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文档简介

牙齿松动的原因与牙周治疗方式合同书甲方：牙周疾病治疗机构地址：联系方式：乙方：患者（姓名）地址：联系方式：鉴于甲方具备牙周疾病治疗的资质与能力，乙方希望通过甲方进行牙周治疗，并达成以下协议：一、治疗目的和方式1.1乙方承认并确认自身存在牙齿松动的问题，希望通过牙周治疗解决该问题。1.2甲方将根据乙方的具体情况制定个体化的治疗方案，包括但不限于：洁牙、牙结石清除、根面平整、牙缝填补等牙周治疗方式。1.3治疗过程中可能需要乙方积极配合，并按照甲方的要求进行饮食调整、口腔卫生管理等相关事项。二、治疗费用和支付方式2.1乙方同意支付牙周治疗所需的相关费用，包括但不限于医疗费用、药物费用、检查费用以及其他相关费用。2.2治疗费用将根据具体治疗方案确定，并在治疗开始前由甲方向乙方明确告知。2.3乙方同意按照甲方要求的支付方式及时间节点支付治疗费用。三、治疗的风险和责任3.1乙方理解并知晓牙周治疗过程中可能存在治疗效果不如预期、牙齿松动不完全恢复、可能需要进一步治疗等风险。3.2甲方将尽力为乙方提供专业化的治疗服务，但不对治疗效果作出百分之百的保证。3.3如因乙方个人原因导致治疗效果不理想或出现并发症，乙方将承担相关责任和后果。四、保密条款4.1甲方和乙方同意在治疗过程中保持对个人隐私的保护，并不将与治疗相关的个人信息泄露给第三方。4.2甲方将采取必要的技术和物理措施，确保乙方个人信息的安全性。五、争议解决5.1凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应协商解决，若协商不成可向当地人民法院提起诉讼。六、协议生效和终止6.1本协议自双方签字之日起生效，有效期为治疗过程的全部阶段。6.2双方同意在治疗过程中如有任何变动，应及时协商修订协议，并签署补充协议。本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：乙方（签字）：签字日期：

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