临床药理学老人用药问题

第10老年人用第10老年人用南京医科大学附属第一医院《临床药理学》教研室1第1第1衰老的特征与衰老学2WHO标准WHO标准60岁以上老人占人口总数10%以上，定义为“老龄化社会”。地区亦已进入344《人民日报》(2004年11月16第十四版)5老年人患病率增、多种老年人患病率增、多种疾病并存老年人由于机体组织结构和生理功能都存在不同程度的退行性改变，往往体弱多病，患病率明显增加。用药中的问题：药物不良反应在老年人群中发生率远较其它对药物的反疾病谱变心血管疾病、肿瘤发病率显著上6老年药理学研究意义：充分老年药理学研究意义：充分了解老年人的生理、生感性和耐受性发生改变等特点7熟悉熟悉老年人生理特点熟悉老年人药动学和药效学特点掌握老年患者药物治疗基本原则熟悉老年常见疾病的临床用药8老年人合理用药基础9老年药效学老年人合理用药基础9老年药效学变老年药动学变老年生理功能变第1神经系统老年机体生理特点神经元：脑神经细胞数目显著↓第1神经系统老年机体生理特点神经元：脑神经细胞数目显著↓（70y老人减少20%）；胶质细胞数目↑结脑血管：脑血流量较青年人↓20%以上，脑血管粥样硬化，阻力增加功神经递质：主要递质如乙酰胆碱、DA、GABA、5-HT均有改调结果：整体反应性降低，调节及应激能力下降；易患脑血管疾病（脑溢血、脑梗死等心血管系统组织结构：心肌细胞↓，心脏脂肪、脂褐素含量↑，淀粉样变性、瓣膜纤维化和钙化心脏功能：心功心血管系统组织结构：心肌细胞↓，心脏脂肪、脂褐素含量↑，淀粉样变性、瓣膜纤维化和钙化心脏功能：心功能↓（70y以上老人心功能相当于成人）；心输出量↓血管功能：动脉硬化、弹性降低，外周阻力增加，老年“单纯收缩期高血压”多见。压力感受器敏感度↓，血压调节能力降低结果：易患高血压、冠状动脉硬化、心力衰竭1主要系生理、生化功能的主要系生理、生化功能的内分泌系统功能减退：甲状腺、松果体、激素水平降低：T3、肾素、生长激素、醛固酮、褪激素水平升高：去甲肾上腺素、胰岛素、泌乳素、甲状免疫系统 细胞免疫和体液免疫均明显下降，易发生感染、肿瘤自身抗体增多，易发生自身免疫疾呼吸系统 60y老人肺功能为成人75%，残气量增加、肺活量下降 易胸闷、缺氧疲劳；咳嗽效力低，痰不易排出泌尿系统肾皮质萎缩、各级动脉硬化，肾小球滤过率和肾小管排良性前列腺消化系统 胃粘膜和腺体萎缩、胃运动和排空能力↓，分泌↓肠吸收能力↓，蠕动减弱，易胰腺纤维化，肝第2老年人药动第2老年人药动学与药效学的特点由于老年机体大多数组织器官发生构与功能的变化，致使对药物分布、代谢和排泄产生改通过对老年机体药物体内过程的认识，将增强用药的针对性、给药方案的合理性，以达到提高药物疗效、减少不良反应的临床用药意义老年药动学特药物吸胃酸分泌下降25%-被动扩散：吸药物吸胃酸分泌下降25%-被动扩散：吸收量变化不大，如巴比妥类、水杨酸类等弱酸性物质。原因：由于pH值升高，解离度改变，导致吸收减少；但胃排空速度减慢，与胃肠吸收表面接触时间延长，增加吸收。主动吸收：吸收量下降,铁、钙、水溶性维生素，因与药物吸收相关的载体分泌减少。胃肠蠕动减慢药剂影响大药物因停留时间延长，吸收量加大（固胃肠道、肝血流量减少10%-多数药物吸收减少，但具“首过效应”的药物降解减少，进入血液的量增加（硝酸甘油、普萘洛尔、利多卡因）药物分体液：下药物分体液：下15%-水溶性药物Vd减少：如青霉素、乙醇、吗啡、对乙酰氨脂肪：增加25%-脂溶性药物Vd增大：如苯二氮卓类、巴比妥类、吩噻嗪类、利多卡因等药物分 血浆蛋白结合率改变老年人血浆白蛋药物分 血浆蛋白结合率改变老年人血浆白蛋白含量↓,亲某些药物结合率不变：阿托品、苯巴比妥、阿替洛尔地西华法竞争结合白蛋注意:同时应用几种高蛋白结合率药物时，易出现不良的药物相互作用药物性质结合蛋白白蛋白氯丙嗪、普萘洛尔)药物代受肝血流药物代受肝血流量影响较Ⅰ相肝微粒体酶活性减弱个体差异明显代谢能力下降，CL↓,消除t1/2，药物效应老年人用药剂量为成人的1/2-Ⅰ相非微粒体酶（乙酰化酶、醇脱氢酶）、醛酸结合酶活性不随年龄变肝药酶诱导反应减弱对肝药酶诱导剂苯巴比妥、异烟肼等，吸烟、饮酒等，使老人较少产生药物耐受性。