偏瘫康复课件

偏瘫康复原因脑血管病脑出血脑梗塞脑外伤肿瘤炎症其他脑血管病的康复中国康复研究中心桑德春一、临床表现脑血管病好发于中老年人，病理基础为高血压、动脉硬化、动脉炎、脑血管畸形、代谢障碍、肿瘤等，起病急骤，受累的血管部位不同，临床表现不同。颈内动脉系统：意识障碍，失语，偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，失用，失认等。椎-基底动脉系统：眩晕，复视，面部运动、感觉障碍，偏瘫，半身感觉障碍，共济失调，吞咽障碍，构音障碍等。常见的功能障碍⒈运动障碍⑴弛缓期⑵痉挛期①痉挛模式：上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进。②反射抑制性抗痉挛体位：上肢：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展。下肢：轻度屈髋、膝；内收、内旋下肢；背屈踝、趾。⒉感觉障碍⒊语言障碍⒋认知障碍⒌其他二、脑血管病后肢体瘫痪的性质脑血管病人的瘫痪是属于上运动神经元性。此时脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复开始只是被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合运动和共同运动等。它们都是原始的、低级的活动，属于病态模式。只有大脑功能恢复，肢体的运动才可能恢复。这种异常模式有双重作用。㈠联合反应表现为患肢无随意运动时，由于健侧肢体运动引起患肢的肌肉收缩。出现在瘫痪恢复的早期，是发自脊髓的异常运动。在上肢呈现为对称性，下肢内收、外展为对称性，屈、伸为相反的。可用于诱发患肢的活动。㈡共同运动指由意志引起的但只能按一定模式的运动。其组成成分部分为随意、部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。注意不要强化这种模式，不然对功能恢复不利。㈢姿势反射体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定的模式改变称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪的特征性变化。在瘫痪早期出现，随病情好转而减弱。⒈紧张性颈反射—上部脊髓水平⑴非对称性紧张性颈反射颈部向一侧旋转---面部所向侧上下肢伸肌占优势。

---对侧上下肢屈肌占优势。故病人卧位时头多偏向患肢侧。⑵对称性紧张性颈反射颈前屈：上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势。颈伸展：上肢伸肌占优势，下肢屈肌占优势。故病人不宜多采用卧位与颈屈位。⒉紧张性迷路反射—延髓水平仰卧位：上下肢伸肌占优势。俯卧位：上下肢屈肌占优势。⒊紧张性腰反射—脊髓水平当上半身向右转时：右上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势。左上肢伸肌占优势，下肢屈肌占优势。故病人卧位时上半身应扭向健侧。⒋其他侧卧位：上侧上下肢屈肌占优势。下侧上下肢伸肌占优势。立位：上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势。三、脑血管病后肢体运动恢复的分期脑血管病后的运动恢复，Brunnstrom将它分为6个阶段：Ⅰ期：弛缓性瘫痪，无活动。Ⅱ期：联合反应明显，出现出现共同运动，痉挛出现，出现肌腱反射。Ⅲ期：以共同运动为主，联合反应减弱，痉挛达到高峰，肌腱反射增强。Ⅳ期：共同运动减弱，出现部分分离运动，痉挛减轻。Ⅴ期：随意分离运动明显，可做一般技巧运动，共同运动成分部分消失，痉挛继续减轻。Ⅵ期：正常随意运动，可做精细技巧运动，肌张力正常或近似正常。Brunnstrom偏瘫后恢复六阶段（过程）理论（图示）四、中枢性瘫痪恢复的机制中枢神经系统的可塑性与功能重组是损伤后恢复的基础。可塑性是指结构和功能上修正自身以适应改变了的现实（适应能力），部分神经元的损伤，可通过邻近完好部位神经元的功能重组或较低级的中枢神经系统部分代偿。功能重组主要通过休眠突触的活化及侧枝发芽来完成。脑循环动力学的改善为脑的功能重组，神经系统的功能恢复提供基础。五、脑血管病康复的原理在上述中枢性瘫恢复机制的基础上，利用患者存在的联合反应、共同运动、原始姿势反射、牵张反射、增加阻力诱发肌肉收缩，产生运动。康复疗效是各种手段的综合作用的结果六、脑血管病后的障碍脑血管病后常有的功能障碍有：偏瘫，两侧瘫，语言障碍，认知障碍与情感障碍等。脑血管病后的障碍有三个层次：⒈残损：为生理、解剖结构或功能的缺失与异常,生物器官水平的障碍。⒉残疾：由于残损使能力受限或缺乏,不能以正常的方式和范围内进行活动,为个体水平的障碍。⒊残障：由于残损或残疾,阻碍个人参与社会并发挥作用,为社会水平的障碍。残疾残损残障七、脑血管病康复评定㈠患者全身状态的评估：患者的一般状态，患者各主要脏器的功能，合并症，既往史，个人社会生活史，心理史，家族史，职业史等。㈡意识水平的评定：Glasgow昏迷量表项目评分睁眼自己睁眼4

