医疗事故责任协议书

医疗事故责任协议书一、患者根本状况：

姓名：_____，年龄：_____性别：女，籍贯：____市____县

住址：____市____区____镇

身份证号：__________，住院号：_____

疾病诊断：_____

治疗结果：_____

二、双方共同认定的医疗事故等级：

____________________

三、医疗事故缘由

_________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：_____元;

2、误工费：_____元;

3、住院伙食补助费：_____元;

4、陪护费：_____元;

5、残疾生活补助费：_____元;

6、残疾用具费：_____元;

7、丧葬费：_____元;

8、被抚养人生活费：_____元;

9、交通费：_____元;

10、住宿费：_____元;

11、精神损害抚慰金：_____元;

12、患者死亡参与丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元(不超过2人)

合计：_____元

五、偿款给付时间：

_______________

六、违约责任

____________________

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：

日期：

医疗事故责任协议书2

甲方(医疗机构)：____;地址：____

乙方(患者)：____;性别____;身份证号____;住址____

乙方于_____年__月__日因____在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的缘由造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的.原则，依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

其次条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥____元(大写：人民币____元)

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议其次条规定的.款项。

第四条：在甲方依照本协议商定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点。

甲方代表人(签章)：____乙方代表人(签章)：____

_____年__月__日_____年__月__日

医疗事故责任协议书3

甲方：_________医院：

乙方(或患方直系亲属)：_________

患者根本状况：

姓名：_____性别：_____年龄：_____住址：_________________________住院号：患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院,诊断为：

住院_____天，患者治疗结果：(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的缘由和责任的状况下，自行协商或调解解决。

二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：__________元。

三、补偿款给付时间：

乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。

四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议商定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主见权利的依据。