医学临床：胸壁胸膜疾病的诊疗

胸壁胸膜疾病先天性胸壁畸形

congenital

deformity

of

the

chest

wall漏斗胸（pectus

excavatum）鸡胸（pectus

carinatum

or

pigeon

breast）漏斗胸

pectus

excavatum胸骨中下段凹陷常以剑突根部为最低点肋软骨下弯漏斗状或舟状病因不清目前认为肋软骨发育过快—胸骨下陷临床表现轻者无明显症状重者—压迫心肺—影响心肺功能

活动受限易发呼吸道/肺

部感染体征一目了然（注意心脏杂音的鉴别）诊断容易严重程度的判定

漏斗胸指数（F2I）=a×b×c/A×B×C

＜0.2为轻度;＞0.3为重度;之间为中度凹陷纵径凹陷横径凹陷深度胸骨长度胸廓横径胸骨角至椎体距离诊断胸脊间距胸骨最低点至脊柱前缘距离＜5cm为重度;＞7cm为轻度;之间为中度贮水量测其容积重者可达200ml治疗3岁前--假性漏斗胸有可能3~5岁后考虑手术手术方式

胸骨抬举术—适于15岁以下轻症胸骨翻转术—适于成人/畸形严重

Nuss手术—胸腔镜辅助下微创手术

术前术后(Nuss手术)胸壁结核

（tuberculosisofchestwall）继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。结核蔓延至胸壁的主要途径淋巴径路：最多见多位于胸骨旁

肺或胸膜结核胸壁淋巴结破溃至胸壁组织形成结核性脓肿直接播散：肺或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通血行转移：经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔结核性骨髓炎穿破骨皮质形成脓肿或窦道哑铃状脓肿穿破肋间肌呈哑铃状窦道溃疡临床表现胸壁结核全身症状多不明显原发结核病变尚有活动者可有结核中毒症状寒性脓肿无痛无红肿皮温正常有波动诊断病史临床表现胸部X线检查穿刺活检(肿块上方)鉴别诊断化脓性病变真菌性肿块抗结核治疗全身治疗：

休息营养抗结核治疗活动性结核不可手术手术治疗彻底切除病变组织

包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔合并化脓性感染先切开引流，再行病灶清除术非特异性肋软骨炎

（Tietzedisease）概念非化脓性肋软骨肿大好发于2～4肋软骨病因不明临床表现症状

局部疼痛同侧上肢活动、咳嗽或转身时加剧体征

局部肋软骨轻度肿大隆起局部压痛诊断临床表现体征胸部X线片无异常治疗对症治疗

止痛药抗炎短期小量激素手术治疗

症状较重或不能排除肿瘤切除肿大的肋软骨脓胸

empyema概述脓胸--胸膜腔化脓性感染病原--化脓性结核性其他（特异病原）(肺炎球菌/链球菌,金葡菌)

病程--急性慢性范围--全脓胸局部脓胸（包裹性脓胸）幼儿年老体弱者多见病因肺部感染胸部外伤感染灶扩散（纵隔膈下化脓性心包炎）血液感染（败血症脓毒血症）医源性（手术穿刺等）致病菌进入胸膜腔的途径

直接侵入(外伤/医源性)淋巴途径(脓肿/心包炎)血源性播散(败血症/脓毒血症)病理渗出期纤维化脓期机化期胸液稀薄量大浆液性胸膜仅肿胀胸液为脓性纤维蛋白沉着壁层胸膜增厚脓液稠少胸膜显著增厚纤维板形成急性脓胸慢性脓胸急性脓胸---病因肺内感染胸部创伤胸部手术并发症：胸膜腔污染、血胸感染、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘邻近感染的播散：膈下脓肿、纵隔脓肿、肝脓肿、胸壁脓肿血源感染：败血症、脓毒血症

病因

1.肺脓肿空洞破裂

2.支气管胸膜瘘

3.食管胸膜瘘

脓气胸早期进一步发展呼吸功能障碍全身中毒症状急性脓胸---病理生理渗液积聚肺脏萎陷纵隔移向对侧大量毒素吸收纤维蛋白覆盖束缚肺脏胸廓内陷进一步影响呼吸功能急性脓胸---症状和诊断主要临床症状

急性感染和呼吸机能障碍高烧脉速胸痛咳嗽咳痰呼吸困难严重者有紫绀/休克查体:肋间隙饱满语颤减弱叩诊浊音患侧呼吸运动及呼吸音减弱急性脓胸---症状和诊断实验室检查白细胞计数增加胸片可见胸腔均匀密度增高少量积液—肋膈角变钝中量积液—S形内低外高弧形密高影(Ellis线)

大量积液—大片致密影胸腔穿刺抽出脓液可确诊(超声定位)培养及药敏试验全脓胸中量脓胸少量脓胸急性脓胸---治疗

脓胸是继发病变，预防是重点，主要是及时和妥善处理原发病

治疗原则：控制感染、排尽积脓、促进肺复张、闭合胸膜腔及营养支持敏感有效的抗菌素早期可穿刺抽液,腐败性感染必须引流持续通畅的引流高维生素\高蛋白营养支持早期扩清术--多房脓胸胸腔镜

脓胸

闭式引流胸液对比慢性脓胸----病因

Chronicempyema急性脓胸演变而来

原因引流措施不及时异物存留合并支气管或食管瘘特原性感染，如结核、真菌或寄生虫合并邻近组织感染，如膈下脓肿、肋骨骨髓炎慢性脓胸---临床表现急性脓胸病史长期感染及消耗全身中毒症状慢性消耗病容胸廓畸形影响呼吸循环功能纵隔/气管偏向患侧呼吸音减弱叩诊浊音胸片

脏/壁层胸膜明显增厚大片致密影慢性脓胸---诊断诊断多无困难未曾诊治过的,应行穿刺并培养有瘘道形成者应行造影慢性脓胸---治疗原则加强营养支持去除病因闭合脓腔

促进肺复张恢复肺功能慢性脓胸----治疗

调整引流---保持通畅有效时机成熟---开放引流

开放引流时机脓液变粘稠粘连形成纵隔固定

拔管时机脓腔容积小于10毫升拔除引流管，瘘道自行愈合一般须1-2月手术治疗慢性脓胸---手术胸膜纤维板剥除术(理想术式)胸廓成形术

病程长，有肺纤维化、活动性结核或支气管胸膜瘘者。切除肋骨胸膜壁层和纤维板，使胸壁组织塌陷，填闭脓胸腔胸膜肺切除术

适于伴有肺内病变患者，如肺脓肿、支气管扩张、严重肺结核或支气管瘘复杂危险应慎重脓胸

纤维板剥脱术结核性脓胸

（Tuberculosisempyema）常为肺结核的并发症多发生于结核空洞穿破、结核性胸膜炎等其特殊性