

Incidence

of

protein

caloriemalnutrition

in

nursinghome

population.

J

Am

Coll

Nutr

1987;6:109-112.Milne

AC,Avenell

A.Meta-analysis:protein

and

energy

supplement

in

older

people.

Ann

Intern

Med.2006;144:37-48.9营养不良与多种并发症密切相关肺部感染尿路感染创口感染败血症腹腔脓肿切口开裂吻合口瘘肺功能不全深静脉血栓281263811168224893414222324425508营养良好患者n=2455营养不良患者n=1557总计患者数172

(7.0%)总计患者数10446

(28.6%)老年患者营养摄入量和院内死亡率相关0.160.140.120.100.080.060.040.020.00院内死亡的调整积累发生率All

eaten50%

eaten25%intakeNothing(allowed)Nothing(not

allowed)missing院内死亡的概率010203040住院期第4年龄四分位数Layer

M.Clin

Nutr

2009对3200名年龄78-103岁入院患者的研究发现：摄入量减少，院内死亡率上升。11老年患者BMI≤20，1年生存率显著下降L.

Flodin,

S.

Svensson,

T.

Cederholm.

Body

mass

index

as

apredictor

of

1

year

mortality

in

geriatric

patients.

ClinicalNutrition.Volume

19,

Issue

2,

April

2000,

121–125BMI≤20的老年患者一年死亡率明显高于其他组累计1年生存率收治时间/月12中国营养不良及治疗情况差13一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大医院，20.8%有营养不良风险患者未能得到营养支持科室营养不良％）（营养不良风险（％）营养支持-3天）（营养支持（>5天）营养不良风险支持比例（％）普通外科12.450.013.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)肾科30.043.01.24.65.8(37.2)神经科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均19.442.97.414.7.22.1(-20.8)内容老年人的生理特点和营养状况老年患者营养不良的临床特点和诊治现状肠内营养制剂的选择肠内营养制剂与匀浆膳14老年患者应早期应用肠内营养ESPEN指南（2006）“存在营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予口服营养

补充，增加能量、蛋白质和微营养素的摄入，以改善营养状态，提高生存率。（A）”只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益。（A）15D.Volkert,etal.ESPEN

Guidelines

on

EnteralNutrition:Geriatrics.Clinical

Nutrition

(2006)

25,

330–360肠内营养支持的目的16提供足够能量、蛋白质和微营养素维持/改善营养状况维持/改善机体功能维持/改善生活质量降低并发症的发生率和死亡率肠内营养制剂：剂型分类粉剂混悬剂乳剂17肠内营养制剂中的营养素4

kcal

/

g蛋白质4

kcal

/

g碳水化合物9

kcal

/

g脂肪水水溶性脂溶性维生素电解质微量元素生物活性物质18矿物质整蛋白、肽类与氨基酸19整蛋白多

肽短

肽氨基酸外源性蛋白质形式，消化水解后吸收7个肽以上的肽类，消化水解后吸收2-6个肽组成，直接吸收游离形式存在，直接吸收配方选择20根据胃肠道功能和疾病选择富含单不饱和脂肪酸（MUFA）配方有益于降低包括卒中、CHD、肿瘤在内的慢病的发病风险和全因死亡率管饲的老年患者，膳食纤维有助其肠道功能恢复（A）整蛋白型肠内营养疾病专用性配方21心功能不全老年痴呆专用肺部疾病高血糖相关疾病肿瘤引起的体重下降肝功能不全危重病人医疗慢性肾功能不全HIV阳性、艾滋病人短肽/游离氨基酸配方水解高分子营养物质以促进消化吸收成分包括氨基酸（谷氨酸&精氨酸）多肽多糖双糖也称“要素”、“半要素”、“水解”、“化学稳定”配方多聚葡萄糖多不饱和脂肪酸中链甘油三酯V维生素和矿物质22短肽/氨基酸不需消化直接吸收（整蛋白）蛋白质12334经胃蛋白酶等消化（胃）分解成多肽23经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸（小肠）（肝脏）

转氨基和脱氨基作用蛋白质合成短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉（以短肽吸收为主）胃肠功能受损时，选择短肽配方中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中华外科杂志2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范·共识中华神经科杂志2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识中华创伤杂志2010,26(12):1057-105924地中海营养模式指南推荐代谢疾病营养干预策略Pérez-Martínez

P

,Lifestyle

recommendations

forthe

prevention

and

management

of

metabolic

syndrome:aninternational

panel

recommendation.Nutr

Rev.

