麻醉科技术操作规范2020版

麻醉科技术操作规范

2020版

目录

第一章全身麻醉操作规范3

第一节气管插管术...................................3

第二节环甲膜穿刺术..................................6

第三节喉罩应用操作规范..............................7

第四节肺隔离技术....................................11

第五节纤维支气管镜引导下气管插管术..................19

第六节控制性降压....................................21

第二章椎管内麻醉操作规范...................................24

第一节蛛网膜下腔穿刺术............................24

第二节硬膜外穿刺术................................28

第三节腰硬联合穿刺术..............................30

第三章超声引导下神经阻滞操作规范...........................31

第一节颈丛神经阻滞................................31

第二节臂丛神经阻滞................................32

第三节股神经组滞..................................34

第四节胴窝坐骨神经阻滞............................34

第四章心肺复苏术...........................................35

第五章中心静脉穿刺操作规范.................................37

第六章楼动脉穿刺操作规范...................................38

第七章分娩镇痛技术操作规范.................................41

第八章术后镇痛操作规范.....................................45

第九章内窥镜麻醉规范.......................................48

第一章全身麻醉操作规范

第一节气管插管术

【适应症】

1、各种全麻手术；

2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫

气管、极度肥胖等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；

4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。

【相对禁忌症】

1、喉头水肿；

2、急性喉炎；

3、升主动脉瘤；

4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。

【操作步骤】

1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。

2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右

手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，

暴露悬臃垂。

3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会

厌，将其挑伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。

4、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致

使氧气蓄积过多。

5、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。

6、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过

48-72h,如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。

7、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清

水冲净，然后浸

【注意事项】

1.动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门

相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。

2.防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去

除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生

命。

3.防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与

气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落

入气道，造成严重的后果。

4.检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，

以确定导管位置。

5.防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，

有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不

全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。

插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械。

6.插管后吸痰时，必须严格遵守无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30

秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物

稠厚结痴，影响呼吸道通畅。

7.目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72小时，72小

时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2〜3小时放气1次。

第二节环甲膜穿刺术

【准备用品】

7—9号注射针头或用作通气的粗针头，无菌注射器，1%丁卡因（地卡因）或2%利

多卡因注射液和所需的治疗药物、毒药品、无菌手套。

步骤：1.术前准备向患者说明施行环甲膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑。

检查穿刺用品是否齐全。

【操作方法】

1、患者平卧或斜坡卧位，头后仰；

2、环甲膜前的皮肤按常规用碘酊及乙醇消毒；

3、带手套、左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲

膜，到达喉腔时有落宅感，回抽注射器有空气抽出；

环甲膜位置：摸清病人颈部的两个隆起，第一个隆起是甲状软骨（俗称喉结），

第二个隆起是环状软骨，在这两个这间的凹陷处就是环甲膜穿刺点。

4、固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因或2%利多卡因注射液1ml,然后迅速

拔出注射器；

5、再按照穿刺目的进行其他操作；

6、穿刺点用消毒干棉球压迫片刻；

7、若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。

【注意事项】

1.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。

2.必须回抽有空气，确定计尖在喉腔内才能注射药物。

3.注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射

器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出以前应防止喉部上下运动，

否则容易损伤喉部的粘膜。

4.注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管粘膜的刺激。

5.如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。

6.术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在1一2d内即消失。

第三节喉罩应用操作规范

喉罩（LMA）是一种特殊型的通气管，在其通气管的前端衔接一个用硅橡胶制成

的扁长形套，其大小恰好能盖住喉头，故有喉罩通气管之称。喉罩通气管起源于

英国，己被广泛应用于临床全身麻醉施行呼吸管理，今在美国也己逐渐被采用。

喉罩设有1、2、2.5、3和4号五种型号，分别适用于新生儿、婴儿、儿童和男

女**。LMA系在盲探下插入，不需要使用喉镜显露声门，故使用较为方便，优点

较多。但喉罩价格昂贵，也存在某些问题需要警惕，并谋求解决。喉罩应用的总

失败率可达5%之多。

【适应症】

1.无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例。对困难插管病例在应用

标准罩呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急而有效的通气管使用o

2.当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可用作为气管内插管的向导，即

先将一根气管导管导引或纤维光导支气管镜插入喉罩进入气管内，然后再套入气

