脑卒中的整体治疗课件

脑卒中的整体治疗1卒中的特点与治疗对策特点（五高）发病率高死亡率高致残率高复发率高对策（五高）一级预防卒中单元卒中单元二级预防早期治疗康复治疗早期治疗防并发症经济负担高规范治疗2卒中的一级预防治疗3要求早期发现和控制危险因素对基础病的治疗要求达标对基础病的治疗长期坚持4卒中常见的

不可控制危险因素1、年龄55岁后每10年，增加1倍。2、性别男性高于女性30％。3、家族史父母双方直系亲属发生心脑卒中<60岁。4、种族亚洲人高于欧洲，北方高于南方。5卒中常见的

可控制危险因素1、高血压：SDP下降6～7mmHg发生率下降42％2、糖尿病：危险增加2倍3、心脏病：4、高脂血症5、脑供血动脉狭窄6、高同型半胱氨酸血症7、血液流变学改变1、吸烟2、肥胖3、酗酒4、久坐的生活方式6无声的杀手高血压7高血压的诊断种类收缩压舒张压理想<120<80正常<130<85正常临界130～139or85～891级高血压140～159or90～992级高血压160～179or100～1093级高血压>180or>110治疗达标目标血压<140<90DM、年轻人目标<130<808高血压的危度分层危险因素正常血压正常高值１级高血压2级高血压3级高血压无危险因素平均危险平均危险低度危险中度危险高度危险＜３个危险因素低度危险低度危险中度危险高度危险极高危险＞３个危险因素ＴＯＤＤＭ中度危险高度危险高度危险极高危险极高危险ＡＣＣ高度危险极高危险极高危险极高危险极高危险9影响高血压预后的因素用于心血管病分层的危险因素靶器官损害（TOD）糖尿病（ＤＭ）相关临床情况（ACC）10用于心血管病分层的危险因素１、血压水平２、年龄（男>55岁；女>55岁）３、吸烟４、脂质异常血症CH>6.5mmol/LLDL-C>4.0mmol/LHDL-C(男<1.0；女<1.2)mmol/L５、早发心血管疾病家族史(男>55岁；女>55岁)６、腹性肥胖(腹围：男>102cm；女>88cm)７、C反应蛋白＞10mg/dl11靶器官损害（TOD）1、左心室肥厚EKG：电压>38mm；时间>2.44ms心超：左室质量指数（男>125;女>110g/m2）2、动脉壁增厚的超声依据颈动脉内膜中层厚度>0.9mm颈动脉有动脉粥样硬化斑块3、血清肌酐轻度升高男>115～133umol/L

女>107～124umol/L4、微量蛋白尿30~300mg/24h白蛋白／肌酐（男>2.5；女>3.5mg/mmol）12糖尿病（ＤＭ）１、空腹血糖：＞7.0mmol/L２、餐后血糖:＞11.1mmol/L13相关临床情况（ACC）1、脑血管疾病缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作2、心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉重建充血性心衰3、肾脏疾病糖尿病肾病肾功损害（男>133女>124umol/L）蛋白尿（>300mg/24h）4、周围血管病5、严重的视网膜病变视网膜出血或渗出视乳头水肿14高血压的危度分层危险因素正常血压正常高值１级高血压2级高血压3级高血压无危险因素平均危险平均危险低度危险中度危险高度危险＜３个危险因数低度危险低度危险中度危险高度危险极高危险＞３个危险因数ＴＯＤＤＭ中度危险高度危险高度危险极高危险极高危险ＡＣＣ高度危险极高危险极高危险极高危险极高危险15未来10年心血管病的绝对危险性低危中危高危极高危发生心血管病事件<15%15~20%20~30%>30%发生致死性心血管病事件<4%4~5%5~8%>8%16高血压的治疗方法改变生活方式多吃水果、蔬菜低脂饮食增加活动戒烟适度饮酒药物治疗ACEI／ARBs利尿剂ß-受体阻滞剂CCB17高血压的药物治疗时间危险分层药物治疗时间极高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危观察其他危险因素监测血压3～6个月,仍>140/90药物治疗低危观察其他危险因素监测血压6～12个月，仍>150/90药物治疗18甜蜜的杀手糖尿病19糖尿病诊断标准1、FPG的分类<6.0正常6.0~7.0空腹血糖受损（IFG）>7.0糖尿病（需另一天证实）2、2HPG的分类<7.8正常7.8~11.1糖耐量受损（IGT）>11.1糖尿病（需另一次证实）3、DM的诊断标准糖尿病症状+随机血糖（>11.1）、或FPG（>7.0）或2HPG(>11.1)症状不典型，需另一天证实20糖尿病控制目标