伍用肝药酶诱导剂一般不需要增加用药剂量药物排氨基糖苷类、ACEI、别嘌醇药物排氨基糖苷类、ACEI、别嘌醇、地高辛、磺酰脲类等肾血流下降经肾排药GFR下降监测血药浓度肌酐清除率肾排泌功能下降CL↓↑药物效应加大,不良反应发生率增加原因1药效动力学作用靶原因1药效动力学作用靶细胞或靶器官对造成在一定的效应增加老年药效学特临床经验显示就总体而言，老年人对药物的反应比年轻人强，但各类药物显然表现不平衡！2药代动力学作用心血管系心血管系统变化～药效对β肾上腺素能受体敏感性随年龄增加而降低对激动剂(如ISO)、阻断剂(如普萘洛尔)敏感性均减弱。可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化酶活性改变有关窦房结退变、传导功能降低，对抗心律失常药敏感性升高对利尿剂、降压药的敏感性增强合并使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓类引起的体位性低血压发生率加大凝血因子合成减退，对华法林及肝素的敏感性增强神经系统神经系统变化～药对中枢兴奋药作用敏感性对苯丙胺、士的宁不敏感自主神经：胆碱能受体减少对抗组胺药、抗胆碱药反应较差对中枢抑制药敏感性苯二氮卓类敏感性增加吗啡镇痛时间显著延长氨基糖苷类和速尿易致听力损害内分泌变内分泌变化～药效女性更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不对蛋白异化代谢敏感性提高，易致骨质疏松易产生餐后高血糖，及用药后低血糖反应第3老年患者用药的基本原则第3老年患者用药的基本原则一、明确诊断和二、合理用123选择正确的合适的剂型与剂量三、掌握最佳给药时四、控制嗜好与五、提高用药依从首先明确首先明确功能性疾病：可通过社会心理因素的改善来促进其恢复,尽量少用或不用药物器质性病变：根据老年生理特点合理用药,减少伍用药物数量,不超过3-4种了解是否有伴发疾如老年高血压在选用倍他乐克治疗时，就要了解是否同时患有哮喘或阻塞性肺部疾病。权衡治疗的危险及避免非治疗目的用药，包括抗菌药物、激素及维生素1选择正确的药物1选择正确的药物权衡药物潜在的风险或ADR：如胃肠解痉选用匹维溴铵(得舒特)，不选用抗胆碱药，后者易致老年便秘，或加重前列腺肥大造成排尿困难。考虑老年疾病特点：如老年期高血压常用温和的ACEI或ARB,防止体位性低血压考虑合并症，尽量选择具有多重作用药物:α受体阻滞剂,前列腺增生和高血压ARB-氯沙坦,降压和抑制血尿酸注意：同类药物间选择按ADR发生率及严重程度进行选择。对治疗指数低、有首过效应、主要经肾排泄、有中枢作用的药物应慎用2合适的剂型与剂合适的剂型：2合适的剂型与剂合适的剂型：宜选用易于吞咽的颗粒剂、口服液或喷雾剂，片剂和胶囊不适用于高龄及食道疾患病人。常规成人剂量的1/2到3/4，宜从低剂量开始，最好剂量个体化：12监测血药浓度依据肾功能调整剂量或者给药间隔3适当的疗程老年人不宜长期使用抗生素、糖皮质激素、维生素依据肾功能调整剂量实际用量=正常人剂量/剂量调整系数给药依据肾功能调整剂量实际用量=正常人剂量/剂量调整系数给药间隔=正常人给药间隔×剂量调整系数1剂量调（总是＞１）F（Kf-1）原型药物经肾排泄的%患者肌酐清除率/正常人肌酐清除率=举例：某患者肌酐清除率为ml/min，需要使用万古霉素Q12h治疗，万古霉素90%经肾脏排泄，正常人用量为1.0Kf60/120剂量调1/[(0.5-1)*0.9+1实际用量1.0/1.8180.55或实际间隔12*1.81822h掌握掌握饭前、饭后服药要求的品饭前：助消化药、氢氧化铝等胃壁保护剂、胃动力药、磺脲类降糖药饭后：非甾体抗炎药、二甲双胍、通过食物已阐明最佳节律的药物，尊重用药规律小剂量阿斯匹林、降压药物、降血脂药物、糖皮质激素、氨茶碱等烟肝微粒体酶诱导剂使多种经肝代谢药物血药浓度降低，药效下降，如尼可刹米、氨茶碱、普萘洛尔等酒亦为肝微粒体酶诱烟肝微粒体酶诱导剂使多种经肝代谢药物血药浓度降低