肾移植术后感染

器官移植术后感染并发症1前言发生率沈昌理术后1年内70%患者至少1次感染夏穗生移植早期感染死亡高达40~78%

何长民术后1年75%各种不同感染死亡26%2重庆新桥医院1989年以前86例感染情况总的感染率为74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%31989年后总的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，国内外文献术后1年内感染死亡仍在3~10%感染后死亡占首位4术后不同时间，感染病原菌不同术后1个月内术前潜在感染灶复发伤口、导尿管、支架管外源性感染5术后6个月内免疫抑制剂+条件致病菌病毒、原虫、细菌及真菌外源获得流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属内源性复发单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌常见者有原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、EB病毒66个月后感染肺部泌尿道鼻窦炎、胆囊炎CMV少见者有卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染7总之病毒50%细菌30%真菌5%混合15%8术后感染病原体及时机

病原体感染时间（周）病毒单纯疱疹0~12CMV

4~12EB

>7

带状疱疹任何时候 腺病毒>7细菌伤口0~4

血管内壁0~4

肺炎（院内）0~4

肺炎（院外）>11

泌尿道（复发）0~16

9术后感染病原体及时机

病原体感染时间（周）真菌念珠菌0~24

隐球菌>16

曲霉菌>4其它肺囊虫>4

奴卡菌>4

结核菌>3个月10感染的潜在部位中枢N

李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌口腔念珠菌胸部肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎腹部腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎移植区排斥、血肿、脓肿、尿漏泌尿系原位肾感染、膀胱、前列腺炎血管通路A-V瘘、穿刺血管下肢深V血栓形成软组织皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）关节炎、伤口全身性菌血症、败血症11移植前感染预测检查结核菌素皮试胸部X片尿+细菌培养+药敏大便培养、虫卵、寄生虫病毒检查HIV、HBV、HCV、HSV、 CMV肺孢子虫、原虫病、弓形体水痘、带状疱疹、地方性流行病术前检查12与感染有关的发热发热常被激素应用掩盖一旦发热，感染比排斥可能性为大一组174例肾移植患者发烧194次感染74%排斥13%术后短期发热内源性或医源性CMV大多术后1~6个月术后数日细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)术后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染13感染与排斥反应以下情况可能为感染持续低热或高热，但肾功正常原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热移植后期发生高热每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始14感染的诊断免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染15完整病史、体格检查病原学监测定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值病毒抗原检测病毒、真菌血清抗体测定局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）16受者体表微生物变化监测手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院重庆新桥医院发现患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定植减少术后2~3周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰应特别注意肺部、泌尿道感染17胸部X线片肺部感染典型表现肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态真菌感染高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变间质性肺炎肺纹理多而乱，呈网格、条索状正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT)18动态监测外周血T淋巴细胞亚群

1982年RubinNET等提出

CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥长征医院

CD4/CD8低于1.08=感染机率大

CD4/CD8高于1.19=排斥可能计算机监测19感染的治疗原则调整使用免疫抑制剂减量暂停停止(放弃移植，挽救患者生命)加强全身支持疗法少量、多次输新鲜血输血浆、白蛋白静脉输注免疫球蛋白(IVIG)20抗生素使用与选择细菌检查结果出来之前，暂缓使用如果已开始经验性用药选择广谱针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属培养和药敏结果之后广谱抗生素高度敏感，高度选择性考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用21病毒感染肾移植后6个月内及移植后期巨细胞病毒(CMV)

单纯疱疹病毒(HSV)

带状疱疹病毒(VZV)

肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)

人类嗜B淋巴细胞病毒

(HumanBLymphotropicvirusHBLV)22巨细胞病毒(CMV)肾移植后前4月，感染率为96%，死亡率10%移植肾失败20%、发热30%系CMV所致CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗体23原发感染受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输血继发感染受者血清学阳性，外源性CMV再侵入，体内病毒被激活免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度CsA、FK506、ATG等，有利于CMV对组织的侵袭和扩散，约31%~84%受者术前CMV抗体阳性，其中85%受者可被激活感染CMV24诊断临床表现术后2~4个月，平均11.1周症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重表现不典型；发热、乏力、白细胞减少、咳嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃疡、胰腺炎，视网膜炎，脑炎等

CMV可造成免疫抑制，因而继发机会菌感染，如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染25实验室病毒分离、鉴定PCR检测CMV-DNA4小时可出结果血清学补体结合试验：不同株别的CMV补体结合抗体荧光免疫试验(ELISA)法：测量CMV特异性IgM、IgG

中和试验细针抽取活检-CMV抗原26

治疗丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG)

更昔洛韦、赛美维以三磷酸化形式，对病毒DNA合成酶进行选择性抑制病毒复制预防剂量2.5mg/kg1/12hI.V.

