胸部损伤病人的护理 第6版外科护理学

王丹心胸部损伤病人的护理教学目标一、掌握胸部损伤的临床表现和处理原那么。二、熟悉肋骨骨折的病因及病理生理、临床表现及处理原那么。三、熟悉气胸、血胸、心脏损伤分类、临床表现及处理原那么。四、掌握胸部损伤和胸腔闭式引流病人的护理。第一节概述第二节气胸第四节肋骨骨折第三节血胸目录/Contents第五节心脏损伤第一节概述一、疾病概要

无论平时或战时，胸部均易受损伤。胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通，分闭合性开放性闭合性损伤多由暴力挤压或钝器打击胸部引起。轻者只有软组织挫伤或单处肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，严重威胁着伤员生命闭合性或开放性损伤，无论膈肌是否破裂，都可能同时伤及腹部脏器，这类损伤称为胸腹联合伤胸部损伤凶险大，因此观察病情应认真、细致、不可疏漏；处理损伤应及时、准确、有效第二节气胸一、概述创伤后，空气经伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸

有血液并存者称血气胸类型闭合性开放性张力性1．闭合性气胸空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，称为闭合性气胸临床表现①闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺局部萎陷。②肺萎陷在30％以下者，多无明显病症，不需特殊治疗，可于伤后l～2周内自行吸收。③超过30％者可出现胸闷、胸痛和气促病症，气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。④X线检查显示伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎陷。闭合性气胸治疗胸腔穿刺闭式引流瓶2．开放性气胸病理生理肺萎陷纵隔摆动吸人的气体含氧量缺乏1)肺萎陷伤侧胸膜腔负压消失，使肺受压完全萎陷；两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺也局部萎陷，结果引起气体交换量减少。2)纵隔摆动吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中线位；如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。3)吸人的气体含氧量缺乏局部残存的二氧化碳于呼吸时往返于两肺之间，造成重复交换，加重组织缺氧。正中线伤口空气进入肺萎缩正中线每个呼吸周期纵膈位置不一纵膈摆动(2)临床表现病人有显著的呼吸困难、紫绀甚至休克。胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声。伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

X线显示伤侧胸膜腔积气、肺明显萎陷和纵隔向健侧移位等现象。(3)治疗原那么1)急救立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸。2)早期治疗纠正休克，防治感染，彻底清创，作肋间闭式胸膜腔引流等。3．张力性气胸胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气管裂口呈单向活瓣，气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升高，形成张力性气胸。如不及时诊治可很快死亡。(1)病理生理由于伤侧胸膜腔内进行性压力增高，肺完全萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺；

又因纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，于是造成呼吸和循环功能的严重障碍。

有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。

病理生理改变(概括)

伤侧肺受压萎陷纵隔移位，健肺受压腔静脉回流受阻，循环衰竭可引起皮下气肿

附(2)临床表现

病人极度呼吸困难、紫绀和休克。伤侧有肋间隙增宽，呼吸音消失等明显气胸体征和皮下气肿;X线显示肺完全萎陷，胸膜腔内大量积气，纵隔明显移向健侧。胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出。

特点(概括)

肺或胸壁损口单向活瓣空气可进入,不能排出患侧胸腔压力为正压对呼吸、循环影响大

附皮下气肿纵膈移位患肺萎缩健肺受压正中线(3)治疗原那么1)急救

2)早期治疗粗针排气法〔1〕一般情况〔2〕外伤史〔3〕既往史〔1〕病症与体征：是否有呼吸困难或紫绀〔2〕辅助检查：X线等检查结果了解病人有无恐惧或焦虑等术前评估健康史身体状况心理-社会状况(4)护理评估生命体征情况，评估末梢血运、引流情况，有无出血等术后评估身体状况心理-社会状况(4)护理评估气体交换障碍：与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关急性疼痛：与组织损伤有关潜在并发症：胸腔或肺部感染(5)护理诊断(6)护理措施(6)护理措施胸腔闭式引流的护理1保持管道密闭3保持引流通畅5处理意外事件2严格无菌操作4观察记录引流6拔管护理呼吸功能锻炼肢体功能锻炼定期复诊(6)护理措施〔三〕健康教育第三节血胸胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸，与气胸并存，称损伤性血气胸。是胸部损伤早期死亡的主要原因之一。损伤性血胸1．病因

①肺组织裂伤，由于肺循环压力较低，出血常可自行停止；②胸壁肋间动、静脉或胸廓内动、静脉破裂出血，不易停止，多需开胸止血；③心脏或胸内大血管损伤，出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。出血来源2．病理生理

