产褥期并发症张丹凤

产褥期并发症佳木斯大学附属第一医院妇产科张丹凤教学大纲第一节产褥感染【目的要求】1.了解产褥感染与产褥病率的概念。2.掌握产褥感染的常见病因、诊断及防治措施。第二节晚期产后出血【目的要求】1.掌握晚期产后出血的病因与临床表现。2.掌握晚期产后出血的诊断、预防及治疗。产褥感染明确几个概念产褥期产褥期临床表现生命体征

产后体温多数在正常范围，有些产妇产后24小时内体温稍升高，但不超过38℃。可有泌乳热(breastfever)，一般持续4～16小时后降至正常。产后脉搏略缓慢，60～70次／分，约于产后1周恢复正常产妇由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，呼吸深慢，14～16次／分。血压在产褥期平稳，无明显变化。恶露〔Lochia〕产褥感染(puerperal

infection)是指分娩和产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。发病率为

6%

威胁产妇生命的四大疾病产褥感染妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病产科出血产褥病率(puerperalmorbidity)是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温到达或超过38℃。产褥病率多由产褥感染所引起，亦可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。产褥感染是常见的产褥期并发症。至今产褥感染对于产妇仍构成严重威胁。

分娩24小时后至产后10天内,凡体温有二次到达或超过38℃者称为产褥病率。

产褥感染乳腺炎上感泌尿系感染主要原因产褥病率的原因

产褥病率的原因女性生殖道的自然防御机能【

病因病理】

(一)病因

1.感染来源(1)自身感染

即正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体,当出现感染诱因时可致病。免疫力-细菌毒力-细菌数量

2.病原体种类

常见的致病菌主要有:需氧性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧性链球菌、脆弱类杆菌、葡萄球菌、产气夹膜杆菌、真菌以及衣原体、支原体等。

需氧性链球菌

外源性产褥感染的主要致病菌，ß-溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素和溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。

大肠杆菌

大肠杆菌与其相关的G-、变形杆菌是菌血症和感染性休克的主要病原菌。寄生在外阴、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感程度有很大差异，需行药物敏感试验。葡萄球菌

主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。

表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。厌氧性链球菌

存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常气味。

厌氧类杆菌

为一组厌氧的G-杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染临近部位血栓性静脉炎。变形杆菌淋病双球菌脆弱类杆菌真菌梭状芽孢杆菌衣原体支原体支原体和衣原体均可在女性生殖道寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原体是溶脲支原体和人型支原体，衣原体主要为沙眼衣原体，其感染多无明显病症，临床表现轻微。产褥感染常见病原体特点3.感染诱因内因分娩破坏了生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的时机。急性外阴炎阴道粘膜充血盆腔结缔组织炎

阴道内源性细菌细菌在所到达部位定植、生长、繁殖直接侵犯、淋巴途径、腹腔播散和血行转移

5.血栓性静脉炎

厌氧菌为常见病原体，可分泌肝素酶分解肝素，促进凝血。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。血流受阻，下肢水肿，皮肤发白，称股白肿。血栓脱落,可在肺、脑、肾等部位产生迁徙性脓肿。

6.脓毒血症、败血症

感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症。细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症。病情进一步加重形成中毒性休克。腹部切口感染临床特点1.疼痛48h后，静止状态状态下疼痛，跳痛、刺痛或胀痛，夜间明显2.发热3d后体温持续上升，或暂时回复，3-4d反弹3.渗出48h后血性渗出4-5d，脓性分泌物腹部切口感染临床特点4.红、肿、硬结和压痛3d后，局限性或大面积发红、水肿，压痛，伴或不伴波动感5.伤口裂开局部或全层分型：腹部伤口蜂窝组织炎腹部伤口脓肿坏死性感染临床表现症状

腹膜有炎症时,疼痛往往剧烈并伴有恶心呕吐。

会阴疼痛4.其他下肢血栓性静脉炎,那么有下肢疼痛与肿胀,站立时加重,行走困难。

脓毒血症、败血症,那么可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克,甚至死亡。体征

体温升高脉搏增快下腹轻压痛下腹压痛明显腹肌紧张及反跳痛

外阴感染,于会阴切口或裂伤处,可见红肿,触痛,或切口化脓,裂开。妇科检查

实验室及其他检查

血常规

白细胞总数明显升高,中性粒细胞增高。

尿常规检查

宫腔分泌物检查后穹隆穿刺分泌物涂片C-反应蛋白

药敏实验细菌培养CT及核磁共振

详细询问病史

分娩过程,全身及局部检查,排除引起产褥病率的其他疾病与伤口感染等。【诊断与鉴别诊断】产褥感染诊断流程产妇有寒战、发热、疼痛、异常恶露等不适早期识别产褥感染的高危因素全面的体格检查排除其他器官系统引起的感染,腹部及盆腔检查初步确定产褥感染的部位及类型血常规及C反响蛋白监测病情变化确定病原体选择抗生素B超、彩超、X线、CT、MRI协助诊断1.产褥中暑发于炎热夏季,为产妇产褥期内在高温闷热环境中出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热,甚至谵妄、抽搐、昏迷。