，药效下降，如尼可刹米、氨茶碱、普萘洛尔等酒亦为肝微粒体酶诱导剂使华法林、甲苯磺丁脲等代谢加速茶碱与铁、氟奋乃进、氟哌利多等形成沉淀茶牛其中钙离子与四环素、氟喹诺酮类形成鳌合而影响吸食饮食控制是降糖药发挥疗效的基础、服用噻类利尿剂时要补充含钾食物等；低盐低脂饮食、低嘌呤饮食等五、提高用药五、提高用药依从性用药依从性：谨慎遵照医嘱服药的程度程度依从指数(CI)=已服药量／医嘱量×提高依从性的措施简化给药方案,尽量减少给药次数进行用药指导，耐心说明用药目的药品及使用方法应标志清楚痴呆及瘫痪者应在家属监控下用药第4老年第4老年人用药特点心血管系统药中枢神经系统药抗感染药降糖调脂心血管系心血管系统药物 抗高血压药物治疗目的：降靶器官保护（心、脑、肾选药原则：平稳降压（药物谷峰比值最好>0.5）效果温和联合用药心血管系统药物推荐用药：单用或联合使用心血管系统药物推荐用药：单用或联合使用长效CCB：降压效果确切，有靶器官保护作用ACEI及ARB：可以减少蛋白尿，延缓肾病进展，有心肌保护和抑制重构作用噻嗪类利尿剂：作用温和，但长期用易耐药，还需监测血钾，不宜用于痛风患者选择性β1-受体阻断剂：靶器官保护作用弱，受体下调致敏感性降低；而且不宜用于合并慢阻肺、心率过慢、心脏传导阻滞患者α1-受体阻断剂：可用于伴前列腺增生的患者老年人老年人高血压特点与临床诊治流程专家心血管系统药物心力衰竭-强心苷心血管系统药物心力衰竭-强心苷2/3经肾清除，老年人半衰期延长，易蓄积，应根据肌肝清除率调整剂量老年人对强心苷的正性肌力作用敏感性下降老年人对强心苷毒性反应（低血钾和心律失常多见）敏感性增加必须TDM抗心律失常药-β-受体阻断β1-受体阻断剂老人使用相对安全中国人对β1-受体阻断剂敏感性高，使用从小剂量开始长期使用对脂肪、糖代谢有影响，患有高脂血症和糖尿病的老年人使用时应定期检查普萘洛尔和美托洛尔是脂溶性药物，在老年人肝功能减退时，首过消除明显减少，应适当减量心血管系统药物调脂药心血管系统药物调脂药他汀类：降胆固醇效果明慎用：考来烯胺、吉非贝齐、烟酸硝酸酯类：适用于所有年龄段的稳定型心绞痛CCB及β1-受体阻断剂：适用于老年人稳定型心绞痛者神经系统 神经系统 镇静催眠药：特点：老年人对该类药物敏感性增强，易出现血压改变、脑缺血、精神紊乱等ADR，长期使用易致依赖性药物选择：苯二氮卓类：如地西泮、艾司唑仑、咪达唑仑等优点：较安全，依赖性较小缺点：药物浓度易受老年人肾功能、血浆蛋白水平影响优点：极少依赖性，易撤药，无肌松作用苯巴比妥类：ADR明显，易产生依赖性及戒断反应，临床不作为镇静催眠药使用神经系统抗抑郁药：首选再摄取抑制剂神经系统抗抑郁药：首选再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰（要注意相互作用可以选用NE再摄取抑制剂：马普替林抗帕金森药：首选多巴胺复方制剂：左旋多巴+卡比多巴(息宁)，或左旋多巴+苄丝肼(美多芭)可以选用多巴胺受体激动剂（吡贝地尔）和（司来吉兰抗胆碱药苯海索可引起前列腺肥大，不宜用于老年男性患者抗感染药老年人抗感染药老年人细菌感染及治疗特点：免疫功能降低，呼吸道、胆汁和尿中常有细菌生长，易发生感染，常见慢性支气管炎、肺炎、尿路感染、胆道感染和败血症等。常见致病菌为G-杆菌，其次为肺炎球菌、金葡菌、肠球菌属和真菌等。常伴有基础疾病：心血管、呼吸道疾患、前列腺肥肝肾功能减退：避免无指针选用有明显肝肾毒性的药物，并应根据肝肾减退情况调整用药剂量或给药间隔老年抗老年抗菌治疗原则宜选用杀菌剂，但尽量避免毒性明显的药物。有条件应作血药浓度监测，密切观察不良反应考虑老年应考虑老年个体低下的肝功能、肝功能障不宜使用：主要经肝代谢灭活的、本身具肝毒性的药物，可致血药浓度t1/2延长、甚至异常毒性反慎用：红霉素、四环素、利福平、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等。肾功能减退：对肾功能的影响老年应用代表药物1组肾功能减退：对肾功能的影响老年应用代表药物1组常规剂量2组孢他啶、培南和沙星类3组