绝经共识解读

绝经管理与绝经激素治疗

临床应用指南〔2021〕解读整理ppt目录1.绝经诊断与分期2.绝经健康管理策略和MHT指导原那么3.绝经激素治疗的适应症、禁忌症和慎用情况4.绝经激素治疗常用药物和方案5.标准绝经激素治疗诊疗流程6.绝经激素治疗的长期获益与风险7.绝经相关病症的治疗策略8.早发性卵巢功能不全整理ppt前言绝经围绝经期和绝经后期已成为女性整个生命周期中最长的一个阶段，需对这一阶段的女性进行合理的健康管理；经过多年的实践证实：科学应用MHT可以有效缓解绝经病症；绝经早期使用，还可以一定程度上预防老年慢性疾病发生；本指南中应用的证据水平和简易登记来自英国皇家学院UKGreenTOP指南。整理ppt绝经的诊断和分期绝经是指月经永久性停止，属回忆性临床诊断。40岁以上女性，末次月经后12个月仍未出现月经，排除妊娠后那么临床诊断绝经；目前公认的生殖衰老分期金标准“生殖衰老研讨会分期*10〞经女性生殖衰老分为3个大阶段：生育期，绝境过渡期和绝经后期。图１生殖衰老研讨会分期＋１０系统∗在周期第２~５天取血雌二醇升高；∗∗依据目前采用的国际垂体激素标准的大致预期整理ppt绝经健康管理策略

结合各地的饮食习惯:建议全谷物纤维、足量蔬菜和水果、每周2次鱼类食品、控糖(≤50g/d)、少油(25~30g/d)、限盐(≤6g/d)、限酒(酒精量≤15g/d)、戒烟，足量饮水(1500~1700ml/d)合理饮食每日规律有氧运动：每周累计150min，另加2-3次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力健康锻炼

每年进行健康体检定期体检整理pptMHT指导原那么MHT是医疗措施，启动MHT应在有适应症、无禁忌症、且绝境女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿的前提下尽早开始〔A〕绝境过渡期女性与老年女性使用MHT的风险与受益不同。对年龄小于60岁或绝经10年内、无禁忌症的女性，MHT用于缓解血管舒缩病症、减缓骨量丧失和预防骨折的受益/风险比更高〔A〕雌激素缺乏后尽早开始MHT，可使女性获得雌激素对心血管和认知的保护〔A〕有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的妇女，通常不必加用孕激素〔A〕MHT必须个体化〔A〕用接受MHT的女性每年至少接受一次全面获益/风险评估：包括绝经病症评分、新发疾病筛查、全面体检、必要的检查检验，讨论生活方式和防控慢病策略，根据评估结果个体化调整MHT方案〔A〕不推荐乳腺癌术后患者使用MHT〔B〕仅为改善绝经生殖泌尿综合征时建议首选阴道局部雌激素治疗，当口服或经皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部病症时，可同时加用局部雌激素治疗〔A〕绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关雌激素治疗可减少绝经后腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，改善胰岛素敏感度，降低2型糖尿病的发病率〔A〕整理pptMHT的适应症不同年龄女性启动MHT获益不同，推荐在卵巢功能衰退后尽早启动；对于POI患者，只要无禁忌证，建议行激素治疗MHT绝经相关症状月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、低落)等推荐等级A1生殖泌尿道萎缩相关问题阴道干涩，外阴阴道疼痛、瘙痒，性交痛，反复发作的萎缩性阴道炎，反复下尿路感染，夜尿、尿频、尿急等推荐等级A2低骨量及骨质疏松症存在骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。MHT可作为预防60岁以下及绝经10年以内女性骨质疏松性骨折的一线选择推荐等级A3整理pptMHT的禁忌症与慎用情况1子宫肌瘤2子宫内膜异位症3子宫内膜增生症1已知或怀疑妊娠2原因不明的阴道出血4已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤3已知或可疑患乳腺癌5最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病6严重肝肾功能不全7血卟啉症、耳硬化症8现患脑膜瘤(禁用孕激素)禁忌症4血栓形成倾向5胆囊疾病6系统性红斑狼疮7乳腺良性疾病及乳腺癌家族史8癫痫、偏头痛、哮喘慎用情况慎用并非禁用，在应用前和应用过程中应咨询相应专业医生，共同确定应用MHT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展整理ppt常用药物整理pptMHT具体方案整理pptMHT具体方案整理pptMHT具体方案整理ppt总体诊疗流程整理ppt更年期门诊初次接诊流程整理ppt复诊与随访整理ppt绝经后骨质疏松绝经后由于雌激素缺乏，骨转换增加，骨吸收大于骨形成致骨量丧失加速，导致骨质疏松症发生风险明显增加；