管导管顺势推进气管内。

3.通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧蚀声带、气管或支气管内小肿

瘤手术。

4.对颈椎不稳定病人施行气管子内插管需移动头部有较大顾虑时，最适宜

使用喉罩通气，因无需对头颈部施行任何移动操作。

5.眼科手术适宜于使用喉罩，较少引起眼压增高，术后较少咳呛、呕吐，

喉罩拔除反应较轻，眼内压波动幅度小，利于保证眼科手术的疗效，尤其利于闭

角型青光眼病人，喉罩可列为首选。

6.腹腔镜检查因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气。

腹腔镜检查的时间一般较短，使用喉罩较少引起呕吐反流。

7.急救复苏（CRP）时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒

的宝贵时间。据统计，在使用喉罩下施行心肺复苏术，86%病人可获得满意的通

气效果，为电击除颤前创造通气良好的效果。

8.适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。也适用于面部烧伤病人。

【禁忌症】

1.饱食，腹内压过高，有呕吐反流误吸高度危险的病人。

2.有习惯性呕吐反流史病人。

3.疝手术。

4.咽喉部存在感染或其他病理改变的病人。

5.必须保持正压通气的手术。

6.呼吸道出血的病人。

7.通气压力需大于25cmH20的慢性呼吸道疾病病人。

8.小口、大舌或扁桃腺异常肿大的病人。

【操作方法】

（1）盲探法：较常用，有两方法：①常规法：头轻度后仰，操作者左手牵引下

颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，

直至不能再推进为止；②逆转法：置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口

朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180°（喉罩口对向喉头）后，再继

续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。

（2）喉罩置入的最佳位置：最佳位置是指喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入

食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口针对声门。将罩周围的

套囊充气后，即可在喉头部形成闭圈，从而保证了通气效果。＜10岁的患儿置入

喉罩的平均深度=10cm+0-3义年龄（岁）

（3）鉴定喉罩位置是否正确的方法：具体有两种鉴定法：①利用纤维光导

喉镜置入喉罩进行观察，标准是：1级（仅看见会厌）；2级（可见会厌和声门）；

3级（可见会厌，即部分罩口己被会厌覆盖）；4级（看不见声门，或会厌向下

折叠）。②置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏的程度，听诊两侧呼吸音是

否对称和清晰；听诊颈前区是否有漏气杂音。

【注意事项】

（1）与气管内插管者基本相同，注意通气效果，尤其是PetC02,在小儿常

有上升趋势。

（2）密切倾听呼吸音，以便及时发现反流误吸。

（3）正压通气时，气道内压不宜超过20cmH20,否则易发生漏气或气体入

田

目。

（4）手术结束后，麻醉尚未完全转浅时，可吸引罩内积存的分泌物，但需

注意吸痰管不能直接接触喉头，因易诱发喉痉挛。

5）喉罩对气管的刺激较小，待病人清醒或在指令下能够自行张口时、再拔除喉

罩。

（6）喉罩不产生食管括约肌闭合的作用，相反使食管下端括约肌张力降低。

因此，要时时警惕有可能突然发生胃内容物反流误吸的危险。饱胃或胃内容物残

留较多的病人，禁忌使用喉罩。

(7)严重肥胖或肺顺应性降低的病人，在喉罩下施行辅助呼吸或控制呼吸，

往往需要较高的气道压(>20cmH20)。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱

发呕吐的危险，因此应列为禁忌。一旦发生反流和误吸，应立即拔除喉罩，清理

呼吸道，并改用其他通气管方式。

(8)有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓

肿、血肿等，禁忌使用喉罩。

(9)需要特殊手术体位如俯卧位的病人，也不宜使用喉罩。

(10)浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛，应如深麻醉待喉反射后再置

入喉罩。

(11)喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔。

若喉罩在舌后遇到阻力时，不可强插，其罩端导管处不能打折，以防造成损伤。

完成插入生要将喉罩妥善固定。

(12)注意选择适当大小的喉罩，喉罩过小常致插入过深，造成通气不良；

喉罩过大不易到位，容易漏气。

(13)喉罩在使用前，应常规检查罩周套是否漏气。

(14)置入喉罩后，不能作托下颌操作，否则易导致喉痉挛或喉罩移位。

(15)术中密切注意有无呼吸道梗阻。呼吸道分泌物多的病人，不易经喉

罩清理分泌物。

第四节肺隔离技术

肺隔离(separationofthetwolungs)是指在气管隆突或支气管水平将两

侧肺的通气径路分隔开的技术。此项技术在胸外科麻醉中具有里程碑的意义，

使胸外科手术尤其是胸腔镜的应用得以长足发展。

【肺隔离的指征】

从为胸内手术操作创造理想的术野，到严重肺内出血的急症抢救，都需要应用

肺隔离技术。早期的主要目的是保护健侧肺.但目前的主要目的在于方便手术

操作，因此，不仅肺手术需要肺隔离.胸内其他器官的手术也需要肺隔离。

1.绝对适应证：侧重考虑对健侧肺的保护和有效通气的支持。

⑴避免感染性分泌物、血液或血块污染阻塞健侧支气管和肺。⑵控制通气分布，

包括支气管胸膜瘦、支气管胸膜皮肤瘦、单侧巨大囊肿或大泡、气管支气管

破裂、手术开放较大气道和因一侧肺疾患引起危及生命的低氧血症。⑶单侧支

气管肺灌洗术。⑷电视引导下胸腔镜手术。

2.相对适应证：侧重考虑便于手术暴露。

⑴为了便于手术暴露，如胸主动脉瘤手术、全肺切除术、经胸骨正中劈开肺叶

或肺段切除术、食管切除术以及胸内探查术等。⑵体外循环后单侧肺水肿。⑶

两侧肺需采用不同的通气方式。

3.禁忌证

肺隔离无绝对禁忌，但临床实践中有些情况则不宜使用。如存在主动脉瘤时插

入双腔支气管导管可造成动脉瘤的直接压迫，前纵膈肿物存在时插入双腔支气

管导管可造成肺动脉的压迫。食管气管疹已放置食管内支架患者，双腔支气管

导管可能造成气管膜部穿孔。理论上，插入双腔支气管导管时误吸的可能性增

力口，因此，饱胃患者应谨慎使用。

【肺隔离的方法】

临床上肺隔离方法包括双腔支气管导管、支气管堵塞器和单腔支气管插管等。各

种技术有各自的优缺点，应根据患者病情与手术需要分别选用O

1.双腔支气管导管

⑴左侧Mallinckrodt管的套囊内压较低,在15~20cmH20之间,套囊内容量2

~3ml即可完成隔离，套囊内容量超过3ml才能完成隔离者应调整导管位置。

⑵右侧导管特点是支气管套囊后导管侧壁有一侧孔，用于右上肺叶通气，若导

管插入过深易导致右上肺不张。右双腔支气管导管行肺隔离时套囊内压较高,

可达约40"49cmH20o

⑶优点：①利于对双肺进行吸引、通气，易行支气管镜检查。②肺隔离有效。

⑷缺陷：在于解剖变异时固定的导管设计不能发挥良好的隔离作用。

⑸操作：插管前检查双套囊后先将导管充分润滑，喉镜暴露声门后支气管斜口

向上插入声门，管端进入声门时退出管芯，支气管套囊经过声门后左侧导管逆

时针旋转90°（右侧导管则顺时针旋转90°）并缓慢推进导管至预计深度，

插管即初步成功。聚氯乙烯导管与橡胶导管的设计不同，推进导管时不宜以遇

到阻力为插管初步成功，聚氯乙烯导管推进中遇到阻力时可能造成肺叶、肺段

支气管插管或支气管损伤。

⑹导管选择

①左/右侧导管原则上右侧胸内手术应选择左侧导管，左侧胸内手术应选择

右侧导管。由于置入右侧导管后顾虑其侧孔与右上肺叶支气管开口不易准确对

位，影响右侧单肺通气时的肺泡通气面积，因此当左侧胸内手术不涉及到左

支气管部位时亦可以选用左侧导管。

②导管型号选择能顺利置入气管内，并能正确到位的最大管径的导管，这有

利于降低通气阻力和引流分泌物。胸部X线后前位平片中，胸骨锁骨端水平的

气管内径测量值与选用适合的导管型号有显著性相关。测量气管内径在8~10m

m时选用28F或30F导管，11~13mm时可选用35F,14〜15nlm时可选用37F,

1618mm时可选用39F,19mm以上可选用41〜45F导管。

⑺导管管端定位

双腔支气管导管管端正确到位的目的，一方面是为获得满意的肺隔离效果，

另一方面是保证单侧肺通气时的有效肺泡通气面积，防止低氧血症。

①身高与置管深度的关系一般身高170cm的成人患者导管尖端距门齿29cm,

身高每增减10cm插管深度相应增减lcm0左侧导管正确到位时的置管深度与

身高的回归关系，男性置管深度(cm)=0.11X身高(cm)+10.53,女性置管深度(c

m)=0.11义身高(cm)+10.94。此方法简单易行，但未能符合所有患者的特点。

②导管方向插管初步成功后应明确导管位置，右侧导管插管易成功，左侧导

管易出现进入右支气管，遇到这种情况后先将套囊放气，导管后退至距门齿约

20cm处(若此时通气可见到双侧胸廓起伏)，将患者头部倒向右侧，同时将

导管逆时针旋转再向下推进导管，导管易进入左侧支气管。上述方法不能奏效

者使用纤维支气管镜引导插管。

③听诊法

简单易行，能初步判断导管位置是否不良，但不能发现导管堵塞肺叶支气管的

情况。仅靠听诊法判断导管管端位置主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性

差。

听诊步骤如下：

i气管插管前进行双侧肺部听诊;

