2021ESPEN肿瘤临床营养指南节选

2021ESPEN肿瘤临床营养指南节选主要内容我国肿瘤患者的营养状态营养不良对肿瘤患者带来的影响指南对肿瘤临床营养的建议我国肿瘤患者的营养状态1.宋春花,王昆华,郭增清,等.中国常见恶性肿瘤患者营养状况调查.中国科学:生命科学,2020,50调查全国22个主要省市80家三甲医院共47488例16种常见恶性肿瘤住院患者营养状态和营养治疗现状，以PG-SGA评估患者营养状态，消化系统恶性肿瘤评分最高我国三级甲等医院住院肿瘤患者总体营养不良的发病率为80.4%肿瘤患者营养风险发生率高1.HébuterneX,LemariéE,MichalletM,deMontreuilCB,SchneiderSM,GoldwasserF.Prevalenceofmalnutritionandcurrentuseofnutritionsupportinpatientswithcancer.JPENJParenterEnteralNutr2014;38:196-204该研究营养不良的标准为：BMI<18.5<75y或<21≥75y和/或发病后体重丢失>10%一项对1903名住院肿瘤患者的营养状态调查中发现，39%的患者营养不良，55%的患者报告他们患病后摄食减少另有研究显示：10～20%肿瘤患者是由于营养不良而死亡营养不良对肿瘤患者带来的影响Oncologist.2015;20(8):967-974.／EurJCancer.2016Aug;63:189-200.营养不良会降低治疗的耐受性，出现减量或化疗提前中止，影响抗肿瘤治疗效果2015年发表的一项2期临床研究，该研究纳入了84例接受阿法替尼治疗的非小细胞肺癌患者，分析了营养不良对治疗耐受性影响，研究发现营养不良增加治疗的胃肠道毒性以及剂量限制性毒性（DLT）美国一项回顾性研究，纳入了2012年5月至2013年5月接受化疗的184例胃肠肿瘤患者，结果显示中重度营养不良降低化疗的完成率营养不良对预后产生不利影响JThoracOncol.2016;11(6);6:873-879./PLoSOne.2014;9(2):e88553.一项针对151例接受同步放化疗的非小细胞肺癌患者的回顾性研究，观察了早期体重丢失（治疗开始至治疗第三周）对中位生存期（40个月）的影响，结果发现体重丢失大于5%的患者较体重丢失小于5%者中位生存期显著缩短（13个月95%CI：2.0-24vs23个月95%CI：14.7-31.3）。我国一项对384例接受一线化疗的晚期胃癌患者的临床研究，将患者根据化疗期间的体重丢失是否大于3%分成两组，结果显示体重丢失大于3%的患者较体重丢失≤3%者生存期更短（OS12个月vs17.5个月，P=0.000）多项研究证实，化疗前及化疗期间出现营养不良、体重下降、肌肉量减少均与患者的不良反应增加和不良预后相关营养不良对预后产生不利影响RuttenIJ,etal.JCachexiaSarcopeniaMuscle.2016;7(4):458-466.一项荷兰针对123例接受新辅助化疗的卵巢癌患者的回顾性研究显示，化疗期间骨骼肌减少的的患者（83例）中位OS显著低于骨骼肌能够维持或增加的患者（916±99天vs1431±470,P=0.004）。多因素分析显示，骨骼肌丢失是OS的显著预测因子（hazardratio1.773(95%CI:1.018-3.088),P=0.043）。多项研究证实，化疗前及化疗期间出现营养不良、体重下降、肌肉量减少均与患者的不良反应增加和不良预后相关营养不良对肿瘤病人的不良影响和营养治疗的必要性营养不良

