医院医保管理制度全套

医院医保管理制度全套

删除该段落，因为它只有一句话，且内容不完整。基本医疗保险管理规定一、医保结算1、门诊医保结算1）医保结算前，门诊医生应当认真核对医保卡或者医保证，并按规定填写门诊病历、处方。2）门诊医生应当根据医保目录规定，规范处方用药，严格控制药品、检查、检验等医疗费用的开支，防止浪费和滥用。3）门诊医生应当根据病情和治疗需要，合理开具医疗费用明细清单，确保费用真实、合理、合法。4）门诊医生应当认真审核病历和处方，严格控制虚假、重复、超范围的医疗费用，防止医保基金的浪费和滥用。5）门诊医生应当按照医保结算规定，及时、准确地填写医保结算单，确保结算信息真实、准确、完整。二、医保报销1）医保报销前，医保经办机构应当认真审核病历、处方和医保结算单，确保费用真实、合理、合法。2）医保经办机构应当按照医保基金支付标准，及时、准确地进行医保报销，确保报销信息真实、准确、完整。3）医保经办机构应当根据医保基金的收支情况，及时调整医保支付标准，合理控制医保基金的支出。三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能使用超出医疗保险支付范围的药品和诊疗项目。对于提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施的情况，必须征得参保人员同意，并签署《自费项目知情同意书》。否则，责任人将自行承担患者的自费费用，并可能引起患者的投诉。四、严格按照《处方管理办法》的规定执行。每张处方不得超过5种药品，门诊每次配药量一般疾病不得超过七日量，慢性疾病不得超过半月量。住院病人必须在口服药物用完后才能开第二瓶药，否则医保将进行超量处理。同时，必须严格掌握用药适应症，住院患者出院时需要巩固治疗并带好药物，按照上述规定执行。五、严格按照规定审批医疗保险限制药品的使用。在符合医保限制规定的条件下，使用这些药品必须经过医院业务院长的审批同意。否则，相关费用将由当事者承担。六、病历记录必须规范、客观、真实、准确、及时、完整。记录参保病人的门诊登记和住院病历，对于各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因。违反者将被处以罚款。七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人的利益。医院必须备齐医保目录内的药品，西药备药率必须达到80%，中成药备药率必须达到60%。（控制自费药使用）。住院患者需要重复检查必须有原因分析记录；全院药占比（中药饮片除外）控制在50%以内（含50%），检查占比控制在20%以内（含20%），物理治疗占比控制在5%以内（含5%）；每超过1%处罚元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分摊）。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止将门诊治疗、检查的病人作为住院处理，住院病历内容必须规范完整。如果发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况，将引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生承担，另外还要扣除2倍的处罚款；住院患者平均住院天数不得少于4天（以每位主管医生当月出院总人数平均计算），每少一天将被处罚元。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长必须高度重视，及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记账必须与病历医嘱相符。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。1.全面了解医疗保险政策，提高医务人员的知晓率。医保办定期检查医保工作并公示，及时组织研究最新医保政策和文件，并记录存档。对查处情况每月汇总并记录存档，每少一次处元扣款。2.维护医保管理中心提供的终端软件，确保畅通。医保办按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。为参保病人提供全天候持卡、证就医服务。违者每次处罚元。3.定期或不定期维护医院系统数据，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时。禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理员触碰医院系统数据库。违者每次处罚元。4.积极配合经办机构的稽查，及时提供真实的医疗档案及有关资料。对患者投诉及时处理，对上级要求整改问题及时按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册。违者每次处罚元。5.严格执行《2017年XXX》要求，对违反要求者，每次处元扣款。6.控制全院门诊月平均处方值不得超过元，门诊每日处方重复率不得超过20%，门诊每日每人最高处方数不得超过2张，门诊每日每人最高处方值不超过元。严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无住院指征收治住院者，每例处元扣款。7.住院患者日均费用控制在元以内，住院患者次均费用控制在元以内，超过部分全部由住院医生按比例分担，按季度计算。8.认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，为广大参保患者提供优质高效的服务。9.遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。10.按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。11.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。12.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。1、为了做好医保工作，我们要认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、我们需要努力研究、宣传医保政策规定，提高业务素质。同时，积极支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作的我们，需要协调好医保管理中心、参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，我们要严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。5、我们需要规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作程序的正常运行。6、为了保证计算机硬件、软件和系统的正常运行，我们需要设专人负责计算机医保局域网的管理和维护。基本医疗保险管理规定1、为了确保医保的使用合法性，我们要做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。2、在办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡、证，并及时通知医保办。3、我们应该进行非医保支付病种的识别，并及时通知医保办，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证就诊的情况。4、我们需要严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据客观的诊断标准做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。同时，正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、对于向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗的情况，我们需要征得参保人员或其家属同意，并签定知情同意书。未经参保人员同意和签定知情同意书的，由医护方当事人负责造成的损失和纠纷。6、在医保目录内的同类药品中，我们应该选择疗效好、价格较低的品种。7、我们需要认真执行医疗质量终结检查制度。8、我们应该认真维护医保目录通用名的工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、我们需要按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。10、为了保证医保网络系统运行正常，我们需要做好数据安全的工作。基本医疗保险就医管理规定1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是否为参保病人，如果是参保病人要核对持卡、证人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡、证就医，并对来人进行耐心的解释。2、我们需要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。3、我们要坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方的原则，杜绝违规行为，如大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等。4、如果病人对处方用药有疑问，可以在医疗保险用药范围的明细表中查询，确保明明白白看病、治疗、用药和消费。