ii插管操作认为导管到位后，检查导管的深度（刻度数值）；

iii对气管套囊注气，建立通气后，双肺听诊并与置管前比较，两肺呼吸音应与

置管前基本相同，否则应对导管深度进行调整，调整后重复上述所有步骤；

iv向支气管套囊注气，然后进行双肺通气，双肺听诊并与支气管套囊注气前比

较，两肺呼吸音应与置管前基本相同，否则应对导管深度进行调整，调整后重

复上述所有步骤；

v首先对健侧进行单侧肺通气，双肺听诊注意患侧肺呼吸音是否消失，健侧应

保持呼吸音清晰，同时注意气道压力和有否漏气；然后对患侧进行单侧肺通气,

双肺听诊注意健侧应保持呼吸音清晰，患侧肺呼吸音是否消失，同时注意气道

压力和有否漏气；否则应对导管深度进行调整，调整后重复上述所有步骤。

vi注意：右侧双腔支气管导管插管后的听诊，特别要注意对右上肺叶的听诊。

双肺通气时，气道峰压一般应W20cmH20,单肺通气时，气道峰压一般W40

cmH20,对气道肿瘤、C0PD或气胸等患者应结合具体情况考虑气道压力。

④纤维支气管镜（FOB）定位法

FOB是确定双腔支气管导管位置最可靠的方法，能在直视下准确完成管端定位

过程。步骤如下：

i置入左双腔支气管导管者，先将FOB插入右侧管腔，在导管开口处可以见

到气管腔、隆突、右支气管开口以及左支气管内已充气的支气管套囊（蓝色）；

然后将FOB插入左侧管腔，在导管端孔处可见到左支气管腔、左上、下肺叶支

气管开口。

ii置入右双腔支气管导管者，先将FOB插入左侧管腔，在导管开口处可以见

到气管腔、隆突、左支气管开口以及右支气管内已充气的套囊（蓝色）；然后

将FOB插入右侧管腔，在导管端孔处可见到右中间支气管，其前方可见右中、

下肺叶支气管开口，通过右侧管腔内的远端侧孔可见到右上肺叶支气管开口。

iii如果上述各部位未能窥视清晰，说明导管有错位现象，可以在直视下调整

管端位置，直到定位满意。

iv改变体位后和术中有怀疑时，应及时用FOB检查，以确保整个手术过程导管

都处在最佳位置状态。

⑤管端错位的常见原因

i置管过深选用偏细的导管容易置管过深。左侧导管置管过深时管端多处在

左下叶支气管开口处，导致左下单肺叶通气。右侧导管置管过深时管端多处在

右下或右中叶支气管开口处，导致右下叶或右中下叶通气，小套囊或导管壁可

堵塞右上叶支气管开口。结果均造成单侧肺通气时肺泡通气面积减少，容易发

生低氧血症。

ii置管过浅选用过粗的导管往往在管端未进入或刚进入支气管时已无法继续

向前推进，使导管不能正确到位；或尽管选用导管适宜，但管端进入支气管不

够深，支气管套囊可部分堵塞对侧支气管开口。置管过浅时管端容易脱位。

迨管端发生旋转置入右侧导管尽管深度合适，但因导管的支气管端发生旋转,

使其侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准而造成管端错位。

iv改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位已固定妥善的导管可因患者头

低位使管端向前推进约2.7cm,亦可因头部后仰使管端退出2.8cm,从而造成

管端过深或脱位。

v右上肺叶支气管开口位置异常正常右上肺叶支气管开口位于距隆突2cm左

右的右支气管壁上，先天异常时此开口距隆突可不足2cm,或直接开口在气管

壁上。置入右侧导管尽管“深度合适”，但导管支气管端的侧孔无法与右上肺

叶支气管开口对准，使右侧单肺通气时缺少右上肺叶的通气。

2.支气管堵塞器

首先置入尽量粗的单腔气管导管，在FOB辅助下将支气管堵塞器送入相应的支

气管内，堵塞器的套囊充气后听诊确定肺隔离效果。

为防止堵塞器脱出，在改变患者体位前可将堵塞器略送入深部部位。支气管堵

塞器有时较难送入支气管，以进入左支气管时为甚，可将堵塞器退回气管导管

腔内，在FOB辅助下将气管导管送达支气管开口处，然后将堵塞器向前推送入

支气管后，再将气管导管后退回气管适当位置即可。

支气管堵塞器的优点在于术后保留导管方便，双肺单肺通气转换方便，适用于

气管狭窄使用双腔支气管导管插入困难的患者，也能用于小儿的肺隔离，以及

用于手术方案改变需紧急采用肺隔离技术而双腔支气管导管插入困难的情况。

支气管阻塞器的固有不足是阻塞器套囊需放置在手术侧的支气管内，阻塞器内

管腔纤细，内径仅2mm左右。支气管堵塞时非通气侧肺的萎陷需要主动抽吸、

气体缓慢吸收或手术医师挤压肺组织完成排气，因此其主要缺陷在肺萎陷速度

慢，分泌物吸引清除效果差，而且由于手术操作的影响，尤其在右侧支气管堵

塞时易发生堵塞气囊的移位。堵塞气囊的移位不仅造成隔离失败，而且有可能

堵塞气管或通气侧支气管造成窒息等。尽管支气管堵塞器的应用范围广泛，但

与双腔支气管导管相比仍有隔离效果不稳定之嫌。

3.支气管内插管

如将普通单腔气管导管置入左支气管，使右支气管与大气相通，可以达到肺隔

离的效果，开胸后右肺亦能萎陷。但成人左支气管与气管的夹角平均45°,

右支气管与气管的夹角平均25°,因此只有在FOB引导下，导管才能顺利置

入左支气管，否则多数情况下是置入右支气管。缺点是术中不能抽吸患侧分泌

物，置入左支气管的套囊定位困难，壁薄的导管有可能在咽后部扭曲以及导管

往往不够长。如将普通单腔气管导管置入右支气管，套囊注气后正好堵塞右上

肺叶支气管开口，使右上肺叶无法进行正常通气。因此用普通气管导管行肺隔

离受到很大限制。Macintosh-Leatherdale导管是专用于肺隔离的支气管导管,

具有置入左支气管和右支气管的导管。该导管集气管导管和支气管阻塞器的双

重功能，惟支气管阻塞器是固定在气管导管管体上的。价格不菲，国内未进口

【肺隔离的并发症】

肺隔离的主要并发症是气道创伤，导管插管时损伤喉头、声门、小套囊充气太

多损伤支气管。防止气道创伤的主要措施为插管前详细的气道评估、选择适宜

规格的导管、减小肺隔离时套囊内注气容量、仅在需要隔离时才对套囊充气（当

翻动病人时小套囊应放气）、避免使用氧化亚氮以及插管时轻柔操作等。

第五节纤维支气管镜引导下气管插管术

【适应症】

1.分泌物过多或靠咳嗽不能有效清除呼吸道分泌物者

2.大咯血

3.各种原因引起的急慢性呼吸衰竭

4.更换气管插管患者

5.心肺复苏术

【禁忌症】

无绝对禁忌症，相对禁忌症为严重的出血倾向患者

【并发症的预防与处理】

1.出血：

多为插管时损伤气道黏膜引起，出血较多时可局部应用1：1000肾上腺素静脉

注入，或适当应用止血药。

2.低氧血症：

多为一过性下降，插管过程中给予高流量吸氧，缩短操作时间，插管成功后给

予机械通气，可有效纠正

【操作方法】

1.先行咽喉部麻醉或镇静

2.无菌气管插管套于纤维支气管镜外纤维支镜及插管下段均涂以无菌硅油或

液状石蜡，再滴2-3滴至插管内壁

3.选择较通畅一侧鼻腔插管

4.按纤维支气管常规操作方法，由鼻腔插入并顺序吸出鼻腔、咽喉、的分泌

物

5.当纤维支气镜前段达气管隆突上时、助手将气管插管沿纤维运气管镜插入

气管内，并距隆突3-5CM处，退出纤支镜，固定导管。

6.气囊冲气固定导管

7.检查两肺呼吸音是否对称

8.胶布固定导管

9.连接呼吸机或雾化气、氧气

第六节控制性降压

【适应症】

若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥

当。临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严

重时甚至发生死亡。因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病人具体情

