降低企业管理动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南

2013降低成人动脉粥样硬化性

心血管风险胆固醇治疗指南

<临床推荐部分解读>吴志勇江西省人民医院心内一科新指南创新之处及临床意义2关于指南的思考和期待33指南制定的背景31新指南：从到2013年11月12日，公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低事件风险新指南替代了预期中的，与Ⅲ相比发生了实质性的改变，围绕降低风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍的所有16位专家加入到了指南的专家组团队新指南是基于“最高质量”循证证据——仅限于评估临床预后的、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间<18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外。*20134/¶14-7和的分工与合作

确保了指南制定流程的严谨性和内容的科学性2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（）胆固醇治疗指南更新,.(2013),:10.1016.2013.11.002.新指南要解决的三个关键问题

（）1:在二级预防中与非目标值的证据？

谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？2:在一级预防中与非目标值的证据？3:在一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南以患者为中心，定义“”临床确诊的（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定和非治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定和非治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南确定的4类他汀获益人群临床存在者（包括；病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或，外周动脉疾病或外周血管重建）原发性–C升高≥190者临床无的糖尿病，年龄40-75岁，–C70-189者临床无或糖尿病，–C70-189，且10年风险≥7.5%者(汇集队列风险方程，),.(2013),:10.1016.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗降幅≥50%的日剂量降低30-50%的日剂量降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80瑞舒伐他汀20-40*阿托伐他汀10（20）瑞舒伐他汀（5）10辛伐他汀20-40普伐他汀40（80）洛伐他汀40氟伐他汀80氟伐他汀40匹伐他汀2-4辛伐他汀10普伐他汀10-20洛伐他汀20氟伐他汀20-40匹伐他汀1*瑞舒伐他汀40剂量在中国未获批准,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南推动治疗模式的转变—3R模式

新指南从目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低事件，而不是降低达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。,，证据显示，阿托伐他汀40-80

显著降低患者的心脑血管事件稳定性冠心病脑卒中

阿托伐他汀80普伐他汀40阿托伐他汀80阿托伐他汀10阿托伐他汀平均40.5常规治疗阿托伐他汀80安慰剂16%0.005主要事件和死亡22%P<0.001主要事件25%0.02脑卒中17%0.02事件48%0.0002非致死性脑卒中主要冠脉事件16%0.0335%0.003第三类他汀获益人群证据基础：

：迄今唯一针对糖尿病患者的研究,,,..2004;364:685-696.主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中阿托伐他汀10显著降低患者事件年安慰剂事件数127阿托伐他汀事件数83累积危险(%)051015012344.7537%P=0.001由于疗效显著，研究比预期提前2年结束患者一级预防证据：研究高血压年龄≥55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病病人伴危险因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100,,.2003;361:1149-58入选高血压伴≥3个危险因素的高风险人群新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定和非治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐,..2013,:10.1016.2013.11.002.卒中一级预防指南(2006)目标值的降低持续推动指南更新1601501401301201101009080706050冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南(2006)稳定性心绞痛管理指南(2006)欧洲心血管病预防临床实践指南(2007)诊断和治疗指南(2007)糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南(2007)加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南(2009)糖尿病医疗管理标准的立场声明(2010)17不设定或非目标值的原因

清楚地表明：降低事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定或非目标值2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的风险降低的幅度大小。3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低，但未被证明能够减少事件。,..2013,:10.1016.2013.11.002.设定或非目标值的局限性（一）使用目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）（因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量）或者在未证明降低事件的非他汀药物的过度治疗（依折麦布、贝特、烟酸）（为了达到某一特定靶标，加用无获益证据的非他汀类药物）,..2013,:10.1016.2013.11.002.：

烟酸显著提高水平，但未带来获益入选3414例低水平（<40）的稳定性患者，给予辛伐他汀40-80日，并根据需要给予依折麦布10日，以使水平维持在40-80。患者随机加用缓释烟酸1500-2000日或安慰剂，以评估烟酸能否降低残余风险。累积主要终点事件患者百分比（%）血脂水平变化（）：（基线和治疗2年）：35→42：164→122：74→62烟酸+他汀安慰剂+他汀0.79主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死、缺血性卒中、住院或症状所致冠脉/脑血管重建NJ2011;365:2255-67.年：