MHT通过抑制破骨细胞活动和降低骨转化以减缓绝经后女性骨量丧失，对于绝经前后启动MHT的女性，可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处；根底治疗包括预防跌倒及提倡健康的生活方式，每天摄入足量钙〔1000mg~1500mg/d〕和维生素D〔800IU~1000IU/d〕(A)整理pptMHT在潜力治疗窗内可预防骨质疏松ChristiansenC,ChristensenMS,TransbolI.Bonemassinpostmenopausalwomenafterwithdrawalofoestrogen/gestagenreplacementtherapy.Lancet1981;8218:459-461.整理pptMHT有效降低骨折发生风险WHI随机对照研究共纳入16608例绝经后妇女，分别予雌激素+孕激素治疗〔n=8506〕及抚慰剂治疗〔n=8102〕，评估MHT治疗对发生骨折风险的影响整理ppt17β-雌二醇/地屈孕酮显著增加骨矿物质密度LeesB,

StevensonJC.The

prevention

of

osteoporosis

using

sequential

low-dose

hormonereplacementtherapywithestradiol-17betaanddydrogesterone.OsteoporosInt.

2001;12(4):251-8.随机、双盲、抚慰剂对照研究，将健康绝经后妇女随机分组，疗程2年整理ppt心血管疾病风险对于年龄<60岁、绝经10年内且无心血管系统疾病的绝经期女性启用MHT,不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)和卒中的风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率(时间假说)[Ａ]对于年龄≥60岁、绝经超过10年的女性，MHT增加冠心病和卒中风险，缺血性卒中发生风险可能轻度增加，但与出血性卒中无相关性[Ａ]低剂量经皮雌激素(<50μg/d)不增加卒中风险[Ｂ]不建议单纯为预防冠心病启动MHT[Ａ]近几年的随机临床试验，如DOPS、KEEPS、KLITE，证实了绝经早期启用MHT是可降低心血管损害并可能获得收益的“时机窗〞[1+]整理ppt17β-雌二醇/地屈孕酮调节血脂，降低心血管疾病风险一项开放性、随机、对照研究，共纳入105例健康的绝经早期女性，随机分3组，雌二醇/地屈孕酮口服雌二醇2mg/d，后14天加上地屈孕酮10mg〔n=35〕，替勃龙组每天口服替勃龙2.5mg〔n=35〕，非治疗组未经治疗〔n=35〕，作为对照组。治疗28天为一个周期，共治疗24个月。评估治疗24个月后的血脂各项指标HänggiW,

LippunerK,

RiesenW,etal.Long-terminfluenceofdifferentpostmenopausalhormonereplacementregimensonserumlipidsandlipoprotein(a):arandomisedstudy.BrJObstetGynaecol.