治疗剂量5mg/kg1/12hI.V.14~21天疗程中性粒细胞减少，血小板减少，胃肠道反应、神经症状27膦甲酸钠(Fascarnet)

抑制病毒的DNA逆转录酶，干扰病毒的合成

40~80mg/kg，1~2次/天，V.D.无环鸟苷(Aciclovir)15~31mg/kg.d，口服或静滴体温正常后5~7天免疫球蛋白(Immunoglobulin)

适用于继发感染预防：供者(+)、受者(-)28CMV特异性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin)

减少感染严重程度，病毒检出率影响不大CMV活的减毒疫苗(Towne)CMV感染率变化不大，病情明显减轻，移植肾存活提高干扰素效果未定，诱发排斥调整免疫抑制剂及时治疗混合感染29单纯疱疹病毒感染(HSV)HSV-I、HSV-II自然界广泛分布,在宿主体内长期潜伏，体外不能长期存在感染主要通过分泌物接触HSV-I

感染腰以上部位HSV-II感染腰以下部位HSV-II主要通过性生活感染据调查，我国10~19岁组已有15%~20%人群感染，故密切接触亦为重要途径30疱疹病毒分布全世界，无季节差别感染后产生抗体，持续终身社会人群中，存在此抗体约占30%~100%病毒多潜伏于神经节内，特征是感染易复发（20%~40%）HLA-A1者复发率极高31疱疹病毒可引起不同症状口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、脑膜炎、生殖器疱疹临床表现发热、乏力、疼痛，严重者发生病毒血症免疫抑制剂有密切关系严重者诱发排斥反应受者术前发现反复疱疹感染病史，最好不做移植术32带状疱疹病毒感染(VZV)一种散发性疾病特征侵犯脊神经后根及神经节发炎症状头痛、发热、病变部位敏感、皮肤痛处出现红斑、水泡面N感染-面瘫三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶发脑炎病程2~4周后遗症疼痛33诊断与鉴别诊断根据临床表现，不难诊断带状疱疹易误诊为肋间N痛、胸膜炎、急腹症皮肤继发感染-丹毒、蜂窝织炎34治疗对症镇痛、皮肤干燥、清洁局部无环鸟苷冷霜、0.5%硝酸银液涂擦抗病毒药物无环鸟苷5~10ng/kgI.V.1/12h

丽珠威300mgbidpo.10d调整免疫抑制剂35EB病毒感染(EBV)发生率约5%多数为术前血清学阳性，少数为继发感染导致移植后淋巴增生紊乱(PTLD)严重的单核细胞增多引起一系列症状：发热、咽峡炎、淋巴结和肝、脾肿大周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多血清显示嗜异性凝集素和特异抗体传播途径飞沫或直接接触、血液受者接受EBV阳性供肾易导致淋巴增生紊乱36临床表现起病急、慢、轻、重不一绝大多数有发热淋巴结肿大，两侧对称，无压痛，不粘连，硬如橡皮咽炎，扁桃体肿大（灰白色易剥脱假膜）肝、脾肿大，压痛病程2~4周，肿大淋巴结需数周或数月消退37诊断临床症状典型血象嗜异性凝集试验阳性PCR分子生物学检测38治疗无特效药物，对症用药继发感染者，选用抗生素激素治疗-喉头水肿、血小板减少、贫血阿糖腺苷、更昔洛韦，抑制DNA聚合酶，减少EBV-DNA合成，但对细胞内潜伏的病毒基因无效39五、乙型肝炎病毒（HBV）欧美正常人群中HBsAg阳性为0.2~0.5%

肾移植受者则为6~16%Parfrey报道358例肾移植有40例(11.2%)发生慢性肝炎Degos报道56例HBV-DNA阴性肾移植后，7例转为阳性争论Rivolat和Flayg认为HBsAg阳性与阴性，术后肝病与病死率无明显差异大多数人认为HBsAg阳性比阴性病死率高Doyos报道495例，其中阳性者术后病死率为17.5%，阳性者术后为7.6%40六、丙型肝炎病毒（HCV）HCV被认为是呈非甲非乙型肝炎的主要病原体发病率高，与晚期肾疾病、肾移植关系密切，备受重视感染途径输血、血液制品、血透、静脉吸毒、器官移植、性传播、母婴垂直传染等法国报道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中输血者63例Villarreal报道，30输血患者，10例为输血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每输1000U平均有15.75%例感染41各国报道，血透者抗HCV阳性率在10.7%~64%之间，对于抗HCV阳性供肾使用问题1HCV阳性者，放弃2由于供肾不足，将HCV阳性供者，给阳性受者3不考虑HCV状态Kiberd认为：从患者的生存质量、经济消耗考虑，以上3优于1，而次于242临床表现临床症状较轻40%~60%急性感染无症状50%可自行康复30%~60%急性转为慢性20%慢性感染转为肝硬化HCV与HBV混合感染，加重肝病及肝硬化发生率43诊断生化检查GPT、GOT、LDH、r-GT水平外周血CD4细胞减少，CD4/CD8比例降低ELISAPCR优于ELISA方法，能直接检测病毒