更多降脂，主要终点无差异..NJ2008;358:1431-43治疗后水平()主要终点：平均改变改变（）辛伐他汀辛伐他汀+依折麦布（）基线：317基线：319P<0.010.29：颈动脉内膜中膜厚度辛伐他汀辛伐他汀+依折麦布治疗后水平（）首次主要不良心血管事件事件发生率（%）,.NJ2011;365:2078-87.立普妥80瑞舒伐他汀40（）基线：119.9基线：120P<0.001中国批准瑞舒伐他汀最大剂量仅为20：更多降脂，

瑞舒伐他汀却未带来更多获益新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定和非治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐,..2013,:10.1016.2013.11.002.一级预防的风险评估工具的创新与局限新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与评分相比增加了种族和糖尿病。新的风险评估模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗。但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索。新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定和非治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南对他汀安全性的推荐&的荟萃分析常常确定重要安全性问题允许评估他汀治疗的净获益风险的降低.不良事件专家对他汀相关不良事件的管理进行了指导，包括肌肉症状建议使用其他信息，包括药剂师提供的信息、处方信息&复杂病例药物信息中心的信息血脂监测管理的推荐证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低≥50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低3050%审视新指南，我们的思考结合国人经济状况、血脂水平特点，充实国人循证证据，更新中国自己的指南。不同种族的基因多态性可导致药物在不同人群中的药代动力学差异和安全性差异。如瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀则无人种差异。因此，新指南应对亚裔人群中的安全性问题予以考虑。,..2005;111:3051-3057.主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀与瑞舒伐他汀相比P<0.001不良事件报告：立普妥®安全性良好主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥®与瑞舒伐他汀相比P<0.0012011不良事件报告数据分析

汇总2百万不良事件报告数据客观评估他汀肌肉肾脏安全性基于2004—2009年不良事件报告数据库的数据，对四种他汀肌肉和肾脏安全性进行分析：瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀评估方法：使用权威药物主动监视工具定量测定药物不良事件信号，包括不良事件报告率比例（）、报告比值比（）、值、几何平均数（）评估终点：肌肉相关不良事件包括肌痛、横纹肌溶解、肌酶升高；肾脏不良事件包括肾衰、非致死性肾衰、血清肌酐水平增加T,.2011;6(12):e28124.:10.1371.0028124结果：瑞舒伐他汀与肌肉不良事件强相关T,.2011;6(12):e28124.:10.1371.0028124瑞舒伐他汀与肌痛强相关辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关除不良事件报告率比例（）外，其他评估指标（、值、）均显示了一致结果文章述评：

瑞舒伐他汀的肌痛风险值得关注 虽然所有他汀均探测到肌痛信号，但瑞舒伐他汀与肌痛的相关性值得关注。统计指标显示，辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关。T,.2011;6(12):e28124.:10.1371.0028124丁香园：警惕瑞舒伐他汀在中国不实宣传自2003年由发起，观察17802患者服用瑞舒伐他汀的疗效。该实验导致瑞舒伐他汀在美国销量大增，于2008年发现增加27%的患者患糖尿病而终止美国著名心脏专家愤怒的问道：为何增加27%的糖尿病患者被视为“微弱增加”。PLANETⅡ进展性肾病无DM(N=237)空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治疗>3月瑞舒伐他汀20mg立普妥40mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg立普妥80mg周次0452阶段1阶段2主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估自基线到26周和52周的改变进展性肾病合并DM(N=353)1型或2型糖尿病空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治疗>3月PLANETⅠ研究：

比较瑞舒伐他汀和立普妥®对肾脏影响的差异-30-20-10010立普妥40/80瑞舒伐他汀10瑞舒伐他汀20/40<5%<5%24.6%<10%<10%0.0032010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告PLANETI：进展性肾病+DMPLANETII：进展性肾病无DM尿蛋白/肌酐的改变(%)12.6%0.033仅治疗1年左右的差异对尿蛋白排泄的影响：立普妥显著减少蛋白尿

瑞舒伐他汀10/40