监测项目

理想尚可较差FPG4.4~6.1<7.0>7.02HPG4.4~8.0<10.0>10.0HBAc<6.26.2~8.0>8.0BP

<130/80130~160/80~95>160/95EMI(Kg/m2)<25(男)<27>27<24(女)<26>26

TG<4.5>4.5>6.0HDL-C

>1.11.1~0.9<0.9

GH<1.5<2.2>2.2

LDL-C<2.52.5~4.4>4.521糖尿病治疗方法口服降糖药物治疗运动治疗

糖尿病教育

随访检查

饮食治疗

胰岛素治疗22降血糖的药物类型1、双胍类用于肥胖或超重的2型DM胰岛素治疗有波动的1型DM2、磺脲类用于不肥胖的2型DM不适用于DM有并发症者主要副作用是低血糖3、α-葡萄糖苷酶抑制剂用于餐后高血糖主要副作用是胃肠道反应4、胰岛素增敏剂23降血糖的药物类型类型代表药物磺脲类美吡哒5mgtid达美康80mgtid双胍类格华止0.5tid二甲双胍0.5tidα-葡萄糖苷酶抑制剂拜糖平50mgtid伏格列波糖0.2tid胰岛素增敏剂罗格列酮4mgtid吡格列酮15mgtid24胰岛素治疗1、适应症1型DM2型DM：药物治疗不理想、有合并症、应激状态2、种类选择速效胰岛素：负责餐后高血糖中效胰岛素：负责空腹高血糖预混胰岛素：R30、R70二种类型胰岛素强化治疗3、胰岛素治疗中，晨空腹高血糖的原因夜间使用胰岛素量不足Somogyi效应（低血糖后反应性高血糖）黎明现象（皮质激素的对抗）25心脏病的治疗1、常见原因心功能不全心律失常心脏附壁血栓2、治疗方法改善心功能纠正心律失常抗凝治疗26高脂血症的治疗时机与目标危险因子血脂分类饮食值药物值目标值动脉粥样硬化（-）其他危险因子（-）CHO>5.72>6.24<5.72LDL-C>3.64>4.16<3.64动脉粥样硬化（-）其他危险因子（+）CHO>5.2>5.72<5.2LDL-C>3.12>3.64<3.12动脉粥样硬化（+）CHO>4.68>5.2<5.2LDL-C>2.6>3.12<2.627高脂血症治疗1、饮食治疗低胆固醇饮食低脂肪饮食

低热卡饮食运动2、药物治疗降胆固醇（TC）为主胆酸鳌合树脂类：消胆胺（考来烯胺）、考来替泊他汀类：辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）降低密度脂蛋白（LDL-C）为主：烟酸类：烟酸、吡莫酸（阿西莫司）贝特类：氯贝丁酯（安妥明）、吉非罗齐（力平脂）