5、对持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，并执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。6、对于进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，以避免医保病人个人承担的费用增加。计算机系统管理员职责：1、管理全院医保网络系统和通讯线路的分布，掌握全院医保计算机设备的运行状态，能够排除一般故障，对重大系统故障要及时联系有关部门解决，并记录。2、日常维护医保系统软件，定期对主机系统资源和数据库资源进行维护和管理，并预防病毒。3、认真研究医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查和维护。4、及时上传新增和有疑问的药品和诊疗项目，由医保管理中心统一进行控制。5、定期上传药品和诊疗项目库，以便核对。6、对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。门诊刷卡工作人员职责：1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作，保证系统正常运行，规范、正确地进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时交出纳。病历管理制度：1、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。2、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。3、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历，隐匿、销毁、抢夺、窃取病历等行为。4、病历在科室、医保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历和急诊留观病历需要离开病区时，科室会指定专人负责携带和保管。六、病历借阅规定如下：1.除涉及医疗活动的医务人员和医教部相关人员外，任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2.本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次最多借阅20份病历；合同医生和进修生需要得到上级医生的同意，每次最多借阅2份病历。借阅者应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3.借阅者必须亲自前往病案室借阅，不得代他人借阅或转借。4.借阅者应爱护病案，确保病案的完整。如果病案丢失，将视情况给予经济和行政处罚。5.医师调离、转业或其他原因离开本院前，必须归还全部所借病案。八、病历复印规定如下：1.下列人员和机构可以申请复印或复制病历资料：病员本人或其代理人、死亡病员近亲属或其代理人、保险机构。2.申请人需要提供相关证明材料，包括身份证明和法定证明材料。3.公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或复制病历资料的，必须提供采集证明的法定证明和执行公务人员的有效身份证明。4.可以复印或复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，XXX医疗科专职助理员会在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管，可以是复印件。处方管理制度：1.医保使用的药品处方必须经过有资质的医师审批后才能配发。2.手写处方必须使用钢笔或中性笔，项目必须填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如果需要更改，医师必须在更改处签名。3.药剂人员有权退回不符合规定或有配伍禁忌的处方。4.每张处方限制三天的药量，不能超过五种药品。慢性病可以开七天的药量，并实行处方限额管理。5.毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。6.处方当天有效，如果超过期限必须经医师重开处方才能调配。7.处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。8.一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。门诊特殊病管理制度1.在门诊就诊时，如果属于三种特殊病之一且手续齐全，经过核实后按要求结算。如果有个人现金需自费的部分，需先记账，需统筹支付部分先由诊疗单位与所属区、县结算。2.放、化疗和肾移植术后服抗排异药必须严格按照云南省医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。3.需要血液透析的医保患者，透析室必须先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。医保特殊病门诊就医管理规定1.必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，才能将医疗费用纳入特殊病管理。2.医保特殊疾病按规定疾病。3.特殊病人必须到指定科室就诊。4.特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。5.违反规定造成费用纠纷的当事人将被追究责任。医保病人身份核对制度1.临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。2.核对被保险人的资料后，将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。3.被保险人出院后，其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。4.长时间住院参保病人阶段结算重新入院时，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可以重新复印附在病历中。医保管理联席工作制度1.病案室、统计室工作制度1）做好病历保存工作，不得丢失。2）负责给每位就诊的医疗保险者病历归档，并在病历档案上编号，便于管理和查找。3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。4）提供相应统计数据。2.门诊部工作制度1）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。1、住院费用结算采用预交制和结算制相结合的方式，患者在住院前需预交住院费用一定比例，出院时进行结算，结算后将多余的费用退还给患者。2、住院费用结算需经过医保办和住院处相关结算人员审核无误后方可进行。3、医保办定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。4、医保办对住院费用进行定期抽查，按照《医保管理处罚标准》进行管理。医疗保险药品管理制度1、药械科严格按照《处方管理办法》进行管理，认真核对医疗保险处方，分别保存。2、药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。3、药械科提供相应处方供检查使用。医疗保险宣传与解释制度1、医务科配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作，提高患者对医疗保险的认识和了解。2、医务科负责处理医疗保险的医疗纠纷，保障患者权益。3、医务科定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作，提高医疗质量。计算机室医疗保险工作制度1、计算机室负责医疗保险网络的维护工作，保障医疗保险系统的正常运行。2、计算机室负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发，提高医疗保险系统的效率。3、计算机室负责全院网络的建设工作，保障医院信息化建设的顺利进行。4、计算机室负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。1、被保险人入院时，需要核实IC卡和身份证明文件，及时上传资料至XXX办理住院登记手续。若未能及时上传资料，需在备案后按规定办理登记手续。2、被保险人出院时，通过医保结算系统上传结算数据至医保结算中心进行结算。被保险人应自付的部分需在社会保险住院结算单上签字确认，其余部分由社会局与定点医院机构结算。3、每月需按时提交被保险人住院结算情况、收费明细资料和住院资料至社会保险经办机构审核。4、在办理住院登记及结算时，收费员应文明用语，耐心解答，宣传医疗保险政策。医疗保险政策宣传及培训制度：1、政策宣传主要包括医保政策及实施措施等，形式包括全院性质医保专题解答活动、医保宣传栏、政策解答册发放、院内导报及网络宣传、讲座和等。2、培训制度包括对新员工及进修医生的岗前培训和考试，对医保专管员的月度培训，以及参加上级医保中心组织的各种培训活动。医保病人就诊流程：门诊流程为持有效证件前往定点医疗机构门诊，医生查证件、诊疗、开处方，收费室划价、刷卡或减免，药房审核用药是否正确、经济、合理，发药后病人遵医嘱。住院流程为持有效证件前往定点医疗机构，医生查证件、诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书。医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续。患者出院时需携相关材料前往医保办办理相关手续。医保卫生材料审批管理制度：未提及，无法改写。2、医保工作过程中出现的问题及处理情况；3、医保工作中的好经验和