1997Jun;104(6):708-17.整理ppt17β-雌二醇/地屈孕酮对血脂改善有益一项前瞻性研究共纳入29例健康的绝经期女性，自身作对照，予以雌二醇2mg/d〔第1-14天〕+地屈孕酮10mg/d〔第14-28天〕。治疗28天为一个周期，共治疗24个月。评估治疗24个月后的血脂各项指标地屈孕酮并未抵消雌激素对LDL-C、HDL-C的潜在有利影响，芬吗通治疗对围绝经期女性〔尤其是有心血管疾病风险的人群〕有利CrookD，etal.BrJObstetGynaecol.1997；104(3):298-304.整理ppt亚洲女性血栓发生风险低国际上认为亚洲女性静脉血栓的发病率较低1,2；流行病学研究也显示，亚洲人群静脉血栓的发病率低于其他人群3。整理ppt地屈孕酮调不增加静脉血栓风险1.CanonicoM，etal.Circulation2007；115(7):840–5.2.LidegaardØ，etal.BMJ.2021；343:d6423.整理ppt中枢神经系统围绝经期和绝经后早期，特别是手术绝经的女性，及早开始MHT对降低阿尔茨海默病和痴呆风险有益[B]MHT可改善与绝经相关的轻中度抑郁病症[1++]>60岁或绝经10年以上才启用MHT会对认知功能产生不利影响,增加痴呆风险[1+]MHT可能会增加癫痫患者的发作频率[1-~2-]MHT与帕金森病风险无关[B]MHT对偏头痛、多发性硬化症的影响尚不确定[B]整理ppt2型糖年病雌激素可增加胰岛素敏感度提高碳水化合物的代谢，有助于血糖控制，可减少或延缓开展为2型糖尿病，但不提倡MHT用于预防2型糖尿病雌激素口服与经皮给药相比，能更大程度减少糖尿病的开展，尤其在绝经１０年内受益更明显[A]糖尿病患者冠心病风险发生率高，应用ＭＨＴ时需加强监护，血糖控制不佳者，应慎重权衡MHT的利弊[B]整理ppt17β-雌二醇/地屈孕酮对血脂改善有益一项前瞻性研究共纳入29例健康的绝经期女性，自身作对照，予以雌二醇2mg/d〔第1-14天〕+地屈孕酮10mg/d〔第14-28天〕。治疗28天为一个周期，共治疗24个月。评估治疗24个月后的糖代谢各项指标CrookD，etal.BrJObstetGynaecol.1997；104(3):298-304.整理ppt绝经后肌肉骨关节病症绝经后肌肉骨关节病症是常见躯体病症，表现为肩、颈腰背部肌肉和肌腱疼痛，关节病症主要表现为肩、膝，腰骶关节和手指关节等部位的疼痛，常伴有骨关节炎雌激素缺乏与骨关节炎发生有一定关系，MHT能够减少软骨的降解和关节替代手术[1+]整理ppt肌肉减少肌肉减少症(简称肌少症)是一种以进行性骨骼肌质量减少和力量降低、功能下降为特征，进而引起相关衰弱、跌倒、残疾等不良事件的综合征研究说明，体内性激素水平降低可能是肌少症发生的关键机制之一。睾酮和雌激素水平下降加速肌肉减少及骨骼肌质量下降对绝经后女性应用MHT可预防女性肌少症的发生[B]整理ppt乳腺癌MHT引起的乳腺癌风险很小，治疗结束后风险逐渐降低[B]；乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中添加的合成孕激素有关，并与孕激素应用的持续时间有关；天然孕激素和选择性雌激素受体调节剂优化了对代谢和乳腺的影响。与合成孕激素相比，微粒化黄体酮或地屈孕酮导致乳腺癌的风险可能更低。现有数据显示，口服和经皮雌激素给药途径之间的乳腺癌风险并无差异[2+]。整理pptMHT中孕激素的选择与乳腺癌的发生风险-E3N研究E3N研究证明：口服HRT中，地屈孕酮致乳腺癌风险低于其他合成孕激素FournierA，etal.BreastCancerResTreat.2021；107(1):103-11.整理pptMHT中孕激素的选择与乳腺癌的发生风险-Finish研究Finnish队列研究证明:使用雌二醇+地屈孕酮治疗5年以上乳腺癌标化发病率低于其他合成孕激素LyytinenH,PukkalaE,YlikorkalaO.ObstetGynecol,2021,113(1):65-73.整理pptMHT中孕激素的选择与乳腺癌的发生风险-实验室研究体外试验说明:雌二醇+二氢地屈孕酮使乳腺癌细胞的凋亡>增殖FrankeHR,VermesI.Maturitas,2003,46Suppl1:S55-58.整理ppt子宫内膜癌有子宫的女性，MHT方案中应加用足量及足疗程的孕激素以保护子宫内膜[A]；连续联合方案对防止子宫内膜增生和子宫内膜癌最有效，MHT序贯方案中孕激素的使用时间不应短于10-14d[A]整理ppt地屈孕酮口服低剂量即可到达子宫内膜至最正确形态

充分转化子宫内膜100806040200甲基炔诺酮

甲羟孕酮地屈孕酮孕酮各药物剂量mg/d绝经前女性分泌期内膜最正确形态学评分此试验的绝经后妇女子宫内膜经雌激素预处理KingRJ,WhiteheadMI.Assessmentofthepotencyoforallyadministeredprogestinsinwomen.FertilSteril1986;46:1062-1066.无孕酮炔诺酮整理ppt常用孕激素对排卵及内膜的作用SchindlerAE,CampagnoliC,

DruckmannR,etal.Classificationandpharmacologyofprogestins.Maturitas.

2003

Dec10;46(Suppl1):S7-S16.孕激素类药物抑排卵（mg/d）转内膜（mg/周期）转内膜（mg/d）P(孕酮)3004200200-300DQ(地屈孕酮)>3014010-20MPA(安宫黄体酮)10805-10CPA(环丙孕酮)1201.0NET(炔诺酮)0.5100-150NETA(醋酸炔诺酮)0.530-60整理ppt其他整理ppt绝经相关病症的治疗策略血管舒缩病症泌尿生殖系统病症绝经女性的性健康和避孕整理ppt血管收缩病症的处理整理ppt17β-雌二醇/地屈孕酮有效缓解绝经相关病症-1CieraadD,ConradtC,JesingerD,etal.ArchGynecolObstet,2006,274(2):74-80.一个双盲、随机研究，纳入193例围绝经期及绝经后妇女，随机分为两组，一组〔n=100〕口服雌二醇1mg/地屈孕酮10mg，另一组〔n=93〕口服CEE0.625mg/甲基炔诺酮0.15mg。28天为一疗程，治疗6个疗程，记录血脂和潮热发生的变化，并用双因素方差分析进行数据分析整理ppt17β-雌二醇/地屈孕酮有效缓解绝经相关病症-2AmyJJ.Femoston®:effectsonboneandqualityoflife.EurMenopJ1995;2(suppl4):16-22.芬吗通®2/10显著缓解出现绝经相关病症的女性百分比整理ppt17β