28无症状性颈动脉狭窄1、诊断血管B超：斑块及性质、狭窄程度2、内科治疗稳定板块抗血小板聚集3、外科治疗手术指征无症状者狭窄程度>70%有症状者狭窄程度>50%手术方法血管内膜剥离术（CEA）放置支架（PTA）29高同型半胱氨酸血症1、目前新疆可以检查2、治疗方法小剂量的VB1、VB6、VB12、叶酸30卒中的二级预防治疗311、抗血小板聚集阿斯匹林0.1qd氯吡格雷2、降血脂辛伐他汀普伐他汀3、控制危险因素降血压：ACEI降血糖：戒烟等4、掌握卒中发作前的预警先兆32卒中发作前的预警先兆1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧；2、突然出现的说话或理解困难；3、突然出现的单或双眼视觉障碍；4、眩晕（休息时持续存在的旋转感）；5、突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难；6、其他症状；331、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧（1）

整个身体一侧，面、上肢和下肢(偏瘫)（2）

单个上肢或下肢(单瘫)2、突然出现的说话或理解困难（1）

表达或理解困难(失语)（2）

言语含糊不清(构音障碍)343、突然出现的单或双眼视觉障碍（1）

单眼视觉缺失（2）

一侧视觉缺失（3）

双侧视觉缺失4、眩晕（1）休息时持续存在的旋转感。（2）单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的脑血管病症状存在355、突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难（1）

站立或行走时平衡障碍(躯干共济失调)（2）

上肢或下肢协调困难(肢体共济失调)上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合6、其它症状包括（1）

突然、严重、不明原因的头痛（2）

突然意识水平的下降（3）发作性记忆丧失注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛36卒中单元37卒中单元的定义集脑卒中的急诊、诊断、治疗、康复、预放和科研为一体的综合管理模式38卒中单元的特点1、抢救及时：突出时间就是大脑从就诊到治疗30分钟内完成2、诊断全面：卒中的性质、程度、类型、时相、卒中的病因、危险因素卒中的合并症、并发症、全身状况3、治疗系统内科治疗：神经内科、心血管内科、糖尿病专科、急诊科外科治疗：神经外科神经介入康复治疗：神经康复小组影响学专业：4、操作规范强调临床路径强调循征医学39卒中单元的目的1、降低卒中病死率2、降低卒中致残率40脑卒中治疗中存在的问题1、脑卒中基础治疗2、脑梗死的特殊治疗3、脑出血的特殊治疗4、康复治疗41一般处理中的问题42一、常规建立静脉通道二、控制血糖三、保持气道通气四、控制血压五、控制体温六、维持水及电解质平衡七、高颅压的治疗八、癫痫的治疗九、其他药物治疗43一、常规建立静脉通道1、输什么液：输生理盐水或林格氏液2、输液速度：50ml/min3、为什么这样做？含糖液为低渗液，增加脑水肿的危险许多病人可能有糖尿病，加重病情输液速度过快，增加脑水肿的危险44二、控制血糖1、控制指标：7～9mmol/L左右2、用药指标：随机BS>11.1mmol／L3、降糖方法：胰岛素（强化治疗）4、降糖理由脑卒中可使原有的糖尿病加重高血糖水平对脑卒中不利胰岛素有利于脑卒中的康复45三、保持气道通气1、吸氧指标：SO2<90%2、气管插管指征：病理性呼吸严重低氧血症（PO2<60mmHg）严重高碳酸血症（PCO2>50mmHg）较高误吸危险的昏迷病人明显呼吸困难3、气管切开指征：气管插管>2周昏迷时间>2周肺部并发症>2周464、通气不畅的危害性造成呼衰，继发心衰和加重脑水肿造成痰阻，引起气管阻塞5、气道阻塞常见的原因昏迷（不能咳痰、呼吸道分泌物增多）呼吸道分泌物（肺部感染、心衰、肺水肿）呕吐（胃内容物）47四、控制血压1、血压异常的害处2、降血压指征3、降压方法4、低血压的处理48血压异常的危害血压过低的危害缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，卒中初发1小时后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕吐和高颅压的控制而自动下降。过度的降压治疗可因降低脑灌注而导致卒中的恶化，卒中病人对降压药的反应可能会过度。血压过高的危害血压过高超过脑血管的自动调节范围血压，造成脑脑血流过度灌注，增高颅内压。血压过高易诱发脑出血发生。血压过高影响心功能和心肌供血。对其他方面的影响：如肾脏、动脉瘤等。49降血压指征原则上不降压（3天内）下列情况降压1、心肌梗死2、梗死后出血3、合并高血压脑病4、合并主动脉夹层5、合并肾衰6、合并心衰7、SBP>220、DBP>120、MAP>130mmHg8、需要溶栓者50降压方法(溶栓者)时限BP程度治疗方法溶栓前SBP>185DBP>110拉贝洛尔、硝酸甘油、依那普利

