骨关节病科中医护理查房记录

骨关节病科护理业务查房时间2011年7月30日主持人：程月起主讲人：马喜波参加人员：姚月丽韩晓兰张海豫李喜迎任琼慧杨喜梅专业护士马喜波介绍病情：病人刘淑贤，女，77岁，以“双膝部肿痛，活动受限40年，加重3月”为主诉于2011-7-209：40入院，病人于40年前在无明显诱因情况下出现双膝部肿胀，疼痛，活动受限，曾在当地医院求治，给予局部外贴膏药、口服药物（具体药物不详）等治疗，症状较前稍缓解，此后症状时好时坏，间断服药，病人一般状态好，纳眠可，舌质红，苔薄黄，脉弦细，二便通调。查：T35.8℃P：72次/分R：18次/分：120/85mmHg双膝部肿胀，右膝较重，未见明显内外翻畸形，局部皮肤温度正常，入院后遵医嘱给予骨科二级护理，普食，入院宣教，情志护理，辨证施膳指导，嘱其慎起居，防风寒。协助其完善各项检查。心电图回示：1.下壁心肌缺血2.窦性心动过缓；化验检查结果正常。入院评估时测血压145/95mmhg,3PM测135/80mmhg。遵医嘱给予牵引、中药熏洗、超声波治疗；给予盐酸氨基葡萄糖片480mg，tid，po菠萝蛋白酶、6wiu，tid，po，桃仁膝康丸6g，bid，po，告知其相关注意事项。依据患者临床表现出现膝关节疼痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。舌质淡红苔薄黄，脉弦细。该病症证属气滞血瘀，经络闭阻，治则为活血化瘀，通经活络，根据治则给予辨证施护。心电图异常，嘱其尽量卧床休息，保持心情平静，勿紧张急躁，改变体位要缓慢、若有头晕、心慌、胸闷等不适时及时告知医生护士。入院一周以来患者神志清，精神好，胃纳增加，夜寐尚可，二便通调，未诉头晕，胸闷等不适。护理问题：⒈疼痛⒉自护知识缺乏⒊有牵引失效的可能4焦虑采取的护理措施：⒈疼痛（多因气滞血瘀、阻碍气血运行而引起）做好疼痛评估，给予情志护理根据病情协助患者取正确、舒适的体位嘱其卧床休息、局部注意保暖遵医嘱给予药物治疗遵医嘱给予牵引、超声波等治疗活血化瘀中药局部熏蒸⒉自护知识缺乏熏蒸温度不宜过高，时间不易过长熏蒸过程中若有心慌，胸闷等不适及时告知医护人员空腹、饱餐后不宜熏蒸熏蒸后注意避风寒，防感冒超声波治疗时注意灯距，防灼伤⒊有牵引失效的可能（2）牵引重量勿随意增减，保持牵引锤要悬空位（3）牵引绳上不搭被子或衣服（4）牵引套松紧要适宜5．焦虑该病病程长，保守治疗效果慢，容易出现反复，患者对预后期望太高详细讲解该病的病因，病程及转归介绍疗效好的患者与之交流，以增强信心向患者解释治疗的方法及过程，使其心中有数6．舒适度下降（与牵引导致肌肉力量改变有关）做好宣教，嘱病人尽量卧床休息牵引完毕后嘱其加强股四头肌肌力锻炼强调锻炼由少到多，循序渐进，长期坚持护士长：根据护理部的安排，近两年来相继培训学习了中医的理论知识，指导开展临床护理工作，开展辩证施护，那么辩证施护的指导思想是什么？护士：1、整体观念是中医护理的指导思想：中医学认为人体是一个不可分割有机整体，和自然环境、社会环境处于一个统一体中，强调“天人合一”的自然观、“身心统一”的整体观，“辩证施护”的护理观，现代系统的整体护理的：以病人为中心，以现代护理观为指导，全面贯彻护理程序的护理观与之相吻合。2、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。护士长：根据患者的症状、体征，结合中医辩证，该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护?护士：此病属.气滞血瘀型根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿凝结、淤血痹阻型、肝肾亏虚型三种证型。该病人属于淤血痹阻，筋脉失养，经络阻滞。证候表现：淤血痹阻，筋脉失养，筋骨挛缩，故出现膝关节疼痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。舌质淡红苔薄黄，脉弦细。病因病机：淤血痹阻，筋脉失养。证候表现：有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或肿胀，上下楼、半蹲痛加重，舌质瘀暗，苔薄黄，脉弦或沉弦。护治法则：活血化瘀，通经活络止痛，。⑴观察膝关节肿胀、疼痛的变化⑵病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理；⑶膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。⑷注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥，乌鸡熟地汤；⑸中药汤剂宜温服护士长：本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护?