营养不良对肿瘤病人的不良影响影响对抗肿瘤治疗的耐受性和疗效增加不良反应和治疗并发症延长住院时间增加经济负担改善肿瘤病人的营养状况提高病人对治疗的耐受性改善临床结局提高生活质量肿瘤病人进行营养治疗体重减轻营养治疗可能改善肿瘤化疗患者临床预后Hepatogastroenterology.2013;60(123):475-480.一项针对628例接受化疗的结直肠癌患者的大型队列研究，显示口服营养补充及甲地孕酮等营养治疗的患者生存期更长（19.1vs12.4月）01一项大型队列研究，纳入了2000年1月至2009年12月期间晚期结直肠癌化疗患者628例，分为以下两组：第一组：315例患者前瞻性监测营养状况和给予营养支持，第二组313例患者无营养咨询及支持02研究显示：化疗完成后,营养干预组BMI<20,NST>=5,缺乏食欲的发生率更低，而且减少了体重丢失.营养咨询和支持可以暂时缓解体重丢失和改善食欲。早期营养支持治疗中存期为19.1个月，显著优于对照组的12.4个月(p=0.022).营养治疗可降低抗肿瘤治疗相关不良反应NutrCancer.2013;65(1):62-70.避免术前长时间禁食术前进食液体、碳水化合营养治疗组的抗肿瘤治疗相关不良反应发生率较无营养组降低约10%（P<0.05）2010年CSCO肿瘤营养治疗专业委员会牵头的一项多中心大样本（2248例）研究显示，存在营养风险的患者接受肠内营养或全肠外营养较未接受营养治疗患者可显著降低不良反应的RR（RelativeRisk），肠内营养治疗和全肠外营养治疗的RR值分别为0.08(95%CI:0.01–0.62)和0.56(95%CI:0.33–0.96)。营养治疗可改善化疗患者营养状况和生活质量SupportCareCancer.2005Apr;13(4):270-4.营养治疗可以增加化疗患者的能量及蛋白摄入，改善患者的营养状况和生活质量澳大利亚进行了一项有关化疗的患者接受营养治疗的研究，8例化疗的肿瘤恶液质患者接受了每周的营养师咨询指导，并推荐使用含EPA的富含蛋白和能量的口服营养补充剂，持续8周，结果显示:总蛋白摄入(中位变化0.3g/kgperday,范围0.1-0.8g/kgperday),总能量摄入(中位变化36kJ/kg/d,范围2-82kJ/kg/d),PG-SGA评分(中位变化9,范围5-17),KPS评分(中位变化10,范围0–30)和生活质量(中位变化16.7,范围0–33.3)显著改善.2022ESPEN肿瘤临床营养指南框架营养筛查评估与能量营养推荐营养风险筛查与评估最新的医保政策要求，所有使用肠外、肠内营养制剂的患者需要医保都需要进行营养风险筛查。营养风险筛查与评估工具项目营养风险筛查营养不良风险筛查营养不良筛查工具NRS2002MUST、MST、NRI或MNA-SF体重、BMI目的发现不良临床结局的风险发现营养不良的风险发现营养不良结果有无营养风险有无营养不良风险有无营养不良适用范围一般成年住院患者社区及不同医疗机构及不同专业人员营养筛查的工具工具主观整体评估（SGA）患者主观整体评估（PG-SGA）微型营养评估（MNA）适应范围ASPEN推荐，目前的金标准，适用于一般成人住院患者肿瘤患者营养评估的首选，肿瘤特异性营养评估工具适合65岁以上老人，用于社区居民，住院及家庭照护患者营养评估的工具营养途径与配方推荐营养途径的选择Ifthegutworks,useit.

黎介寿院士ONS增加化疗患者能量摄入、改善QOL结果表明：ONS可显著降低血清CRP、TNF-a、NLR、PLR等炎症参数（表1）ONS可显著增加能量摄入，显著增加蛋白质摄入（表2）ONS可显著改善生活质量（表3）22.Sánchez-LaraK,etal.ClinNutr.2014Dec;33(6):1017-23.一项随机对照试验，为了比较常规饮食与ONS的差异，共纳入92例晚期非小细胞肺癌并接受化疗的肿瘤患者，比较了常规饮食与ONS对患者营养状况、临床和炎症参数以及生活质量的影响ONS可减少化疗不良反应不能耐受化疗患者例数（例）不良反应发生率（%）安素组（n=35）对照组（n=35）P=0.001P=0.001安素组（n=35）对照组（n=35）结果显示：安素联合谷氨酰胺和精氨酸可改善患者营养状况和免疫功能，有助于患者顺利完成辅助化疗及提高生活质量24.黄棉生,等.消化肿瘤杂志(电子版),2013,5(3):180-183.一项纳入70例进展期胃癌及食管一胃结合部癌患者研究，全胃切除术后6个月辅助化疗期间，试验组给予安素和谷氨酰胺和精氨酸营养干预，对照组未给予积极营养干预。目前市面上的配方糖尿病会影响肿瘤患者的CSS和OSCSSOS高血糖患者需要选择糖尿病专用配方这项荟萃分析表明，与标准肠内营养配方相比，高MUFA含量的糖尿病专用配方更可以改善糖尿病或应激性高血糖患者的血糖控制和代谢风险因素。与内科肿瘤患者相关的干预措施与癌症幸存者相关的干预措施和姑息治疗晚期患者的营养支持建议ESPEN指南（2017）CSPEN指南（2017）指南推荐及建议3.ArendsJ,etal.ClinNutr.2017Feb;36(1):11-48.4.中华医学会肠外肠内营养学分会.中华外科杂志,2017,55(11).C6-1晚期肿瘤：筛查与评定推荐强度：强我们建议常规筛查所有晚期癌症患者的营养摄入不足，体重减轻和体重指数低，如果发现有风险，可以进一步评估这些患者的可治疗营养影响症状和代谢紊乱证据等级：低C6-2晚期肿瘤患者的营养支持推荐强度：强我们建议仅在与患者一起考虑恶性疾病的预后以及对生活质量和潜在生存的预期益处以及与营养护理相关的负担之后，对晚期癌症患者提供和实施营养干预证据等级：低C6-3终末期推荐强度：强在垂死的病人中，我们建议治疗应以舒适为基础。人工补水和营养不太可能为大多数患者提供任何好处。然而，在急性混淆状态下，我们建议使用短暂且有限的水合作用来排除脱水作为沉淀的原因证据等级：低推荐28晚期患者营养支持推荐强度：有条件推荐晚期肿瘤患者是否需要营养支持应综合考虑肿瘤预后、患者预期生存时间和生活质量、营养支持的潜在效果及患者和家属的意愿证据等级：低营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间25.

LundholmK,DanerydP,BosaeusI,etal.[J].Cancer,2004,100(9):1967.时间（天）累积生存率研究组对照组P<0.001一项随机对照研究将399名终末期肿瘤患者随机分为对照组与研究组，均接受吲哚美辛及EPO治疗，研究组在药物治疗的同时，还接受专业的口服营养治疗（ONS）结果发现：研究组的累积生