况及手术要求严格掌握好适应证。

其适应证有：

1、大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管

壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；

2、减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全

性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髓

置换术和膀胱癌根治术等；

3、为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术

野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部

手术；

4、加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制

输血的病人（如病人体内存在P抗体）；

5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心

功能不全和肺水肿。

6、扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜倍细胞瘤病人，手术切除肿瘤前

适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。

【禁忌症】

主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平

三方面进行判定，包括：

1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。

2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如心

脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等；

3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中

枢神经系统退行性病变等。

4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。

5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静

脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。

【控制性降压方法】

目前多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下并用血管扩张药或神经节阻滞药的

方法。为便于灵活调控血压下降的程度并能做到随时逆转，如今提倡多种方法和

药物的配合，取长补短，减少副作用，提高安全性。原则上应针对控制性降压的

目的，选择适当的方法和药物，例如：

①为降低血管壁张力，防止大出血：常用硝普钠、ATP或戊脉安，在剥离动

脉瘤时就开始降压，于钳闭、结扎或切除瘤体之前增加降压幅度，健康成年人可

将平均动脉压降至50nlmHg,持续时间不得超过15〜30min；

②小儿动脉导管结扎/切断术：通常只需轻度降压，单纯吸入氟烷、异氟酸

或单次静脉注射ATP即可。

③较长时间的控制性降压：多选用硝普钠、硝酸甘油或咪睡芬静脉连续滴注，

辅以氟烷或异氟酸吸入；

④减少手术野渗血：往往需要长时间降压，常以硝普钠静脉滴注。在估计出

血/渗血较多时就开始降压，使平均动脉压维持在70mmHg或收缩压维持在80mmHg

水平左右即可。

⑤防止术中血压异常升高或高血压危象：可在连续吸入氟烷或异氟酸基础上,

给予硝普钠、柳胺平心定等药物，将血压控制在原来水平或术前能需受的低血压

水平。

【并发症】

心脏、肾脏和中枢神经系统等正常时血流丰富、氧耗显著的器官是控制性降

压并发症的好发部位。尽管现今人们对控制性降压的理论认识、技术操作、临床

应用及适应证、禁忌症的掌握等诸多方面已走向成熟，使得该项技术能更安全、

更合理地用于各种手术需要，并发症的发病率已显著降低，但下列可能出现的并

发症仍不容忽视，持续性低血压状态，苏醒延迟和/苏醒后精神障碍等；反应性

或继发性出血和/或血肿形成；术后视觉模糊；血管栓塞（常见脑血管，其次为

冠状血管和视网膜血管等）；少尿、无尿，甚至发生肾功能衰竭；呼吸功能障

碍；心血管功能衰竭，心搏停止（虽发病率极低，但性质严重）；降压药逾量

（如硝普钠）引起组织中毒致人死亡。

第二章椎管内麻醉操作规范

第一节蛛网膜下腔穿刺术

【适应症】

1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。

2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯

卧位者，腰麻有其突出优点。

【禁忌症】

1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。

2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、

病毒感染等。

3.脊柱疾病，如脊椎外伤、脊柱结核、类风湿脊柱强直、脊柱畸形或脊柱局部肿

瘤。

4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人、

重度贫血、出血倾向或抗凝治疗中。

5.心血管疾病患者，心血管功能低下、严重高血压合并冠心病。

6.严重腰背疼痛患者。

7.不合作的小儿及精神病患者、病人不能配合或拒绝者。

8.严重的呼吸功能不全。

9.腹内巨大肿瘤及腹水者。

【操作方法】

（一）体位

1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如

此可使腰椎间隙张开。两肩部及两骼部连线相互平行，并与地面垂直。

2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。

3.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。

（二）穿刺部位的确定

两骼前上崎连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。

（三）穿刺技术

1.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。

2.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部

浸润麻醉。

3.正方穿刺法：

（1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固

定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。

（2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软

但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。

（3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果:

①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破,

而进入蛛网膜下腔。

②如果穿刺针推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无

脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。

4.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为

侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，

针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊

膜而进入蛛网膜下腔。（图2）

5.穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证

明针在蛛网膜下腔无移动。

【注意事项】

1.有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴

在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。

2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧

的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。

3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来

达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。

【并发症及处理】

（一）术中并发症

1.低血压:

(1)原因：平面过高(超过胸4),交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血

减少。

(2)处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15〜30mg.穿刺前或蛛网下腔注

药后，立即开放静脉，快速输液200〜300ml,必要时也可用血管收缩药。

2.恶心、呕吐：

(1)原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过

性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。

(2)处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌咤2.5mg.

(二)术后并发症

1.头痛：

(1)原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。

(2)处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10〜25ml,输液以增加脑

脊液的生成，对症治疗(包括平卧、针灸疗法及镇痛药)。

2.尿潴留：

(1)原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。

(2)处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿

管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式

引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。

3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。

第二节硬膜外穿刺术

【适应症】

1.常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。

2.颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外麻醉下完成。

3.术后镇痛。

【禁忌症】

1.不能合作者

2.穿刺部位有感染着者

3.有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者

4.有中枢神经系统疾病和颅内压升高者

5.严重低血容量及休克者。

【操作方法】

1.穿刺体位：一般取侧卧位，患者双手抱膝，膝部尽量贴近胸腹，头部尽量

向胸部屈曲，头下垫一薄枕，使腰背部向后弓成弧形，棘间隙张开，便于

穿刺，背部与床面垂直，并平齐于手术台边缘。

2.皮肤消毒：要求先用3一5%碘酒严格消毒皮肤。自穿刺点开始，环形向

外涂擦，待碘酒干燥后，用75%酒精脱碘至少2次；消毒范围以穿刺点为

中心，半径至少在15cm以上。

3.常规铺无菌巾，保护穿刺部位免受污染。

4.检查硬膜外穿刺针及硬膜外导管，无菌操作抽取局麻药。

5.局部浸润麻醉：穿刺前要求局部作皮内，皮下和棘间韧带逐层浸润麻醉，

一般选用0.5%—1%利多卡因。

6.硬膜外穿刺：左手食指和中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，沿局麻方

向逐层进入。正入法需保持穿刺针始终位于脊柱的正中矢状线上。进针时

穿刺针前端斜面应首先与韧带方向平行进入，待到达黄韧带前或达硬膜外

腔后，再将针口转向欲置管的方向，可减轻穿刺针对韧带的损伤。突破黄

韧带的落空感，毛细管负压及注水、注空气试验无阻力等表明穿刺针已达

硬膜外腔。

7.放置硬膜外导管：操作者以左手背面贴于患者背部，拇指和食指夹持针蒂

以固定穿刺针。右手拇指、食指捏住导管头端，经穿刺针尾插入针腔，缓

慢进管。进至10cm处稍有阻力，表示导管已到达针尖斜口，稍用力推进,

导管即进入硬脊膜外腔，继续徐徐进入3—5cm停止。拔针时通过左手腕关

节活动退针，右手固定好导管。在拔针过程中不能改变针尖斜口方向，以

略带弧形运动为好，否则易将导管带出或割断导管。硬膜外腔内的留管长

度一般为3—5cm。

第三节腰硬联合穿刺术

腰硬联合麻醉是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。

其适应征同腰麻，禁忌证、穿刺时的体位、穿刺点的定位均同腰麻。

【适应症】

下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。

【禁忌症】

休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高

颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为

绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。

【操作方法】