2017

May

1;75(5):307-326.2015~2016’ADA糖尿病医学营养治疗建议推荐所有代谢综合征患者采用地中海营养模式，联合或不联合能量限制，这是行之有效的治疗策略之一建议地中海营养模式、富含单不饱和脂肪酸（MUFA）的配方或许对血糖控制和心血管危险因素有益25地中海营养模式的配方特点26蛋白质

优质蛋白为主（奶、动物来源）脂肪

橄榄油为主，单不饱和脂肪酸高约60%，饱和脂肪酸低于10%，胆固醇摄入少全谷物+新鲜蔬菜水果可溶性+不可溶性膳食纤维碳水化合物富含膳食纤维大量植物化合物多种蔬菜水果，富含抗氧化营养素维生素矿物质充足地中海营养模式对慢病的益处心

脏代

谢脑预防心脏病降低再次发生心血管事件的风险降低胆固醇预防2型糖尿病预防代谢综合征阿尔茨海默病和其他痴呆抑郁帕金森氏病27地中海营养模式降低全死因死亡率Francesco

Sofi,

et

al.

Adherence

to

Mediterranean

diet

andhealthstatus:

meta-analysis.

BMJ

2008,337:a1344.对9个队列研究进行Meta分析，受试者总计514,816例，随访时间3.7-12年不等。发现地中海评分升高2分，全死因死亡风险显著下降（RR=0.91，95%

CI:

0.89-0.94;P<0.0001）。28地中海营养模式降低心血管事件的发生率Estruch

R,

Ros

E,

Salas-Salvadó

J,

et

al.

Primary

Prevention

of

Cardiovascular

Disease

with

a

Mediterranean

Diet.

N

Engl

J

Med.

2013

Feb

25富含橄榄油或坚果的地中海营养模式较低脂饮食，显著降低心血管事件（包括心梗、卒中、心血管源性死亡）的发生率29能全力/康全力是符合地中海营养模式的营养配方MedDiet成

分脂肪（En%）PUFA（En%）MUFA（En%）MUFA/SFA膳食纤维g/1000kcal抗氧化营养素(w-6

PUFA)EN%38%＜10%6%26%70%35%＜10

%8%21%59%20g，可溶解纤维80%

15g，可溶解纤维50%维生素C、E、硒、锌、锰、铜、类胡萝卜素（胡萝卜素、叶黄素、玉米黄素、番茄红素）20~40%6~11%4~10%尽可能多多多益善10-20

g/1000kcal富含康全力30能全力内容老年人的生理特点和营养状况老年患者营养不良的临床特点和诊治现状肠内营养制剂的选择肠内营养制剂与匀浆膳31匀浆膳与肠内营养制剂的特点肠内营养制剂具有更好的临床效果，微生物安全性更高32制剂类型剂型特点营养成分营养素来源稳定性密度安全有效性剂量控制费用匀浆膳无需经牙齿咀嚼和胃的较豆浆、牛奶、营养素的来源和稳定性差，易变管饲时能量密度胆固醇、饱和脂费用较正规EN制研磨米汤、肉汤等流质营养丰富剂量取决于所选