呼叫时睁眼3

疼痛刺激时睁眼2

任何刺激不睁眼1语言反应正常5

有错语4

词不达意3

不能理解2

无语言1偏瘫侧运动反应正常（服从命令）6

疼痛时能拨开医生的手5

疼痛时逃避反应4

疼痛时呈屈曲状态3

疼痛时呈伸展状态2

无运动1Glasgow昏迷量表的解释：评定时间2分钟，最高得分15分，预后最好；最低得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3—5分潜在死亡危险（特别是伴有瞳孔固定者）。㈢认知功能的评定⒈记忆功能评定⑴韦氏记忆测验：共有10项分测试，分测试A—C测长时记忆，D—I测短时记忆，J测瞬时记忆，有助于鉴别器质性和功能性记忆障碍。⑵临床记忆测试：包括5个分测试，即指向记忆、联想记忆、图象自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆。用于鉴别不同类型的记忆障碍。⒉注意评定⑴视跟踪和辨认测试⑵数和词的辨别注意测试⑶声辨认㈣神经心理成套测试：有10个分测试。可进行定性和定量评定，看有无器质性损害，确定脑损害在何侧或是弥散性。㈤人格测试：艾森克人格测试（根据得分情况诊断出受试者的人格特征）。㈥情绪状态评定⒈汉密顿抑郁测试：有24个项目，含①焦虑躯体化、②体感、③认知障碍、④日夜变化、⑤迟缓、⑥睡眠障碍、⑦绝望感等内容。大部分项目按无、轻度、中度、重度、很重5级评为0—4分；少数项目按无、轻中度、重度3级分为0—2分。总分＜8无抑郁症状；＞20可能是轻度或中度抑郁；＞35可能为严重抑郁。⒉汉密顿焦虑测试：有14个项目，按无、轻微、中、较重、严重5级评定为0—4分。总分＜7无焦虑；＞7可能有焦虑；＞14肯定有焦虑；＞21肯定有明显焦虑；＞29可能为严重焦虑。㈦中枢性运动功能评定从康复医学观点来看，肌力作为中枢性运动功能“量”的反映，不能反映出运动功能“质”的变化。根据Brunnstrom及Bobath的学说，中枢性的运动功能障碍发生后，运动的协调，姿势控制，维持一定肌张力在整个疾病过程中是非常重要的。这是中枢性运动功能与周围性运动功能区别之处。运动协调，姿势控制，肌张力维持是运动“质”的反映。由此可见，中枢性运动功能障碍不是单纯一个肌力的异常，更重要的是姿势控制，运动协调，肌张力异常等的“质”的障碍。其次肌力评定指标不能反映运动模式的实现，根据Brunnstrom理论，中枢性运动功能障碍的恢复过程是一个运动模式转变的过程，特别是其中共同运动模式在中枢性运动障碍恢复过程中占有很大影响。这也是有别于周围性运动功能障碍的恢复过程。由此看来，肌力的评定法，仅适用于周围性运动功能障碍，即下运动神经元损害时出现的运动功能障碍。目前用于中枢性运动功能评定的方法很多，有Brunnstrom方法、Fugl-Meyer方法、Bobath方法、MAS方法、上田敏方法等。Brunnstrom评定法上肢：1级：无随意运动。2级：开始出现轻微的共同运动模式3级：可随意发起共同运动4级：出现脱离共同运动的活动⑴肘屈曲位前臂部分旋前、旋后。⑵肘伸展位，肩能前屈90º。⑶将手向腰后旋转5级：出现相对独立于共同运动的活动⑴肘伸展位肩能外展90º。⑵肘伸展位肩能前屈180º。⑶肘伸展位前臂能旋前、旋后。6级：运动近正常或稍欠灵巧，快速动作不灵活。手：1级：无随意运动。