[鉴别诊断]非感染性发热因素非感染性发热因素1.急性乳腺炎乳汁淤积期蜂窝组织炎期乳房皮肤潮红、肿块、发热、疼痛静脉扩张腋下淋巴结肿大感染性发热因素1.急性乳腺炎脓肿形成期波动感表皮破溃脓液自乳头流出脓瘘或乳瘘3.泌尿系统感染肾盂肾炎：寒战高热，右侧腹痛，沿输尿管部位放射膀胱炎：继发于产后尿潴留，尿痛明显，尿急轻尿频、尿急、尿痛、腰痛及血尿肋脊角叩痛尿常规：红细胞及白细胞尿培养：细菌生长

一般治疗半卧位,以利恶露排出。[治疗]加强营养纠正贫血补液,维持水及电解质平衡及物理降温输血

二、药物治疗

1.抗生素的应用根据细菌培养及药敏试验选择适当的抗生素静脉滴注。对革兰氏阳性球菌有效的有青霉素或氨苄西林。

对革兰氏阴性杆菌有效的有氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素、丁胶卡那霉素等。需加用抗厌氧菌药物,如甲哨唑等。感染严重者,选用广谱高效抗生素如新一代头孢霉素等。

开始必须根据临床表现和临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再作调整。抗生素使用原那么：应选用广谱抗生素，同时能作用革兰阳性菌和阴性菌、需氧菌和厌氧菌的抗生素；给药时间和途径要恰当；给药剂量要充足，要保持血药有效浓度。抗生素对厌氧菌感染应用注意抗生素对哺乳的影响2.皮质激素的应用短期加用肾上腺糖皮质激素，以提高机体应激能力,抑制炎症反响,缓解中毒病症。以氢化可的松0.1g静脉滴注,1次/日。

对特殊情况的处理清除宫腔残留后穹隆切开引流开腹切除脓肿

血栓静脉炎治疗

1、一般措施。2、大量抗生素。3、肝素治疗。

以肝素钠

150 U/(kg.d),稀释于5%葡萄糖溶液500ml中静点，6小时一次，体温下降后改为2次/日,连用

4－7

天。

4、口服双香豆素、潘生丁等。5、无效者考虑结扎卵巢静脉或髂内静脉。6、切开病变静脉直接取栓。双香豆素、潘生丁手术取出血栓严重病例积极抢救【预后】一般轻中度感染,经积极治疗可痊愈。如病情严重,不及时治疗抢救,可开展为败血症、中毒性休克,危及生命。晚期产后出血第二节晚期产后出血病因与临床表现病因与临床表现病因与临床表现病因与临床表现诊断诊断-病症及体征诊断治疗治疗【预防】思考题：1.产褥感染三大主要病症2.产褥感染的诊断要点3.晚期产后出血的常见病因及临床表现122第三节产褥期抑郁症

PostpartumDepression概念产褥期抑郁症〔postpartumdepression,PPD〕是指产妇在产褥期间出现抑郁病症，是产褥期精神综合征最常见的一种类型。其发病率国外报道约为30%，通常在产后2周内出现病症。124临床表现情绪改变自我评价降低创造性思维受损，主动性降低对生活缺乏信心，觉得生活无意义125125诊断至今尚无统一的诊断标准。采用美国精神病学会（AmericanPsychiatricAssociation，APA）（1994）在《精神疾病的诊断与统计手册》(DSM-IV)一书中，制定产褥期抑郁症诊断标准。126诊断排除精神活性物质非成瘾物质所致抑郁排除器质性精神障碍产后自我问卷调查有助于早期诊断早期诊断困难127127产褥期抑郁症的诊断标准

〔美国精神病协会，1994〕1.在产后2周内出现以下5条或5条以上的病症，必须具备〔1〕〔2〕两条〔1〕情绪抑郁〔2〕对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦〔3〕体重显著下降或增