鼻息肉的诊断及治疗

2021-8鼻息肉鼻息肉的概念鼻息肉为鼻部常见病，多见于成年人。好发于筛窦、上颌窦、中鼻道、中鼻甲及筛泡等处。后鼻孔息肉多来自上颌窦，经上颌窦自然开口而坠入后鼻孔，后鼻孔息肉儿童常见。病因学说甚多，但多数学者趋：1、变态反应：主要是I型和III型变态反应有关。2、慢性炎症：长期炎症刺激、脓性分泌物刺激加之细菌毒素的作用。病因另外，某些常染色体隐性遗传病，如“不动纤毛综合征”，由于纤毛及黏膜功能障碍，导致黏膜反复感染而产生鼻窦炎和鼻息肉。病理光镜下息肉组织呈肥厚及极度水肿现象，其间有淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。表面为复层柱状上皮覆盖，常无纤毛。无神经支配，仅有少许血管分布。症状1、鼻塞：渐进性、持续性，单侧或双侧2、多涕：因多伴有鼻窦阻塞性炎症，分泌物呈黏脓性或脓性。3、嗅觉障碍：系嗅区阻塞及嗅区黏膜慢性炎症所致。症状4、头痛：系鼻窦受累所致（鼻窦炎）5、听力下降：如息肉坠入后鼻孔，堵塞咽鼓管咽口，即可出现耳部症状。检查1、鼻腔内可见一个或多个表面光滑、灰白色、半透明的新生物（小者需要仔细收缩鼻腔粘膜后可见），状如新鲜荔枝肉，触之甚软，且可移动，不易出血，亦无触痛。来自中鼻甲息肉样变者，则与中鼻甲不可分离，且略硬，色稍红。检查2、后鼻孔息肉需做鼻咽镜检查，常在一侧后鼻孔发现上述典型病变，多为单个。仔细收缩鼻腔后亦有时在中鼻道可见其细长、光滑、灰白色的蒂部。鼻内镜下更有利于观察。检查3、病史较长的双侧鼻息肉、过多过大时，外鼻可发生畸形，即两侧鼻背变宽、变大，因形似蛙腹而称之为“蛙鼻”。此时两侧前鼻孔多可见到鼻息肉。（现已少见）诊断及鉴别诊断根据上述症状及检查，诊断较易，但需要与下列疾病鉴别：1、鼻腔良性、恶性肿瘤：如鼻咽纤维血管瘤、内翻性乳头状瘤、浆细胞瘤、腺样囊性癌、嗅神经母细胞瘤、鳞癌。病理检查可明确。诊断及鉴别诊断2、出血坏死性息肉：平时多有鼻出血病史，CT检查上颌窦、筛窦多有“占位性病变”，鼻腔内（多为一侧）可见较多暗红色坏死组织，触之易出血。有时在后鼻孔及鼻咽部可见暗红色或出血性组织。诊断及鉴别诊断3、脊索瘤：胚胎3-4月时，脊索发展成节段，后逐渐被吸收。如偶有残余，则出生后沿脊柱形成小块细胞聚集而发展成脊索瘤，自蝶枕部经鼻咽顶而达鼻腔。诊断及鉴别诊断4、脑膜脑膨出：筛板有先天性缺损时，脑膜或连同脑组织向鼻腔下坠，酷似息肉，需小心谨慎，尤其在婴幼儿鼻塞、鼻腔检查发现“息肉”时，须做颅前窝CT加密扫描，多可见筛板缺损。治疗鼻内镜下手术切除，同时治疗鼻窦炎有变应性鼻炎者，一并行免疫学及抗组胺治疗，以减少复发。对鼻中隔偏曲同期予以矫正。其他治疗治疗与疗效国际手术疗效鼻科大师观点：鼻息肉病因不明，疗效不只取决于手术技术。相当部分病例有复发。如何提高、预测手术疗效1、根据鼻息肉的病理分型进行个体化的治疗。2、术前病理检查和鼻窦CT可预测内镜手术疗效（预测复发率）鼻息肉组织病理学分型与手术疗效关联分型及大致复发率：淋巴细胞型6%浆细胞型7%中性粒细胞型46%混合型75%嗜酸性粒细胞型99%（源自张罗教授团队数据）嗜酸性粒细胞型的判断标准暂时还没有统一的标准。目前按组织中嗜酸性粒细胞浸润程度来判断。即中国患者截断值：55个/HPF或27%鼻窦CT如何预判组织炎症类型筛窦/上颌窦=2.59作为截断值。说明：筛窦计算时前筛窦与后组筛窦分别计算。嗅觉自主评分+外周血嗜酸性粒细胞占比预判组织类型1、外周血嗜酸性粒细胞占比≥3.85

绝对数0.22*109/L2、嗅觉损伤自主评分≥3分。难治性嗜酸性粒细胞性鼻息肉鼻窦炎如何治疗1、减轻炎症负荷：扩大手术范围2、鼻腔鼻窦轮廓化手术3、Reboot术式4、激素治疗5、生物治疗（奥马珠单抗）激素治疗--最佳给药途径和剂量推荐每日口服剂量＜50mg。高剂量副作用显著增加。增加剂量的疗效不显著。经鼻雾化吸入激素较鼻喷激素疗效显著，较口服激素安全。（雾化如布地奈德1mgbid）鼻用：如布地奈德256ugbid鼻息肉的治疗总结1