大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能。

因心、肺和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，使血液失去凝固性。如出血快而量多，去纤维蛋白作用不完全，那么血液凝固。血块机化后，形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张，可影响呼吸运动，损害呼吸功能。如胸内积血受到细菌感染，形成脓胸。3．临床表现

小量血胸(成人0．5L以下)可无明显病症，X线仅显示肋膈窦消失。中量血胸(0．5～1．0L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等低血容量休克病症，以及胸膜腔积液的表现，如肋间隙增宽、气管移向健侧、呼吸音减弱或消失等。X线显示胸膜腔内有大量积液阴影，纵隔向健侧移位；如合并气胸那么显示液平面。胸膜腔穿刺抽出血液，那么能明确诊断。出血量与X光(概括)

少量

中量

大量血量

<500ml500～1500ml>1500mlX线片

示肋膈角消失

液面不高过膈顶

上界达肺门平面

附膈肌肺门4．治疗原那么心肺复苏、保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定〔1〕监测生命体征〔2〕发现活动性出血征象扩容、抗休克术前护理现场急救病情观察静脉补液5.护理措施病情观察：监测生命体征维持呼吸功能：观察呼吸形态，半坐卧位胸腔闭式引流的护理并发症的护理：常见并发症为感染5.护理措施第四节肋骨骨折一、概述肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可为单根或多根肋骨骨折。同一肋骨又可在一处或多处折断。

肋骨解剖根底

共12对

1-7真肋

8-10假肋

11-12浮肋浮肋真肋假肋

肋骨解剖根底前后胸部解剖

胸膜腔密闭而且负压(1)呼气时

3～5cmH2O(2)吸气时

8～10cmH2O(3)之间差约为

5cm好发部位

第1～3肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少骨折。第4～7肋骨较长且固定，最易骨折。第8～10肋骨虽较长，但其前端不直接连接胸骨，弹性较大，不易骨折。第11～12肋骨前端游离不固定，故也不易骨折。

1．病因

根据损伤因素分①直接暴力

常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸；

断端向内移位根据损伤因素分

②间断暴力当前后挤压胸部时，造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断，断端假设刺破皮肤，那么形成开放性骨折。断端向外移位2．病理生理

①肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引起咯血等。

②同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不张。③多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撑，而出现相应部位胸壁软化在吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁向内凹陷；

呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出；这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常呼吸运动。吸气时----胸腔压力变小废气胸壁内陷纵膈、心脏移位膈肌下降吸气呼气时----胸腔压力变大纵膈、心脏移位废气胸壁外突膈肌上升呼气

④如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。根据骨折类型分单根多根

单处多处单处多处3．临床表现

(1)症状局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。如合并气胸、血胸那么出现相应病症。(2)体检(3)X线检查局部压痛明显，有时可看到畸形和触到或听到摩擦音。如为多根多处肋骨骨折，那么伤侧胸壁出现反常呼吸运动。

可确定骨折的部位、移位、范围及有无气胸、血胸等并发症。

4．治疗原那么(1)

闭合性肋骨骨折

1)单根或多根单处骨折

治疗重点是解除疼痛及预防并发症。疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛重者，可用1％普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。疼痛剧烈影响呼吸者，同时用多头胸带固定两周，使病人有效呼吸和咳嗽，防止发生肺不张、肺炎等并发症。叠瓦式胶布固定胸带加压包扎2)多根多处肋骨骨折治疗重点是

①保持呼吸道通畅，防治休克；②尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎，以控制反常呼吸运动，防止对心肺的干扰。软化胸壁牵引软化胸壁牵引多根多处肋骨骨折(概括)

概念上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折；局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支撑而软化；于吸气时伤处下陷，呼气时膨出；严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸〔FlailChest〕，也称浮动胸壁或反常呼吸。附多根多处肋骨骨折连枷胸的病理生理改变(概括)

反常呼吸运动纵膈摆动肺挫伤残气对流或摆动气附附吸气时呼气时连枷胸的处理原那么(概括)

除了一般肋骨骨折的处理外、尤其注意尽快：

消除反常呼吸运动保持呼吸道通畅和充分供氧纠正呼吸与循环功能紊乱防治休克附附连枷胸的处理原那么(概括)(2)开放性肋骨骨折〔1〕现场急救〔2〕保持呼吸道通畅妥善固定胸部、遵医嘱使用镇痛药物，指导咳嗽时按压患侧生命体征、神志、胸腹部活动情况，有无皮下气肿术前护理维持气体交换减轻疼痛病情观察5.护理措施5.护理措施〔三〕健康教育1.合理饮食：清淡、富含营养食物。2.休息与活动：保证充足睡眠3.用药指导：服药时防止剧烈呛咳呕吐4.复诊指导：