食材和加工工艺，实际含量与标示

值差距较大，甚

至没有明确的营

养成分质较低，常低于

1.0kcal/ml，且易堵管肪酸、乳糖、麦麸等的剂量很难控制。剂低不属于医保报销范畴。肠内营养1、无需经牙齿咀嚼和胃1、较匀浆膳营养膳食结构更合理，稳定性好，混悬1、能量密度范围国内外大量的临可以不含胆固醇、费用相对较高，制剂的研磨；成分更全面，剂并可根据不同疾剂或乳剂为无菌可超过2kcal/ml，床验证，证实其乳糖、麦麸等，但远低于肠外营2、CHO已经是初步消量更合理；病特点，定量调制剂，保存时间适合液体受限的安全性和有效性适合绝大多数人养，且可医保报化过的麦芽糊精等。部

2、实际值与标示 整营养素的剂量，

较长，质量有保障。患者使用；

群

销分配方的蛋白质已经预 值一致，符合国 更符合患者需求

2、适合口服或管消化为短肽或氨基酸 家质量标准 饲，均质性好不易堵管EN制剂改善肠屏障——VS匀浆膳国内一项RCT研究纳入64例高血糖状态危重患者，随机给予管饲EN制剂（康全力）或自制匀浆膳14天结果发现：EN制剂组较匀浆膳组显著改善肠道通透性。（乳果糖是通过紧密连接吸收，甘露醇和乳果糖都不能在体内代谢，随尿排出）33马爱琴,潘玲,高宗伟,等.糖尿病型肠内营养剂与匀浆膳对重症患者住院时间等的影响[J].中华临床营养杂志,2012;20(5):285-90.EN制剂提升白蛋白——VS匀浆膳国内一项RCT研究纳入64例高血糖状态危重患者，随机给予管饲EN制剂（康全力）或自制匀浆膳14天结果发现：EN制剂组的白蛋白较匀浆膳组显著增加。（乳果糖是通过紧密连接吸收，甘露醇和乳果糖都不能在体内代谢，随尿排出）34马爱琴,潘玲,高宗伟,等.糖尿病型肠内营养剂与匀浆膳对重症患者住院时间等的影响[J].中华临床营养杂志,2012;20(5):285-90.EN制剂改善患者的营养状况——VS匀浆膳一项研究观察急性脑梗死致假性球麻痹患者，鼻饲等热卡的营养科自制的匀浆膳(n=30)和纽迪希亚的整蛋白肠内营养制剂(n=37)发现治疗21d后，EN制剂组的总蛋白、白蛋白、前白蛋白均较匀浆膳组显著增加。35昊晓清，康君芳，金龙学.两种肠内营养方案治疗急性脑梗死致假性球麻痹患者疗效及药物经济学比较.现代实用医学,2010;22(11):1273-5.EN制剂改善ICU患者预后——VS匀浆膳国内一项RCT研究纳入64例高血糖状态危重患者，随机给予管饲EN制剂（康全力）或自制匀浆膳14天结果发现：EN制剂组较匀浆膳组显著减少机械通气时间、ICU住院时间。36马爱琴,潘玲,高宗伟,等.糖尿病型肠内营养剂与匀浆膳对重症患者住院时间等的影响[J].中华临床营养杂志,2012;20(5):285-90.EN制剂改善卒中患者预后——VS匀浆膳一项研究纳入207例脑卒中患者，入院后48h内分别给予EN制剂（能全力）或自制匀浆膳。结果显示8周后，EN制剂组较匀浆膳组，神经功能恢复显著改善，并发症和住院费用显著降低，白蛋白显著增加。37张力.早期胃肠内营养支持在脑卒中患者106例预后分析.中国医药信息；2013;3(4):205-6.EN制剂改善生活质量——VS匀浆膳国内一项RCT研究纳入64例高血糖状态危重患者，随机给予管饲EN制剂（康全力）或自制匀浆膳14天结果发现：EN制剂组较匀浆膳组显著提高患者90天的生存质量和活动能力。38马爱琴,潘玲,高宗伟,等.糖尿病型肠内营养剂与匀浆膳对重症患者住院时间等的影响[J].中华临床营养杂志,2012;20(5):285-90.EN制剂肠道耐受性更佳——VS匀浆膳结果发现：匀浆膳的腹胀、腹泻、恶心、呕吐和胃潴留的发生率显著高于EN制剂。一项关于严重颅脑外伤患