清创术完整版本

清创术教学内容及掌握程度掌握清创术的基本操作火器伤的清创原则

目录1适应症2步骤与方法3注意事项4火器伤清创处理的原则5考核及标准清创术清创术是战伤救治应用最为广泛的技术。伤道污染是四肢战伤致残的主要原因之一，早期彻底清创是降低四肢伤残率的重要措施。四肢战伤清创的目的是去除弹片、泥土、无活力组织及凝血块等异物，消灭细菌及其繁殖条件，避免感染，争取伤口早期愈合。高能量武器致伤后，软组织挫伤、肿胀严重，受伤组织内压力高，必须充分敞开伤道，切开深筋膜和肌膜，解除组织间压力，恢复血液循环，防止发生筋膜间隙综合征适应症有开放性创伤均应施行清创术原则力争伤后6~8小时内实施清创术伤口污染轻、受伤部位血供丰富，适当延长清创时限受伤地气温寒冷，可将清创时限延长至10~24小时或更长，不超过72小时已感染伤口，需尽量清除坏死组织和异物，建立引流对无条件立即实施清创手术的伤员有效抗休克、抗感染，尽快后送掌握

步骤与方法方法步骤术前准备体位麻醉伤口及周围皮肤准备清洗伤口消毒清创伤口缝合术后处理步骤与方法-术前准备着装、清洁洗手、器械物品、沟通评估首先解决威胁伤员生命的颅脑外伤及胸部、腹部重要脏器伤较大血管损伤的大出血，应先用消毒纱布填塞，压迫包扎或用止血带止血骨折用夹板固定，防止骨折残端摩擦或移动而损伤重要血管、神经和肌腱必要时行X线摄片，明确是否有骨折，伤口内有无游离碎骨片、金属等异物行抗感染治疗和注射破伤风抗毒素步骤与方法-体位根据受伤部位选择合适的体位步骤与方法-麻醉据据伤员年龄、受伤部位、损伤程度选择麻醉方式受伤范围小或较浅者多采用局部浸润麻醉(注射麻醉药时勿从伤口内向外注射)范围大而深者可视情况采用硬脊膜外腔阻滞麻醉、腰丛或臂丛阻滞麻醉或者全麻等步骤与方法-伤口周围皮肤准备无菌纱布覆盖伤口剃去伤口周围毛发，范围宜大，四肢应包括全周用松节油、汽油或乙醚擦去油污，再用软毛刷(蘸肥皂水，自内向外刷拭伤口周围皮肤用冷开水或生理盐水冲洗。根据污染情况，反复刷洗1~3次，拭干皮肤步骤与方法-清洗伤口除去覆盖伤口的纱布大量生理盐水(平时用0.1%新洁尔灭、3%双氧水)冲洗伤口，冲洗时不留死角步骤与方法-清洗伤口用棉球纱布轻柔擦拭伤口，至异物、污染和脱落组织洗净血管破裂时，用止血钳暂时钳夹较大或污染较多的伤口，须反复冲洗，切勿用刷子或暴力洗擦洗创器冲洗，压力不能过大，以1米高的吊筒灌洗为宜清洗完毕后，擦干皮肤，伤口内填入无菌纱布，更换手术器械后清创步骤与方法-消毒肤常规消毒，由里向外进行，注意勿使消毒剂流入创口内，范围要足够大四肢伤口应消毒全周皮肤，以便需要时延长切口消毒完成后，按常规铺无菌手术巾步骤与方法-清创取出伤口内纱布，仔细检查伤口的受伤程度和范围切除皮缘及浅筋膜缘，范围2~3毫米。头、面、颈部和手部可不切除创缘步骤与方法-清创伤道较深者应扩大伤口进行充分显露伤口延长的方向根据具体情况而定。四肢伤可沿其纵轴方向切开(图B)，经过关节的切口应作成“S”形、“Z”形或弧形步骤与方法-清创深筋膜清创切开的范围应超过皮肤切口，以充分显露深部伤道将深筋膜作菱形切除，或在深筋膜切口中部作横行切开使之成“+”字形，或在筋膜切口两端做横切口使切口呈“工”字形步骤与方法-清创循序渐进、逐步深入地切除全部失去生机组织，彻底止血，血肿易导致感染少用粗丝线结扎，以免过多线头留存在伤道内切除失去生机的组织时，应避免过多切除健康组织或损伤重要组织及较大的神经、血管等步骤与方法-清创贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理用纱布条穿过伤道作拉锯状动作清理伤道，不能清除失活组织及异物，还会引起深部血管、神经损伤较深的盲管伤，可从对侧切开进行清创或引流清创过程中应随时用生理盐水反复冲洗伤口如果创面较大，应一部分一部分地进行清创，已经清创的部分用无菌纱布覆盖，以免再受污染步骤与方法-清创-特殊组织处理原则肌肉根据色泽、张力、有无收缩力及是否出血等进行判断肌肉是否失活。肌肉组织色泽改变或失去张力、变软、刺激后不收缩、切开时不出血等情况，都应切除肌腱整齐的切割伤且污染较轻者，切除损伤部分后行一期缝合。战伤污染较重者，只修剪其不整齐的部分，最低限度的清创，不作初期缝合或移植。清创后利用附近软组织加以包埋，后期选择地进行重建步骤与方法-清创-特殊组织处理原则神经整齐的切割伤且污染较轻者，对断离的神经作一期缝合。损伤污染较重者，特别是战伤，神经均不作一期缝合，只需用正常肌肉将暴露的神经覆盖，明确记录其位置，供后期手术时参考血管对影响肢体存活的肱动脉、腘动脉、股动脉等重要动脉的损伤，应早期吻合，其他动脉予结扎。血管修复后，用附近的肌肉或软组织覆盖。与重要动脉伴行的静脉损伤也应修复，以免发生淤血而危及肢体存活步骤与方法-清创-特殊组织处理原则骨游离小骨片，清创时应取出。较大的游离骨片，清洗后放回原处。与软组织或骨膜相连的碎骨片，尽量保留。手术时应将骨折端复位，一般采用外固定法关节开放性创伤切开关节囊，取出异物或游离骨片，彻底止血、冲洗，尽量缝合关节囊。关节囊缺损较大无法缝合，可将附近软组织覆盖关节囊缺损，使之不与外界相通。关节囊内注入抗生素，囊外放置引流步骤与方法-伤口缝合