PCR（+）病毒仍在复制

PCR（-）病毒已被消除44治疗α-IFN(α-干扰素)为目前唯一有效药物血清转氨酶下降HCV-RNA转阴肝组织学改善注意：大剂量使用，使移植肾排斥抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG)救命病情严重，保命弃肾，停一切免疫用药45结核感染发生率美国加州大学为0.65%~1.7%

印度达9.5%

新桥医院1978.1~1992.8共393例次中，术后结核感染为19例，时间为术后21天~5年，平均18.9±16.2月长征医院920例次肾移植，结核感染14例46诊断不典型、较困难临床症状为发热、咳嗽、血尿等痰、咽分泌物反复查抗酸菌X线胸片连续追查眼脉络膜检查（急性粟粒性TB）PCR-DNA对痰、尿、血检测，但不能确定死或活菌47治疗确诊应早期、联用、适量、全程治疗药物异烟肼+利福平、乙胺丁醇其中利福平至少6个月，异烟肼、乙胺丁醇不少于18个月注意用利福平时增加CsA用量1倍诊断性用药发热、除外排斥反应，使用有效抗生素7天仍不退热，则应考虑结核感染之可能，可应用抗痨药物48肺孢子虫感染由卡氏肺孢子虫(Pnecumcystis

corinic)引起正常寄生在肺泡内，粘附在肺泡上皮肾移植后免疫功能低下易罹患主要通过呼吸道-空气、飞沫感染感染部位仅限于肺，极少播散其它器官49临床表现潜伏期1~2个月急性起病干咳、呼吸困难、高热持续3~4天。病程进展急速，尽管使用戊烷咪，多数病人在8天内死亡非急性起病低热、干咳、心动过速，呼吸困难，病程持续，后期呼吸困难，低氧血症X线胸片

早期：两肺下影散在不规则网状，细颗粒状阴影；

后期：双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影，自肺向外扩散，然后融合为雾状结节常与真菌、细菌、病毒混合感染50诊断确诊-病原体检出率低痰、支气管液冲洗检出率6%开胸活检70%目前：经皮穿刺吸引、纤维支气管镜活检阳性率达90~95%诊断性治疗：必要时51治疗戊烷咪(pentamidina)4mg/kg，每天深部肌注，14天有肾毒性，过敏和局部反应复方磺胺甲基异恶唑(SMZCo)TMP20mg/kgSMZ100mg/kg4次分服或I.V./d×14天52支原体感染为动物多种疾病致病体肺炎支原体对人致病主要从呼吸系统侵入占非细菌肺炎1/3以上各种肺炎的10%53诊断临床表现

起病慢、1/3病人无症状乏力、咽痛、头痛、发冷、发热(39℃)2~3天后，明显呼吸道症状，阵发刺激性咳嗽，少量粘痰，有时痰中带血X线胸片早期，间质性肺炎；后发展为斑点状，下叶、单肺实验室

痰、咽、鼻拭子培养获支原体红细胞冷凝集试验阳性血清学检查54治疗红霉素0.5g1/8h交沙霉素1.2~1.8g4/d四环素0.5g1/6h时间2~3周，避免复发55弓形体感染弓形体病(Toxoplasmosis)、弓形虫病人兽共患疾病人群感染率0.3%~20%之间感染途径：与被感染人或动物接触吃未烧熟的肉食(禽病原体)

手术器械、输血原有病灶被免疫抑制药物激活供肾污染56病原体从入侵部位进入血液，散布全身繁殖后引起细胞死亡，产生坏死灶病原体从细胞中释出感染后果取决于宿主的免疫状态，功能低下则持续感染主要侵犯：中枢神经系统，肺、心、肝、脾、横纹肌、淋巴结、眼部受侵部位发生凝固性坏死和肉芽肿炎症57诊断临床表现发热、头痛、乏力、淋巴结肿大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并发脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等病原体检查镜检弓形体、动物接种、组织培养免疫学检查免疫荧光抗体试验，有高度特异性和敏感性58治疗磺胺嘧啶75~100mg/kg.d，4次分服，1个月乙胺嘧啶第1天，100mg，Bid