2级：稍出现手指的联合屈曲。

3级：能充分联合屈曲，但不能联合伸展。

4级：⑴稍能总的伸展，⑵能侧方抓握。

5级：可做球状和柱状抓握，手指可做集团伸展，不能独立伸展。

6级：所有抓握均能完成，但速度和准确性较健侧差。下肢：1级：无随意运动。

2级：出现轻微的随意运动。

3级：坐、立位时，有髋、膝、足的共同屈曲。

4级：⑴坐位，膝屈曲90º时可将脚向后滑动。⑵坐位，足跟接地，足能背屈。

5级：⑴立位，髋伸展位能屈膝。⑵立位，髋伸展位，脚向前踏出，足能背屈。

6级：⑴立位髋能外展并超过骨盆上提的范围。⑵在坐位，伸膝的情况下可内、外旋下肢，合并足的内、外翻。㈧肌张力的评定改良的Ashworth评定标准：0：无肌张力增高。Ⅰ：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然的卡住和放松。Ⅰ+：肌张力轻度增加，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%后均呈现最小阻力。Ⅱ：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力均明显地增加，但受累及部分仍能较容易地被动移动。Ⅲ：肌张力严重增高，被动运动困难。Ⅳ：挛缩，受累及部被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。㈨神经功能缺损的评定⒈中国神经功能缺损评定量表⑴意识（最大刺激，最佳反应）：①两项提问：1）年龄；2）现在是几月。相差两岁或一个月都算正确均正确一项正确都不正确，做以下检查②两项指令（可以示范）：1）握拳、伸掌；2）睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成，做以下检查③强烈局部刺激（健侧肢体）定向退让定向肢体回缩肢体伸直无反应评分01346789⑵水平凝视功能：正常侧凝视动作受限眼球侧凝视⑶面瘫：正常轻瘫、可动全瘫⑷言语：正常交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利，但不易听懂，错语较多可简单交谈，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍不能言语达意⑸上肢肌力：正常ⅤⅣ（不能抵抗外力）

024012025601Ⅲ抬臂高于肩

Ⅲ平肩或以下

Ⅱ下肢与躯干夹角＞45°

Ⅰ上肢与躯干夹角≤45°0⑹手肌力：正常ⅤⅣ（不能紧握拳）

Ⅲ握空拳、能伸开

Ⅲ能屈指、不能伸

Ⅱ屈指不能及掌

Ⅰ指微动

0⑺下肢肌力：正常ⅤⅣ（不能抵抗外力）23456012345601Ⅲ抬腿45°以上，踝或趾可动

Ⅲ抬腿45°左右，踝或趾不能动

Ⅱ腿抬离床，不足45°

Ⅰ水平移动，不能抬

0⑻步行能力：正常行走独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需要支持，但不能站立卧床最高分45，最低分0轻型0~15分中型16~30分重型31~45分234560123456⒉美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）㈩日常生活活动能力评定⒈BarthelADL指数评定内容共10项，满分100分。其中，移动动作、步行15分，修饰、洗澡5分，进食、用厕、大便控制、小便控制、穿衣、上下楼梯各10分。0—35分基本完全辅助，36—80分生活部分辅助，81—99分生活大部分自理，100分完全自理。⒉功能独立性评测（FIM）包括运动13项，认知5项。126分完全独立，108--125分基本独立，90—107分极轻度依赖，72—89分轻度依赖，54—71分中度依赖，36—53分重度依赖，19—35分极重度依赖，18分完全依赖。（十一）其他评定