溶栓后DBP>140硝酸甘油SBP>180DBP>105拉贝洛尔10~20mgiv可反复加倍至最大剂量150mgSBP>230DBP>140拉贝洛尔；若拉贝洛尔不能控制，用硝普钠51降压方法(非溶栓者)BP程度治疗方法DBP>140硝酸甘油0.5ug/(kg．min)ivgtt，SBP<220、DBP>105、ABP>130急性心肌梗死、动脉夹层分离、严重充血性心衰和高血压脑病时才提示进行降压治疗SBP>220、DBP>121、ABP>130拉贝洛尔10~20mgiv/(1~2min)，每隔20分钟，可反复加倍，或卡托普利12.5mg含服，或可乐定、或乌拉地尔。52低血压的处理1、首先补液使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。持续低血压与血容量不足有关，持续加压静点，目标：SBP>90mrnHg2、药物治疗多巴胺2~20ug(kg·min)去甲肾上腺素0.05~0.2ug／(kg·min)苯福林2~10ug(kg·min)53五、控制体温1、体温＞38.5℃,用对乙酰氨基酚650mg或物理降温，尽快将体温降至37.5℃以下。2、对发热或有感染危险的病人进行适当的培养和涂片(气管、血液和尿液)，给予抗生素。3、如果使用脑室导管，应进行CSF分析，检查有无脑膜炎征象，如果存在，进行适当的抗生素治疗。4、意义：发热增加梗死的体积影响卒中的预后。许多病人卒中后出现感染，而感染对卒中不利。54六、维持水及电解质平衡1、维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血流动力学特性改变。如果考虑血容量不足导致的低血压，加重脑缺血。2、液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1℃，增加300m1液量)。如果液体过量，将导致肺水肿、心源性呼吸困难，并加重脑水肿。553、在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300~500ml/d)。4、每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。维持正常的血浆渗透压在300~320mosm/L。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。5、随着病情的发展，抗利尿激素分泌不足可引起低钠血症(IADH综合征)，此时可限制液体入量或给予高钠液体。6、如果给予胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。56七、高颅压的治疗1、头位抬高20—30°。2、保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。3、避免静脉内输注含糖溶液和／或低渗溶液。4、维持正常体温。5、渗透压治疗(如果有指征)：（1）10％的甘油盐水4*250m1静脉注射；（2）甘露醇(mannit01)：250~500ml，ivgtt，q4~6h；（3）血容量正常，血清渗透压高时；速尿静推。6、插管：正常通气(保持c02分压在35--40mmHg)。57八、癫痫的治疗卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药：安定(5mg，大于2min，最大量10mg)，静脉。可反复应用，随后应改用长效抗惊厥药。58其它药物治疗措施