1.体位：同蛛网膜下腔阻滞。

2.穿刺点：同蛛网膜下腔阻滞。

3.皮肤消毒：消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。

4.穿刺方法：穿刺前应仔细检查联合穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。

1）硬膜外穿刺同硬膜外穿刺操作；

2）蛛网膜下腔穿刺：确认硬膜外穿刺针成功进入硬膜外腔后，用腰穿针从硬膜

外穿刺针内进入，当针尖突破硬膜后有明显的阻力消失感，表示针入蛛网膜

下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，然后将配制好的局麻药液缓慢注入，注

意事项同腰麻。

3）当腰麻注药成功后，退出腰穿针，再从硬膜外穿刺针内置入硬膜外导管，方

法及注意事项同硬膜外穿刺操作。

第二章超声引导下神经阻滞操作规范

第一节颈丛神经阻滞

【适应症】

颈丛支配区域手术操作，镇痛。

【患者体位】

仰卧位，头偏向健侧。

【探头类型】

高频线阵探头

【扫查与进针方法】

(1)浅丛：探头横向倾斜置于胸锁乳突肌后缘中点，大致平环状软骨上极水平

可见颈浅丛位于胸锁乳突肌深部，此为阻滞部位；同时可见绕过胸锁乳突肌后缘

出现在该肌肉浅部的耳大神经。采用平面内法，经胸锁乳突肌后缘进针。

(2)深丛:探头横向倾斜置于胸锁乳突肌后缘平甲状软骨上缘(相当于C4水平)，

与胸锁乳突肌后缘基本垂直缓慢向中线移动探头，神经位于颈动静脉之间，可用

彩色模式鉴别动静脉。采用平面内法，经胸锁乳突肌后缘、颈内静脉外上方向颈

总动脉方向进针。

【注意事项】

颈深丛非常靠近颈交感神经链，误阻滞该结构可引发霍纳综合征。

第二节臂丛神经阻滞

【适应症】

肌间沟入路一一肩和上臂的手术

锁骨上入路一一上臂、肘部和前臂的手术

腋路入路一一前臂和手的手术

【探头位置】

肌间沟入路：患者仰卧，颈部放松，头稍转向对侧，探头放置在环状软骨水平偏

外位置，将探头沿甲状腺向外侧平行移动，通过颈总动脉及颈内静脉，在前斜角

肌和中斜角肌之间（肌间沟）可见多个圆形或椭圆形低回声结构。

锁骨上入路：患者仰卧位，头部转向对侧15-30度，将探头放置于锁骨上窝处,

平行于锁骨内侧，在锁骨上方移动探头，探头略下翘，使声速指向第一肋或胸膜。

找到锁骨下动脉，臂丛各股位于超声图像锁骨下动脉的外侧，可见一个强回声光

团，内部有多个无回声圆形结构呈蜂窝状回声。

腋路入路：患者采取仰卧位，头部转向对侧15-30度，将探头呈矢状面放置于锁

骨下喙突内侧，在肱动脉周围定位三个低回声，卵圆形的结构。

【穿刺方法】

肌间沟入路：采用平面内进针;颈部是血管丰富的区域，注意避开血管调整最佳

穿刺路径。建议采用多点注射，局麻药分别注射在三个干中间及对侧中斜角肌肌

间沟内。

锁骨上入路：采用平面内穿刺，在锁骨下动脉和第一肋/胸膜之间形成一定角度，

分别在神经的上方和下方寻找分层结构，负压抽吸后注入局麻药。

腋路入路：采用平面内进针，先阻滞动脉后方的槎神经（避免先阻滞正中或者尺

神经后把血管和楼神经推到深处），然后退针阻滞尺神经，最后针尖压平走向对

侧阻滞正中神经。

第三节股神经阻滞

【适应症】

大腿前侧、股骨、膝关节手术

【探头位置】

探头横向或平行腹股沟放置，阻滞腿尽量外旋、外展，首先寻找腹股沟水平的股

动脉，如不能立即显示，可将探头向内侧轻轻滑动，最终在超声影像上得到股动

脉及股静脉。在股动脉外侧和骼筋膜下定位一个三角区域内的椭圆形强回声结构。

骨神经位于骼筋膜下方，邻近股动脉，呈椭圆形强回声表现。

【穿刺方法】

采用平面内技术，由外侧向内侧进针，在超声下持续观察针尖穿过骼筋膜之后，

到达股神经外侧，注入局麻药，产生水分离的注药后特征，此位置神经可形成完

全包绕，形成“面包圈”征。

第四节胭窝坐骨神经阻滞

【适应症】

踝或足部的手术

【探头位置】

将探头放置在胴窝上，声速垂直于腿轴，沿胭窝上部滑动探头并调整探头位置找

到胭动脉与胴静脉，在胭动脉外侧定位一个或两个圆形强回声结构，然后将探头

向这个方向移动。在胴动脉外上方近半腱肌附近，定位一个圆形或椭圆形强回声

结构，呈“蜂窝样”及胴窝处坐骨神经。

【穿刺方法】

平面内或平面外（穿过的皮肤和脂肪组织）：两点阻滞法可使神经飘起，更好地

形成局麻药包绕，也可在胫神经和腓总神经共同的神经外鞘内注射。

第三章心肺复苏术

【适应症】

由急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、溺水、挤压伤、踩踏伤、中

毒等多种原因引起的呼吸、心跳骤停的伤病员。

【胸外按压禁忌症】

胸壁开放性损伤、肋骨骨折、胸廓畸形或心包填塞、严禁在正常人身上使

用。

【操作流程】

如果心脏骤停患者没有呼吸或者没有正常呼吸（即只有喘息），立刻启动CPR急

救，徒手心肺复苏术主要步骤如下：

1）判断意识。急救者在确认现场安全的情况下，轻拍患者的肩膀，并大声

呼喊“你还好吗？”检查患者是否有呼吸。

2）高声呼救。“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话120”或赶快呼叫

周边的急救人员。

3）安置患者。将患者翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上。

4）胸外心脏按压。先选择按压部位，是两乳头水平连接线的正中间。然后

双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指不能离开胸壁，双臂伸直，上

半身前倾，以股关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压至少30次，注意

按压深度至少5cm。

5）打开气道。观察口腔内有无异物，如果存在异物，将头侧向一侧后用手

指取出。用仰头举亥页法打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面90°。

6）口对口人工呼吸。将放在伤病员前额的手的拇指、食指捏紧伤病员的鼻

翼，吸一口气，用双唇包严伤病员口唇，缓慢持续将气体吹入。吹气时间为1秒

钟以上，然后以最短的时间间隔再吹一次。

要做完5个从胸外心脏按压到口对口人工呼吸的循环，再观察下伤病员的呼

吸和脉搏，要是没有好转，还得继续重复之前的急救措施。

在医院抢救类似的患者，如果一下子没什么起色的话，可能要持续抢救30〜

60min左右。对于心脏骤停患者，如果能在意识丧失的3~51Tlin内立即实施CPR

及AED除颤（如果有条件），存活率是最高的。

【注意事项】

1）按压应当在胸骨上，不可以在肋骨上按压。

2）如果现场有2个施救者，可以1个按压，1个吹气，每2min更换一下角

色，更换角色要求迅速，尽量减少按压的中断。

3）以每分钟100次-120次的频率胸外心脏按压30次，按压与回弹所用时间

相等。

4）如果在CPR过程患者出现呕吐，可以将其侧翻，清除呕吐物。