继以每天1mg/kg.d(最大量50mg)，1个月螺旋霉素2~3g/d，4次分服，3周1疗程，间隔1周再重复1疗程加强支持疗法59细菌感染概况细菌感染占2/3常规部位肺部、尿路、皮肤、伤口、口腔等常见病原菌大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及厌氧菌败血症发生率2.6%~16%混合感染死亡50%~60%60肺部感染概况术后1个月发生，影响成活率肺炎球菌40%；金葡菌3~10%；链球菌极少G-多见，占2/3，肺炎杆菌与大肠杆菌最多，其次，绿脓杆菌，其他肠道杆菌61诊断临床表现起病急、寒战发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困难等咽、痰、血培养、胸水、胸膜检查气管内刷洗X线胸片

肺炎链球菌不产生内、外毒素，不发生肺组织坏死，不形成空洞。X线表现为肺纹理增强；大叶性、肺段均匀性密度增高阴影

G-杆菌易破坏肺泡壁，肺组织坏死液化，形成单个或多个脓肿，延及胸膜-脓胸，X线表现为大片浸润阴影伴空洞形成62治疗肺炎球菌首选青霉素族抗生素，也可选红霉素、头孢噻肟、头孢唑啉、万古霉素等G-杆菌肺炎联合确切有效抗生素首选氨基糖苷类+半合成广谱青霉素类其次头孢唑啉、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、多粘菌素B等嗜肺军团菌首选红霉素(必要时选强力霉素、利福平)氨基糖苷类与头孢噻肟联合，肾毒性高达20%头孢噻肟、泰能等，抗菌作用强，可单独使用63其他部位感染尿路大肠杆菌，产生大肠杆菌、副大肠杆菌、金黄葡萄球菌、绿脓杆菌、白色葡萄球菌等检查G-杆菌、葡萄球菌、链球菌等肛周绿脓杆菌64败血症与应用大量激素、免疫抑制药物有关临床表现不明原因发热，血WBC升高，心动过速、呼吸急促休克皮肤瘀斑、肝脾肿大检查血培养X线胸片、骨髓培养65脑脊液培养、涂片厌氧菌培养、真菌检查凝血功能检查-并发弥漫性血管内凝血凝血酶原时间

3P（鱼精蛋白副凝）试验

FDP（纤维蛋白降解产物）

Fi（乳胶颗粒凝集）试验66真菌感染概况感染率3%~10%术后2~4周，多见3个月内为条件致病菌，常见有：念珠菌、曲霉菌，其次为新型隐球菌、毛霉菌感染部位消化道，肺、脑组织、移植物、心内膜等67肺真菌感染支气管肺念珠菌病发生为急性、亚急性或慢性常见多为白念菌，口-咽-支气管-肺部，血行少见根据发展，表现为支气管型支气管-肺炎型肺炎型慢性-肺纤维化、肺气肿68肺曲霉菌感染机体抵抗力低下常见为烟曲菌、黑曲菌，少见为黄曲菌临床表现支气管炎-肺炎严重者侵犯血管、血栓形成，致急性坏死，化脓性肺炎高热、咳嗽、咯血、棕色痰胸膜炎-脓胸与结核难鉴别胸X片-多发结节状、片状浸润、肺纹理增多、中叶多见死亡率极高69真菌性败血症多器官播散性脓肿灶经血-肾-心内膜-脑-肺-肝-脾-胃-肌肉-关节-甲状腺-脊柱-肋骨等多来自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘘管等与细菌败血症表现相似血培养常为阴性，需多次70其它系统真菌感染皮肤粘膜多为白念珠菌好发腋窝、腹股沟、肛周、指（趾）间界限清楚，表面糜烂炎性斑片外周有米粒、绿豆大丘疹粘膜-鹅口疮，女性阴道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剥离口腔感染，严重者影响进食71中枢神经系统隐球菌多见，其次为念球菌表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿（相似脑肿瘤）进行性加重头痛、精神错乱、兴奋-运动异常-精神病反射异常-瘫痪、失语-听觉丧失、小脑体征后期，全身抽搐因使用大量激素，常无脑膜刺激症状需反复脑脊液检查72诊断困难结核感染，不易发现真菌广泛分布于自然界中呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌同时或先后夹杂感染，表现复杂，易于漏诊肺部表现无特异性，易于混淆涂片、培养必须找到孢子或菌丝才可确诊病理学检查诊断性药物治疗73真菌感染的防治正确使用抗生素，避免真菌感染首选大扶康200mgV.D/d两性霉素B与5-Fc，可减少用药量两性霉B为最佳药物，为减少毒性：联合用药补充钠盐用前列腺制剂或脂质体两性霉素B注意CsA浓度(提高CsA血浓度5倍)74抗真菌药物

药物用法剂量指征多烯类制霉菌素局部10×104U/8h