ROM评定，共济失调的评定，平衡的评定，吞咽障碍的评定，语言功能评定，步态分析等都十分重要。八、康复治疗的原则⒈康复要早期进行。缺血性脑血管病只要病人神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行，高血压、实质性脑出血一般宜在10—14天后进行。⒉介绍康复知识，是患者及家属积极参加康复治疗。⒊注意全方位进行康复。⒋积极防治并发症和废用、误用综合征的发生。⒌注意患者全身状态的观察，避免复发。⒍重视家庭和社区康复的重要性。九、康复的适应症⒈神志清楚，没有严重精神、行为异常。⒉生命体征平稳，没有严重并发症、合并症。⒊发病后受累肢体的症状不再继续发展。十、康复禁忌症⒈病情过于严重：昏迷、颅压过高、血压过高、严重精神障碍。⒉伴有严重合并症：严重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗、心绞痛、脏器功能衰竭等。十一、确定康复目标⒈近期目标：康复治疗疗程内达到的目标。⒉远期目标：康复治疗结束后达到的目标。十二、康复小组成员及作用⒈康复医师⒉康复护士⒊OT⒋PT⒌ST⒍社会工作者⒎工程人员⒏其他十三、康复训练的基本方法⒈语言障碍治疗⒉认知障碍治疗⒊心理治疗⒋运动的康复方法⑴Bobath疗法：利用人类正常运动发育的主要阶段顺序来帮助患者恢复运动功能。关键是促进运动活动，并对痉挛或共同运动进行抑制。⑵Brunnstrom法：鼓励共同运动活动。与Bobath疗法的不同点是将共同运动视为进一步恢复的中间阶段。⑶运动再学习法：强调运动活动实践与特殊功能技巧的结合，限制不必要的肌肉活动，活动应是一种特殊性作业。⑷强迫使用瘫痪肢体法；减重步行等。⒌其他十四、康复目标与训练计划阶段目标训练计划弛缓期预防合并症及继发损害诱发运动出现良肢位被动运动主动运动体位转移训练痉挛期抑制痉挛和异常运动模式促进分离运动出现抑制痉挛训练肢体负重训练躯干控制训练运动协调训练肢体正常模式训练恢复期出现充分的分离运动运动模式接近正常在上述基础上步行训练灵巧性训练提高运动速度十五、偏瘫后肢体功能训练⒈弛缓期⑴良肢位的摆放

脑血管病的康复治疗哪一种方法最为有效，没有充分证据，主张综合应用。一般，运动再训练进程应重于功能活动，只要病情许可，对上述运动功能康复法的代偿性技术应用能降低卒中病人的致残率。稳定即可早期开始运动性活动。功能性电刺激与生物反馈治疗也可取得疗效。由于看法不同，尚未列入常规康复疗法中。应用运动疗法的同时最好能配合增进运动功能及活化神经的药物治疗。

脑血管病的康复治疗助具：拐杖：单一型，两点、三点和四点杖。高度应达直立臂伸直腕横纹水平。步行助具。踝-足矫形器（AFO）：有保护、纠正、帮助、替代多种功能作用。缺点是妨碍一些活动。

轮椅的选用：暂时或永久不能行走的病人用。

脑血管病的康复治疗失语症的康复：卒中时失语症在我国约为22-32%。应从理解、复述、命名、读、写方面予以评定，进行分类、定位。言语恢复具有一定特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关。例如运动性失语，疗效最好。感觉性失语疗效最差，但完全性失语也可有恢复，特别是在言语的接受能力上，随着时间的转移多会有进步。根据不同类型采取相应治疗。同时服用苯丙胺或嗅隐亭有助于恢复。