5）人工吹气不可以过快过猛，以防气体进入胃，导致胃胀气，胃内物质反

流。

第五章中心静脉穿刺操作规范

【颈内静脉径路】

在患者两肩胛间下垫一薄枕，头略偏向对侧，颈部伸展，然后置头低15°〜30°

屈氏位，避免头过度后仰和向对侧偏，以保证穿刺时不宜进入空气。常规消毒铺

巾。如患者清醒，先行局部浸润麻醉。定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5

英寸（3.8cm）探针穿刺，边进针边回抽，一般1cm〜2cm即可见回血；进针3cm

仍未见回血，则保持负压将穿刺针缓慢回抽至皮下，在进针处呈小扇形探查。成

功进入后应确认方向、角度和进针深度，然后拔出试探针，也可将针留在原位置。

再使用穿刺针按试探针穿刺方向刺入颈内静脉，即可见回血，回抽通畅，则从针

腔内放入导丝，插入导丝过程中应密切注意心律变化，避免导丝过深引起心律失

常。随后，固定导丝退出穿刺针，压迫穿刺点，顺导丝放入扩张管，扩张皮下，

扩张成功后再置入深静脉导管，成人置管深度为12cm左右。回流血液通畅后缝

合固定或用保护膜保护，接中心静脉压测压管或输液，测压管需用肝素生理盐水

冲洗排气。

【锁骨下静脉径路】

常采用右侧锁骨下静脉，患者仰卧，肩部垫高，上肢垂于体侧并略外展，保

持锁骨向前，使锁骨间隙张开便于进针，穿刺点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下

1cm处，穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下

静脉，注射器内始终保持负压，缓慢进针，见回血通畅后，按颈内静脉所述置管

步骤操作

第六章槎动脉穿刺操作规范

【操作方法】

患者常采用仰卧位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺侧，患者手臂

平伸外展20°〜30°角，手掌朝上，手指指向穿刺者，将纱布卷放置患者腕部下

方，使腕关节抬高5cm〜8cm,并且保持腕关节处于轻度过伸状态。穿刺时将穿刺

者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远心端至近心端依次轻放于患者楼动

脉搏动最强处，指示患者楼动脉的走行方向，食指所指部位即为穿刺的“靶点”。

穿刺点一般选择在楼骨茎突近端0.5cm即第二腕横纹处。三指所指线路即为进针

方向。

(1直接穿刺法：确定动脉的搏动部位和走向，选好进针点，在动脉旁皮内与

皮下注射局麻药或全麻诱导后用20G留置针进行楼动脉穿刺。针尖指向与血流方

向相反，针体与皮肤夹角依据患者胖瘦程度而异，一般为30°〜45°角，缓慢进

针，当发现针芯有回血时，压低穿刺针并再向前推进21nm〜3mm,针芯仍有回血,

略退针芯，仍见持续回血，可向前推送外套管，随后撤出针芯，此时套管尾部应

向外搏动性喷血，说明穿刺置管成功。

(2穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进1〜2mm

左右(撤出针芯无回血即可)，然后撤出针芯，将套管缓慢后退，当出现喷血时

停止退针，并立即将套管向前推进，送入时无阻力感且持续喷血，说明穿刺成功。

【注意事项】

1.穿刺前应评估近端动脉搏动以证实没有血栓形成。

2.确定穿刺部位是操作成功的关键，末梢循环不良时，应更换穿刺部位。

3.注意无菌操作，管理好动脉通道，尽量减轻动脉损伤，经常用无菌肝素水

冲洗动脉（或用无菌肝素水加压至300mmHg持续冲洗），发现血凝块应抽出，不

可注入。

4.测量取血时应避免空气进入连接管路和血样；若有少许空气进入，要立即

排尽。

5.注意观察，及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿等并发症，一旦发现血栓

形成和远端肢体缺血时一，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血凝块,

挽救肢体。

【并发症及处理】

①.血栓形成：持续冲洗装置可减少栓塞的机会。

②.局部出血和血肿形成：穿刺置管成功后拔除穿刺针，局部压迫止血3min〜

5mino

③.感染：一般保留3d〜4d应拔除测压套管，术后发现局部有炎症表现时，

应及时拔除。

▲附Allen试验

1.将患者手腕置于卷起的布垫或沙袋上，手掌向上，用力握紧拳约Imin；

2.检查者用手指在腕部用力压迫楼动脉，使其停止搏动；

3.数秒钟后患者伸展手指，观察手指与手掌颜色恢复情况：7s内变红，说明

尺动脉侧支代偿供血良好；8s~l4s变红为可疑；〉14s变红为异常。

▲改良Allen试验：

1.检查者将患者手举过头部并要求患者紧握拳约30s；用手指分别同时压迫按

压尺动脉与楼动脉，终止其血流;

2.将患者手下垂，并自然伸展手指与手掌，松开对尺动脉的压迫，但是保持对

楼动脉压迫，观察手指与手掌颜色恢复情况；

3.一般认为：5s内变红，尺动脉侧支代偿供血良好；6s〜15s变红为可疑；＞15s

变红为异常。如果手指与手掌颜色在5s〜15s内变红，认为Allen试验正常，即

Allen试验阳性；如果手指与手掌颜色在5s15s内未变红，认为Allen试验异常，

即Allen试验阴性，提示该侧尺动脉不足以保障该手部血供，该侧楼动脉不宜进

行穿刺或置管。

第七章分娩镇痛技术操作规范

【适应症】

1.产妇自愿应用。

2.经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。

【禁忌症】

1.产妇不同意，拒绝签署知情同意者。

2.存在椎管内阻滞禁忌证者，如凝血功能异常、穿刺部位感染或损伤、低血容量

或低血压、颅内压增高、脊柱病变或严重脊柱畸形，神经系统疾病或神经病变等。

3.对局部麻醉药及阿片类药物过敏者。

4.产妇无法配合进行穿刺的情况。

【操作方法】

（-）硬膜外腔镇痛

1.穿刺前需要开放静脉通路及建立产妇的生命体征监测。

2.选择腰2-3或腰3-4间隙,严格按椎管内穿刺操作流程进行硬膜外腔穿刺,

向头端置入硬膜外导管，确保3-5cm进入硬膜外腔。

3.连接无菌注射器轻柔回抽确认无血液和脑脊液流出后，经硬膜外导管注入

试验剂量1T.5%利多卡因3-5ml（总量W50mg）,观察3-5分钟，排除导管置入

血管或蛛网膜下腔的可能；注入首剂量6-15ml低浓度局部麻醉药和阿片类药物

混合液。

4.将导管牢固地固定于产妇背部，与患者自控镇痛泵系统相连，进行连续给

药；应用尖端柔软的钢丝加强硬膜外导管可以降低硬膜外导管置入血管的可能。

5.硬膜外腔分娩镇痛药物宜联合应用低浓度局部麻醉药和阿片类药物。推荐

药物为：低浓度局麻药（如0.04-0.125%布比卡因或0.0625-0.15%罗哌卡因）联

合应用脂溶性阿片类药物（如芬太尼b2ug/ml或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml）。