(镇静、止痛、止吐)许多病人有情绪激动的表现，这会对病人、看护者和家庭造成痛苦，并可能导致自伤。躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮草类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要，止吐剂治疗呕吐。59脑梗死的特殊治疗60脑梗死的特殊治疗一、溶栓治疗二、抗凝治疗三、降纤治疗四、抗聚治疗五、神经保护六、中药治疗61一、溶栓治疗1、治疗指征2、治疗方法3、治疗并发症62溶栓治疗的适应证1、明确诊断为急性缺血性卒中2、发病6小时内3、年龄18~75岁4、影像学检查存在缺血半暗带63溶栓治疗的绝对禁忌证1、脑梗死程度TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者；2、脑部病变1：病史和体检符合蛛网膜下腔出血；2：CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM3：两次降压治疗后血压仍高于185／110mmHg；3、出血情况1：在过去14天内有大手术和创伤；2：活动性内出血；3：7天内进行过动脉穿刺；4：病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(PT＞15s，INR＞1.4，PTT＞40s，血小板＜100×109／L）5：正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者。64溶栓治疗的相对禁忌证1、脑梗死的程度1：意识障碍；2：CT显示早期大面积病灶(超过MCA分布区的1／3)；2、神经系统病史1：2月内进行过颅内和脊髓内手术；2：过去3个月患有卒中或头部外伤；3：卒中发作时有癫痫；4：以往有脑出血史；3、全身出血史病前21天有消化道和泌尿系出血；4、全身情况1：BS＜2.7mmo1／L或＞22.2mmol/L2：妊娠；、心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭。65溶栓治疗的指征1、CT上没表现责任病灶的脑梗死2、发病时间6小时内，进展性中风12小时内3、年龄<75岁4、无意识障碍，（后循环除外）5、治疗前BP<185／110mmHg6、排除TIA（发病时间>1小时）7、无出血性疾病及出血素质8、患者或家属同意66静脉溶栓治疗的方法1、尿激酶溶栓第一步：尿激酶50万U+NS10mlivst第二步：尿激酶100万U+NS250mlivggt30～60min2、扩容治疗：706代血浆：500ml20%甘露醇250ml临时静滴3、序贯的抗凝或抗聚治疗抗凝治疗：24小时后用低分子肝素一疗程抗聚治疗：24小时后用阿斯匹林0.3qd67溶栓治疗的并发症1、脑梗死后出血转化常发生于溶栓治疗后3天内常见表现：突然意识障碍、血压升高、头痛呕吐、肢体障碍加重者。常见原因2、缺血性再灌注性损伤常发生于溶栓治疗后3天内常见表现：NIHSS评分再恶化（最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分）3、再闭塞常发生于溶栓治疗后3天内常见表现68二、抗凝治疗1、治疗指征2、治疗方法3、治疗并发症69抗凝治疗的指征1、频繁发作的TIA2、进展性中风3、溶栓后防止再闭塞4、脑栓塞合并慢性房颤70抗凝治疗的绝对禁忌症1、病情较重：最初NIHSS评分＞15。2、CT表现异常：有任何出血征象有大面积缺血性脑梗死的征象3、凝血机制异常APTT>40sINR>＞1.4血小板＜100×109／L71抗凝治疗的相对禁忌证1、脑部疾病：大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤2、心脏疾病大于6cm的腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音(是否为脓毒性的栓子栓塞所致)、SBP＞210mmHg3、出血性疾病血小板减少症、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。