不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中国UA/NSTEMI指南最新更新中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床实验结果参考AHA/ACC及ESC新近修订的指南结合我国ACS防治的阅历中华心血管病杂志，2007，35〔4〕：295顺应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II治疗方式的有用性/有效性的证据或/和意见存在分歧IIa证据/意见倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III证据证实或专家公认该治疗方式无用/无效、有时甚至有害证据等级证据等级定义A从多个随机临床研究或荟萃分析中得到的数据B从1个随机临床研究或大型非随机化研究中得到的数据C从专家共识和/或小型研究、回顾研究、注册研究中获得的数据新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床根本技艺注重危险分层,掌握冠状动脉血管重建的顺应证和时机心肌损伤标志物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防注重临床技艺，防止有创诊断检查的滥用虽然冠造影被视为冠心病诊断的金规范,但是问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查可以协助我们用最合理的本钱和代价处理患者的诊断和鉴别诊断评价一个科室或导管室的程度应强调冠脉造影顺应证的掌握情况和造影的阳性率,防止创伤检查的不恰当及过度运用,甚至滥用ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓构成，并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段继续抬高，将ACS区分为ST段抬高和非抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心梗，少数为Q波心梗临床表现静息性心绞痛：心绞痛发作在休憩时且通常继续2Omin以上初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在IV级以上恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延伸或痛阈降低(心绞痛分级至少添加1级，或至少到达III级)*变异性心绞痛：也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解不演化为心梗，但少数可演化故意梗。发病缘由为动脉硬化斑块导致部分内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解

*加拿大心血管病学会(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心绞痛分级体征大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音添加，出现第三心音(S3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣封锁不全等体征

心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置形状更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示严重冠状动脉疾病发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改动，多提示左前降支严重狭窄心电图正常并不能排除ACS的能够性NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和耐久，并有系列演化过程新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床根本技艺注重危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的顺应证和时机心肌损伤标志物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防病症出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层高危有创性治疗2007年中国UA/NSTEMI指南更新的内容和根据—基于危险评价,分层治疗诊断和危险分层建议〔1〕I类引荐

(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立刻送往急诊科(证据程度C)

(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛病症、体检发现、心电图所见和心肌损伤标志物(证据程度B)(3)进展性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并察看心电图动态变化(证据程度C)

(4)一切ACS患者均应测定心肌损伤标志物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标志物，一切患者均应测定；也可以测定CK-MB(证据程度C)

诊断和危险分层建议〔2〕

IIa类引荐

病症发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应思索测定心脏损伤的早期标志物肌红蛋白(证据程度C)

IIb类引荐

测定c反响蛋白(CRP)和其他炎性标志物(证据程度B)不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007，35〔4〕：295如何进展NSTE-ACS危险分层？结合NSTE-ACS危险评分系统进展危险分层常用NSTE-ACS危险评分系统(GRACE，TIMI，PURSUIT)

来自大规模RCT危险要素分析采用常用临床目的进展评价方便适用，可进展快速评分对预后判别符合率较高ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304GRACE危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险要素，涉及8个变量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33下载地址：/grace/acs_risk.cfm免费软件:计算GRACE危险评分NonSTE-ACS:院内死亡率预测NonSTE-ACS:6个月院外死亡率预测EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33TIMI危险评分危险因素评分年龄

65岁13个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）1近7d内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄>50％；以前有PCI/CABG史124h内静息心绞痛发作≥

2次1ST段改变(偏离

≥0.5mm)1心肌标志物升高（CK-MBor肌钙蛋白）1总分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分根据危险分层确定治疗战略高危患者—尽快用IIb/IIIa拮抗剂,并行冠脉造影决议血运重建方式极高危患者—在IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建低危患者—抗栓而不溶栓抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受体阻滞剂硝酸酯类择期行运动实验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取相应治疗冠脉造影血运重建新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床根本技艺注重危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的顺应证和时机心肌损伤标志物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防心肌损伤标志物与STEMIJACC,2000,36:959TnT与ACS的危险分层NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853心肌损伤标志物〔1〕心肌损伤标志物可以协助诊断NSTEMI，并提供有价值的预后信息虽然cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但在作出NSTEMI诊断时，还应结合临床病症、体征及心电图变化综合思索如病症发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应在病症发作后8-12h再次测定肌钙蛋白心肌损伤标志物〔2〕肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评价比其他方法价值大肌钙蛋白没有增高的患者依然能够有不良事件的危险CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标志物CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白可以检测到的心肌梗死不良后果的危险肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独运用的心肌损伤标志物，但有助于心肌梗死的早期诊断新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床根本技艺注重危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的顺应证和时机心肌损伤标志物稳定斑块,预防血栓,控制心绞痛和心肌缺血,稳定病情PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防稳定斑块－他汀类药物他汀类药物在ACS中的运用目前已有较多证据在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物ARMYDA-ACS研讨复合主要终点(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272对象:170例ACS接受PCI的患者设计:术前12～24h随机给抚慰剂或阿托伐他汀80mg术前即刻阿托伐他汀组再给40mg阿托伐他汀术后两组均给阿托伐他汀40mg/天长期治疗30天时主要终点各目的阿托伐他汀与抚慰剂组比较ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:1272