根据损伤性质、伤口部位、污染程度，以及受伤时间等条件来选择清创后伤口是否缝合新鲜伤口，污染轻，伤后12小时内清创，一期缝合。必要时放置引流条，24-48小时后取出火器伤伤口污染严重，清创不满意或距受伤时间较长，只需用生理盐水纱布覆盖或疏松填塞伤口，暂不缝合。4-7日后，伤口分泌物减少，组织色泽新鲜，创缘周围无明显炎症反应时缝合伤口（延期缝合）步骤与方法-伤口缝合

在二期缝合时，皮下组织和皮肤暂不收紧结扎，24-48小时后无感染发生，再拉拢结扎缝线，闭合伤口；如出现感染，则除去缝线，按感染伤口处理对已感染或因故错过延期缝合的伤口，不能立即缝合，清创后8-14天，待感染被控制后再缝合关闭伤口（二期缝合）步骤与方法-术后处理继续抗休克和抗感染治疗术后抬高伤肢，以减轻伤部肿胀保持有利于引流的体位和关节功能位清创-视频注意事项清创时机要早术前合理应用抗生素和抗毒素，有效预防破伤风和气性坏疽充分、合理放置引流，必要时局部用大敷料覆盖，吸收渗出四肢战伤清创后早期原则上不适合使用内固定，伤口彻底清创后采用外固定是较好的选择注意事项初期清创可去除明显异物、坏死组织等，严重的爆炸伤和冲击伤伤口辨识坏死组织边界较困难，可在首次清创24小时后查看伤口，如有必要，每隔24-48小时反复清创伤口早期闭合可导致感染机会增加，延期闭合甚至直到有肉芽组织覆盖，有利于防止感染掌握

火器伤清创处理原则神经、肌腱伤一般不做一期修复，可将断端修剪整齐后埋藏于软组织中，留待伤口愈合后择期手术修复骨组织伤清创时不作内固定、植骨或其他矫形手术血管伤大的血管伤，根据情况结扎或修复关节伤清创时应缝合滑膜和关节囊（如关节囊缺损太大不能缝合时，可将邻近组织游离，覆盖关节），污染重或高能量损伤宜行关节腔内灌洗引流。皮下组织及皮肤不缝合，放置引流后包扎体腔伤胸部穿透伤有开放性气胸者，应封闭胸膜，但胸壁肌肉、皮肤仅做疏松缝合；腹部伤时腹膜及腹壁各层需缝合，皮肤不缝合掌握

火器伤清创处理原则火器伤伤口（皮肤、软组织），应按照“早期清创，延期缝合”原则来处理。伤口情况不允许作延期缝合，可作二期缝合或采用植皮的方法来闭合创面小结1.严格遵守无菌操作原则，重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物2.由浅入深、仔细深查、认真操作，识别组织活力及血供，彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织，尽可能保留重要的血管、神经等重要组织3.合并神经、血管损伤者应予以妥善修复4.严密止血，逐层缝合，避免残留死腔污染严重的伤口应在低位放置引流火器伤伤口“早期清创，延期缝合”考核关于清创的手术步骤，错误的是（E）A．一般由浅入深，一步一步进行B．出血多的伤口，只要部位允许，都有必要使用止血带C．先用肥皂水擦洗周围健康的皮肤，油污用松节油擦净D．伤口用灭菌生理盐水、3%过氧化氢冲洗E．无血运的皮肤可大胆切除丢弃肌肉清创时首先要判断其活力，应参照所谓的“4C”标准是（A）A．肌肉颜色、循环状况、收缩力、肌肉韧性B．肌肉弹性、循环状况、收缩力、肌肉韧性C．肌肉颜色、循环状况、收缩力、肌肉体积D．肌肉弹性、循环状况、收缩力、肌肉体积E．肌肉颜色、循环状况、收缩力、肌肉温度考核火器伤清创时机、步骤和特点包括（E）A．对骨折不做内固定，而选石膏固定或牵引B．对肌腱和神经损伤不做初期修复，一律留待二期修复C．火器伤伤口除头面、手、外阴部做定点缝合外，一律不做初期缝合D．火器伤由于损伤