72抗凝治疗的药物及使用方法1、肝素1、治疗目标：PTT达到60~802、使用剂量：3000~5000U。3、初始速度：每小时l000U；4、依据PTT监测，调整速度，达到PTT指标5、达标后可用法华林的维持剂量2、法华林1、治疗目标：INR2～32、初始剂量：5～6mgqd(2~3天）3、维持剂量：2.5~3mgqd；4、依据INR，调整剂量，3、低分子肝素1、0.4mlihbid*5天后改0.4mlihbid*5d2、无需监测73根据PTT调整肝素剂量表PTT剂量调整＞120停肝素，2小时内复查，确定是否为超常状态100~119维持原剂量2小时；然后每小时减量200U，4小时内复查PTT90~99每小时减量200U80~89每小时减量100U60~79剂量不变50~59每小时增加100U40~49每小时增加200U＜40剂量3000U，每小时增加200U，4小时内复查血凝状态74抗凝治疗的并发症常见并发症：胃肠道出血预防措施：1、反复多次检查全血细胞记数、大便潜血。2：监测相应的凝血指标(PT、PTT或抗因子Xa)75三、降纤治疗1、治疗指征2、治疗方法3、治疗并发症76降纤治疗的指征1、缺血性脑血管病（急性期）2、治疗时间越早越好3、特别是纤维蛋白原增高者77降纤治疗的禁忌症1、有颅内出血者2、凝血机制异常者FP<1.3APTT>40sINR>＞1.4血小板＜100×109／L3、有全身出血倾向者（同上）4、对此药过敏者78降纤治疗的药物及方法使用药物：降纤酶（东菱迪芙）治疗目标：纤维蛋白原达到1.3～0.8g/L使用方法：初始剂量：10uivggt维持剂量：5uivggt隔日一次用3～5次序贯性联合治疗：79降纤治疗的并发症颅内出血全身性出血80四、抗聚治疗1、治疗指征2、治疗方法3、治疗并发症81抗聚治疗的指征1、不能溶栓的脑梗死者2、溶栓24H后的脑梗死3、需二级预防的脑梗死82抗聚治疗的禁忌症脑出血性疾病全身出血性疾病血小板计数或功能异常阿司匹林过敏83抗聚治疗的药物和使用方法阿斯匹林治疗剂量：0.1～0.3gqd（急性期）维持剂量：0.05～0.1gqd（终身）抵克力得：0.75gqd玻立维:0.75gqd阿昔单抗:奥扎格雷:80mgbidivgtt(2周)84五、神经保护可能有效的药物1、胞二磷胆碱：1～2g／日2、脑复康3、硫酸镁4、银杏制剂5、钙拮抗剂使用方法：最好联合用药。85六、中药治疗常用的中药（无循征依据）1、复方丹参2、脉络宁3、血塞通4、银杏叶液5、葛根素86脑梗死的个体化治疗原因主要治疗方法血栓形成溶栓、抗凝、降纤、抗聚栓塞抗凝、血管扩张剂腔梗血管扩张剂、改变红细胞变形性药物低灌注扩容、升血压血管炎抗凝、抗聚、抗炎、激素87脑出血的特殊治疗88脑出血治疗过三关1、超急性期：血肿扩大2、急性期：颅内高压、各种并发症3、亚急性期：康复和康复并发症89脑出血的特殊治疗1、防止血肿扩大2、血肿清除术3、控制颅内高压4、出血病因治疗5、保护脏器功能，防止并发症90防止血肿扩大1、发生时间24小时内特别是发病后6小时内2、处理原则1、镇静处理2、控制血压3、防止过度脱水4、止血药的应用（新型）91血肿清除术适应症1、意识障碍程度1、清醒不做2、嗜睡可做3、昏睡～浅昏迷最好指征4、深昏迷～脑疝不作2、血肿部位与血肿量1、壳核出血30ml2、丘脑出血15ml3、脑叶出血50ml4、小脑出血10ml92血肿清除术微创颅内血中抽吸术外科手术颅内血肿清除术93出血病因治疗1、药物致凝血机制异常的选药法华林：维生素K、冻干血浆肝素：鱼精蛋白尿激酶：鱼精蛋白、6-氨基乙酸降纤酶：新鲜血浆、6-氨基乙酸2、全身疾病致凝血机制异常的选药血小板功能障碍：新鲜血浆（7日内）血友病：凝血因子VIII94保护脏器功能，防止并发症常见的并发症1、呼吸道感染2、上消化道出血3、急性肾衰4、心功能异常5、内环境紊乱水电酸碱平衡失缺氧和／或二氧化碳潴留95呼吸道感染的防治1、加强呼吸道护理翻身、扣背、吸痰、口腔护理2、雾化吸入3、使用抗生素指征：感染；慢支；昏迷用药：舒巴坦4g，q12h.4、必要时早期气管插管96上消化道出血的预防治疗