护士：除了上述的证型外，还多见一下两种证型1.风寒湿阻型：证候表现：有受寒湿史，关节发凉，冷痛或肿胀，膝前酸重沉着，疼痛缠绵，活动不利，阴雨寒湿天气加重，上下楼、半蹲痛，舌质淡苔白腻，脉弦紧。有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或肿胀，上下楼、半蹲痛加重，舌质瘀暗，苔薄黄，脉弦或沉弦。病因病机:风寒湿侵袭筋脉，筋脉失养，故出现膝关节疼痛，屈伸不利治则:宜祛风除湿，散寒止痛、疏肝健脾。护士：饮食处方早期主要证型为气滞血瘀，治疗上主要以活血化瘀止痛为主，饮食采用活血通络之品，如：香蕉、萝卜、芹菜新鲜水果及蜂蜜。参芪当归煲粥，乌鸡熟地汤。中期主要证型为风寒湿痹，脾虚湿滞，治疗上采用伤科中期的“和”法。以舒筋活络，健脾除湿为主。饮食采用健脾除湿之品，如山药、苡米仁、玉米、赤小豆等。姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。晚期主要证型为肝肾亏虚，经络组织，治疗上采用“补”法，饮食采用补益肝肾，舒筋通络，可食以瘦肉，蛋类等、芝麻、核桃。熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥；推荐食物多时五谷类食物，新鲜蔬菜、水果，鱼类、蛋、奶类，少食糖类、脂肪。禁忌食物禁忌肥腻，煎炸食品。少食高甜食物，和海产品。护士长：用药上如何做好护理?护士：护理上严格遵医嘱用药，给予辨证施护（服药期间以清淡饮食，禁酸辣油腻之品，多饮温开水，胃肠功能差者宜饭后服药），给患者讲解用药剂量，不良反应，处理措施等，让患者及其家属了解合理用药知识。养血止痛丸功能主治：益气养血，行气止痛，温经痛络。用于关节疼痛肿胀，活动受限等。用法用量；一日两次，每次6g，饭后半小时温开水口服。菠萝蛋白酶片：具有抗炎消肿作用，适用于骨关节急性发炎。饭后温开水口服，一次两片，一日三次。评估患者有无消化系统疾病，消化性溃疡者禁忌使用。盐酸氨基葡萄糖胶囊适应症：用于治疗和预防全身所有部位的骨关节炎，可缓解和消除骨关节炎的疼痛和肿胀等症状，改善关节活动功能。饭后温开水口服，一日两次，一次一粒。六周为一疗程，每年重复治疗2-3次。不良反应；罕见胃肠不适和皮肤过敏反应。注意观察有无皮肤过敏现象的发生。以上主要为活血化瘀，消肿止痛的药物，告知患者服药期间多饮温开水，脾胃功能差者可分次服用；同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生，异常时及时报告医生，采取措施。护士长：此病病程长，易反复发作，患者不仅身体上受到病痛的折磨，同时心理上也有很大的压力，如何做好情志护理?护士：主要是通过护理人员的语言、表情、姿势、态度、行为及气质等来影响和改善病人的情绪，解除其顾虑和烦恼，从而增强战胜疾病的意志和信心。人的精神状态，对疾病发生发展与治疗都有很大的影响，该疾病病程长，恢复较慢，病人有不同程度的焦虑。“治病必先医其心，而后医其身”。我们应以中医因人、因时、因地的理论为指导，运用开导式、情胜式、转移式等方法对其实施情志护理，如：①首先讲解本疾病的发生、发展及转归，让患者做到心中有数，避免急躁情绪；②及时和患者谈心，取得病人信赖，了解其心理所需；③善于与患者建立良好护患关系，了解病人精神状态，予以开导。④通过动之以情，晓之以理，喻之以理，明之以法，从而起到改变病人精神的目的，使其安心治疗；⑤介绍治愈的病人与之交流，以树立起信心；⑥对病人应耐心讲解，有问必答，让人解除心中之虑。护士长：由于本病不能彻底治愈，所以后期的康复锻炼可以巩固治疗效果，同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项，我们应如何做好出院指导?护士：保持乐观的情绪和积极地心态。告知病人按时服药坚持下肢功能锻炼，以增强肌肉力量，提高关节的稳定性。适当控制体重，减轻膝关节的负担。慎起居，避风寒，膝关节遇到寒冷时血管收缩，血液循环变差，故在天气寒冷时可以戴上护膝保暖。在行走时应当保持正确的姿势和步态。走远路时要穿有弹性的软底鞋以减少关节所受的冲击力。合理的生活方式：①在生活中尽量减少加重膝关节负担的活动，如应当避免登山，上下楼梯；②避免膝关节长时间的屈伸：久坐,久站；③避免长时间下蹲，由于下蹲时膝关节的负重是自身体重的3-6倍。④避免提重物。⑤同时也可以做些有益膝关节的室外活动，如年轻人可以每天坚持半小时游泳，骑自行车等锻炼。老年人可以选择适当的散步。护理专家组意见：⑴疾病的分型多与医生沟通，做到详细、准确；⑵最好现场查看患者舌苔、脉象，以及功能锻炼的演示；⑶专业护士病房介绍太多，应简练明了；注意保护患者隐私；⑷疼痛评分与实际不符；⑸护理措施应围绕所提出的护理问题；护理措施应可操作性强；⑹针灸项目是不允许护士操作，是否可以采取穴位按摩；（7）这次查房中医特色突出较好，但应注重中医辩证施护在日常护理工作中的应用。科室反馈：针对这次中医护