6.镇痛维持阶段建议使用患者自控镇痛泵，患者自控给药联合持续背景输注

或程序化脉冲式硬膜外腔给药是较好的选择。根据疼痛程度调整镇痛泵的设置

（4-10ml/h）o

7.首次给予负荷剂量后应测量镇痛平面（理想状况应维持在胸10水平），进行

视觉模拟疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评估。

8.由麻醉医生完成相应操作记录，协同产科医生及助产士/产房护士观察并处

理分娩镇痛过程中的情况。

（二）蛛网膜下腔镇痛

1.准备同硬膜外腔分娩镇痛。

2.选择腰3-4（首选）或腰2-3间隙进行蛛网膜下腔穿刺。

3.经腰麻针注入镇痛药，如罗哌卡因2-4mg或布比卡因1.25-2.5mg联合芬太

尼10-15ug或舒芬太尼2.5-5ug;退出腰麻针（及硬膜外穿刺针）。

4.单次蛛网膜下腔阻滞镇痛可维持镇痛效果1-2小时，连续蛛网膜下腔镇痛

不做推荐常规用于分娩镇痛。

（三）腰硬联合镇痛

1.准备同硬膜外腔分娩镇痛。

2.选择腰3-4（首选）或腰2-3间隙进行硬膜外腔穿刺和蛛网膜下腔穿刺。

3.经腰麻针注入镇痛药，如罗哌卡因2-4mg或布比卡因1.25-2.5mg联合芬太

尼10-15ug或舒芬太尼2.5-5ug;退出腰麻针后，向头侧置入硬膜外导管。

4.硬膜外腔给药前回抽，确认无血及脑脊液。经硬膜外导管注入试验剂量

1-1.5%利多卡因3-5ml（总量W50mg）,观察3-5分钟，排除硬膜外导管置入血管

或蛛网膜下腔可能。

5.镇痛管理同硬膜外腔镇痛。

【并发症及处理】

（一）低血压。评估低血压产生原因，除外产科因素。同时嘱产妇左侧卧位，

给予吸氧、输液，根据情况给予适量麻黄碱或去氧肾上腺素。

（二）胎心率异常。评估原因，嘱产妇左侧卧位，给予吸氧、连续胎心监测，

排除及处理母体低血压因素；暂停缩宫素；持续观察胎心变异情况，必要时进行

紧急剖宫产。

（三）镇痛不全或偏侧阻滞。排除产科因素；判断硬膜外导管是否在位及是

否打折受压；调整硬膜外导管位置；硬膜外腔给予补充剂量的局部麻醉药物；必

要时重新进行硬膜外腔穿刺。

（四）瘙痒。蛛网膜下腔给予阿片类药物镇痛的产妇相对多见。根据具体情

况，可给予小剂量阿片受体拮抗剂进行治疗，如纳洛酮40-80ug等。

（五）恶心呕吐。低血压引起的恶心呕吐应首先治疗低血压；还可使用5-羟

色胺3受体拮抗剂进行治疗。

（六）尿潴留。助产士/产房护士应动态监测产妇膀胱充盈情况，必要时实施

导尿。

（七）发热。分娩镇痛期间出现发热的产妇应进行常规退热处理，适量进行

补液。应除外感染因素，根据感染情况决定抗生素的使用及是否需要立即终止妊

娠。

（八）呼吸抑制。罕见，常由阿片类药物引起，可给予纳洛酮进行拮抗。

（九）局部麻醉药全身中毒反应。如果产妇出现了局部麻醉药中枢神经系统

中毒的症状和体征，应立即停止注入局部麻醉药物，使用较低剂量的苯二氮卓类

药物治疗抽搐发作；同时给氧，对产妇进行保护。如出现局部麻醉药心血管毒性

反应，应启动复苏流程；静脉用20%脂肪乳剂是局部麻醉药心血管毒性反应的有

效解毒剂，可及时使用。根据产妇和胎儿情况，必要时考虑行紧急剖宫产终止妊

娠，并开始新生儿复苏。

（十）高位脊髓阻滞。见于拟注入硬膜外腔的药物误入蛛网膜下腔，严重者

可致心跳骤停。采用标准复苏程序予以复苏。

第八章术后镇痛技术操作规范

【适用对象】

住院手术患者，住院非手术患者。

【实施步骤】

静脉自控镇痛禁忌征：

1、6岁以下患儿；

2、睡眠呼吸暂停患者；

3、有药物成瘾史的患者；

4、循环功能不稳定者；

硬膜外自控镇痛禁忌证：

1、凝血障碍；

2、糖尿病控制不佳；

3、穿刺部位附近有感染；

5、神经疾病如多发性硬化、脊髓灰质炎；

5、患者不同意或不配合；

【并发症及处理】

1、镇痛不全，如患者静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受（Prine-henry

镇痛评分4分）；

防治：A术前正确评估，选用合适的给药方式和剂量

B术后按时随访，及时发现情况，如有剧烈疼痛，可给负荷量一次，给

药后须密切观察病人，根据药物特性，平稳后方可离开

2、呼吸抑制，吸氧时Sa02<90%，不吸氧时SaO2<88%或呼吸频率〈8次/分时为

呼吸抑制;

防治：A常规监测呼吸频率和脉搏血氧饱和度

B立即停用PCA泵

C予以面罩吸氧，必要时可给予加压氧罩

D呼吸严重抑制时可给以纳络酮拮抗

3、恶心和呕吐，患者持续有恶心存在（恶心评分3分），或有呕吐时就应给予药

物治疗；

防治：A手术结束前恩丹西酮8mg静脉推注

B术后恶心呕吐，可予以灭吐灵10mg静注

C如仍有恶心呕吐，可予以安定5mg加恩丹西酮8mg静注

D必要时可6-8小时追加恩丹西酮8mg

4、内脏运动障碍便秘和尿潴留；

防治：A灭吐灵能促进胃肠运动

B术前导尿

5、睡眠障碍和镇静不足；

防治：A曲马多50mg静注

B小剂量安定静注

【镇痛方案】

1、静脉自控镇痛(PCIA)

方案之一：

芬太尼1.0—1.25mg(10—12.5ug/ml)(年老体弱用10Rg/ml)

氟哌利多5mg

总量100ml

背景剂量2ml/h

PCA量0.5ml

锁定时间15min

方案之二：

芬太尼1.0—1.25mg(10—12.5ug/ml)(年老体弱用10ug/ml)

枢丹8mg

总量100ml

背景剂量2