脑血管病的康复治疗构音障碍的康复当卒中广泛病变或两侧性病变时出现。常与失语症，失用症并存。理解能力存在，进行构音功能训练，提示病人说话要慢，并辅以呼吸支持疗法常可获效。交流板沟通治疗：为严重病人而设计。电子交流盘治疗：通过计算机作用，有数字化语言或在键上印就生活上常用的需求语，只要按键即可有言语，表达需求。卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语，可通过软腭修复术等手术治疗。

脑血管病的康复治疗认知障碍康复：卒中后注意、记忆障碍，重者痴呆，非优势半球的视觉--空间功能异常和疏忽症均属认知障碍，应进行定量判定。根据障碍类型和程度进行训练。

脑血管病的康复治疗注意障碍康复注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的原因。有各种注意障碍，康复时应在控制环境下进行，即在一个分离，单独屋中进行，才能获得迅速进展。视疏忽症（视觉知觉障碍，neglect）非优势半球或丘脑右侧卒中损伤时见之。20-31%卒中病人有之。表现为进食、阅读时对病变对侧失去注意。穿衣困难，不易认识周围环境，当驾驶或驱动轮椅时常用病侧手指抓握轮椅辐条或冲向周围危险物，危及安全。有时还伴有知能障碍。

脑血管病的康复治疗注意障碍康复康复法：语言提示患者注意；视觉扫描和躯体感觉训练；电视反馈、计算机扫描与注意训练等有时可获得一些疗效。眼罩与嗅隐亭疗法也可应用。视疏忽症常与偏盲同时存在，一般在3个月内消失。

脑血管病的康复治疗ADL康复：为康复的重要内容，与回归家庭间存在重要相关关系。ADL自立是卒中后疗效的标志，能增加病人自信与自立感。康复：按患者能力可将ADL的内容每一项巧妙地分解成若干组成成分。当每一成分准备好后，再进行整合和实践。如穿衣、脱裤。如整个自立不可能，可鼓励病人在别人帮助下尽量发挥其剩余活动能力。可选用一些ADL助具。脑血管病并发症康复下肢深静脉血栓形成（DVT）DVT多见于瘫痪侧下肢的卧床病人，常可导致肺栓塞骤死。后者发病率为1-3%。肺栓塞症状不典型，可有脸色改变，胸或背疼痛，在体位改变时加重。对卒中病人应注意检查。预防和康复：膝部抬高，穿弹力袜增进偏瘫侧掴窝部和大腿的血流。小腿空气加压可试用。低剂量肝素注射或低分子肝素皮下注射应用，已证实有预防作用。早期开展被动活动十分必要。脑血管病并发症康复吞咽与营养吞咽障碍者多合并有营养问题。卒中病人常有吞咽障碍和误吸。在偏瘫神清病人，以10ml水吞咽试验中30%病人有吞咽障碍。吞咽照影检查确定42-80%病人有误吸现象。约1/3的卒中病人可发生吸入性肺炎，且为吸入性致因的主因。脑干或两侧半球卒中病人是常见原因。对意识不清或临床上有明显误吸可能病人，应严禁经口进食。脑血管病并发症康复吞咽障碍康复卒中病人吞咽障碍常恢复得很快。对轻-中度吞咽障碍可用输液、营养物质或暂时性胃造瘘或鼻饲作为过度。对重度吞咽障碍可用胃造瘘（暂时或永久性）或鼻饲，以保证病人营养。病人进食时要坐起，食物要软，冻状或糊状，做成“中药丸”大小置舌根部吞入。可以冰冻无刺激咽鄂弓部，促使吞咽恢复，一日数次。脑血管病并发症康复泌尿功能障碍康复常见的为尿失禁38-60%，与卒中大小，神经系统功能缺失程度、失语或痴呆等有关，但似与卒中部位无关。尿失禁与逼尿肌高反射有关。卒中后膀胱功能不同，病人均应测残余尿量。卒中早期病人36-53%残余尿量增加。残余尿<5