ARMYDA-RECAPTURE

已用他汀治疗的SA和NSTEACS病人再负荷组〔Reloadinggroup〕在以往他汀治疗根底上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,术前40mg),对照组不给上述处置察看30天后一级终点(心脏死亡,心梗,再血管重建)与二级终点终点Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心脏事件3.49.10.045CKMB超过3xULN病人数的%13230.023TNTI超过3xULN病人数的%36470.032ACC2021结论：已用他汀的SA和NSTEACS病人术前强化他汀有益抗血小板与抗凝治疗的建议(1)I类引荐应尽快抗血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立刻给药并继续用药〔A)不预备行早期PCI的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷9-12个月(B)预备行PCI置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应运用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应运用氯吡格雷12个月(c)预备行择期CABG，且正用氯吡格雷者，假设病情允许应停药5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应运用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)预备行PCI的患者，除运用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板与抗凝治疗的建议(2)IIa类引荐继续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不预备行有创治疗但有其他高危表现者，除运用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可联用IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)不预备在24h内行CABG者，运用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A)己经运用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且预备行PCI的患者，运用IIb/IIIa受体拮抗剂。也可仅在PCI前用IIb/IIIa受体拮抗剂(B)IIb类引荐无继续性缺血、且无其他高危表现，或不预备有创治疗的患者，除运用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，运用依替巴肽或替罗非班(A)III类(不引荐运用)无急性ST段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者，进展静脉溶栓治疗(A)不预备行PCI的患者运用阿昔单抗(A)0.000.050.100.150.200.25036912MonthsProbability

ofDeathorMIPlaceboAspirin75mgRiskratio.52,RRR.48

95%CL0.37-0.72WallentinLC,etal.JACC1991;18:1587-93.ASA在ACS治疗中的运用CAPRIEStudyMI/缺血性中风/心血管死亡0369121518212427303336MonthsofFollow-upCumulativeEventRate,%1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRiskReductionITTanalysis.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的运用每1000例患者治疗1年，阿斯匹林估计可预防19次事件，氯吡格雷估计可减少24次0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel

+ASA*369Placebo

+ASA*MonthsofFollow-upP<.001N=1256201220%RelativeRisk

ReductionCUREStudy

氯吡格雷在UAP中的运用*Inadditiontootherstandardtherapies.YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.MI/中风/心血管死亡获益在用药数h内即可出现，并在12月内继续添加如何运用GPIIb/IIIa受体拮抗剂尚有争议2007AHA/ACCguideline:建议高危患者冠脉造影术前除运用阿司匹林外，还应运用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(I级引荐)2007ESCguideline:建议早期用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗(I级引荐),对肌钙蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者思索运用IIb/IIIa受体拮抗剂(IIa级引荐)接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者何时运用GPIIb/IIIa受体拮抗剂？9492例NSTE-ACS患者随机分组：早期运用eptifibatide(造影前≥12h)或延迟运用eptifibatide〔造影后选择性运用〕NEnglJMed2021;360:2176-90早期运用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并未改善30天结果，但添加非致死性出血及输血NEnglJMed2021;360:2176-90根据该研讨结果，不建议在NSTE-ACS患者中常规早期运用GPIIb/IIIa受体拮抗剂！控制心绞痛和心肌缺血(1)I类引荐静息性胸痛正在发作的患者，床旁延续心电图监测(C)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，缓解缺血及相关病症(C)给发绀或呼吸困难的患者吸氧,SPO2＞90%(C)硝酸甘油不能即刻缓解病症或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡(C)如有进展性胸痛，无忌讳证，口服β阻滞剂，必要时静注(B)频发心肌缺血且β阻滞剂为忌讳时，在无严重左心室功能受损或其他忌讳时，可给非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(B)ACEl用于左心室收缩功能妨碍或心衰、高血压及合并糖尿病的ACS患者(B)控制心绞痛和心肌缺血(2)IIa类引荐没有忌讳证，且β阻滞剂和硝酸甘油已运用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(C)一切ACS患者运用ACEI(B)强化药物治疗后仍频发或继续缺血者，或冠脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，运用IABP治疗严重缺血(C)

IIb类引荐非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β阻滞剂(B)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β阻滞剂合用(B)

III类(不引荐运用)运用西地那非〔伟哥〕24h内运用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物(C)未用β阻滞剂时用短效二氢吡啶钙拮抗剂，变异性心绞痛除外(A)新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床根本技艺注重危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的顺应证和时机心肌损伤标志物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防新指南是如何引荐的？对于UA/NSTEMI患者能否常规行早期PCI不断没有定论对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血、抗血小板和强化降脂药物治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效部分研讨与指南有冲突：

早期有创治疗vs保守治疗1200例非ST抬高ACS,TnT≥0.03μg/L早期有创治疗〔随机分组后24~48h〕或保守治疗〔如药物治疗无效那么行有创治疗〕NEnglJMed2005;353:1095-104早期介入治疗并未显出优势NEnglJMed2005;353:1095-104新近的研讨支持指南建议

早期有创治疗vs延迟介入治疗3031NSTE-ACS患者随机接受早期有创治疗(coronaryangiography≤24hafterrandomization)或延迟有创治疗(coronaryangiography≥36hafterrandomization)NEnglJMed2021;360:2165-75死亡、MI及卒中等主要结合终点无差别(P=0.15).NEnglJMed2021;360:2165-75死亡、MI及顽固性心绞痛等次要结合终点有差别(P=0.002)亚组分析显示高危患者早期介入治疗受害大NEnglJMed2021;360:2165-75NSTE-ACS荟萃分析结果BavryAA,etal.JAmCollCardiol2006;48:1319–1325血运重建顺应证和时机I类引荐

UA/NSTEMI患者和具有以下高危要素之一者，行早期有创治疗(A)：①虽然已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现ST段下移；④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心衰病症、S3奔马律、肺水肿、肺啰音增多或恶化的二尖瓣封锁不全；⑤血液动力学不稳定IIa类引荐

治疗后仍有复发性ACS表现，但无进展性缺血或高危特征的患者，行早期有创治疗(C)III类(不引荐运用)

(1)多脏器病变(即肝功不全、呼吸