尿的生成和排出课件

第二節尿的生成過程第一節腎的解剖功能與血液供應第六節尿的排放第四節腎對機體水鹽代謝的調節第五節血漿清除率

尿的生成和排出第三節腎的濃縮和稀釋功能第一節腎的功能解剖與血液供應

腎臟功能:(一)泌尿:①排除代謝終產物、過剩的電解質及進入體內的異物;②調節細胞外液量和血液的滲透壓;③調節水、電解質和酸堿平衡。

(二)內分泌:①對血容量和血壓起調節作用的腎素;②刺激骨髓造血的促紅細胞生成素;③具有強烈舒血管作用的前列腺素等。一、腎的功能解剖(一)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細段遠端小管袢升細段袢升粗段遠曲小管袢降粗段近曲小管袢降細段（二）皮質腎單位和近髓腎單位

皮質腎單位近髓腎單位分部腎皮質的外層和中層腎皮質的近髓層占腎單位總數%85-90%10-15%腎小球體積較小較大入、出球小動脈口徑入球大於出球差異較小出球小動脈分支形成的毛細血管幾乎形成腎小管周圍全部纏繞在皮質部毛細血管網和腎小管周圍U形直小血管髓袢短，只達外髓層深入內髓，甚至達乳頭球旁器有，腎素含量多幾乎無(三)球旁器1.近球細胞：●入球A膜內的肌細胞呈上皮樣變，內含分泌顆粒=腎素；●對牽張刺激敏感≈感受器；●腎交感N支配。2.緻密斑位於遠曲小管的起始部分，此處的上皮細胞呈高柱狀。緻密斑與入球小動脈和出球小動脈相接觸，可感受小管液中NaCl含量的變化，並將資訊傳遞至顆粒細胞，調節腎素的釋放。3、球外系膜細胞是入球小動脈、出球小動脈和緻密斑之間的一群細胞，具有吞噬和收縮功能（四）、腎的神經支配1、從中樞至腎的傳出神經纖維只有交感神經

——調節腎血流量、腎小管的重吸收、腎素的釋放、腎小球濾過率。2、腎的傳入神經神經末梢：感受機械性和化學性的刺激

中樞二、腎血流量及其調節

1.腎的血液迴圈特徵

⑴血液分佈不勻：皮質∶外髓∶內髓=1.00∶0.25∶0.06⑵壓力高低不同：腎小球毛細血管網高→利於濾過；腎小管毛細血管網低→利於重吸收。

⑶流量大，一定範圍內相對穩定：流量≈心輸出量1/4～1/5；在80-180mmHg範圍內，通過自身調節保持穩定。自身調節機制：①肌源學說②管-球回饋2.腎血流量及調節方式⑴自身調節：

①肌源學說：當A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩定；②管-球回饋：當腎血流量和腎小球濾過率↑→緻密斑感受到遠曲小管液[Na+][Cl-]↑→緻密斑將此信息回饋至腎小球→腎血流量和腎小球濾過率恢復。⑵N-體液調節：①應急時交感N興奮→

腎血管收縮→

腎血流量↓②應急時NE、E、VP、AⅡ分泌↑→腎血管收縮→

腎血流量↓。

尿的生成過程：

1.腎小球的濾過作用

2.腎小管和集合管的重吸收作用

3.腎小管和集合管的分泌作用第二節尿的生成過程概述濾過：指血液流過腎小球時,血漿中水分和小分子物質通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。（一）、濾過膜及其通透性

濾過三要素:

屏障、動力、阻力濾過的實驗證據:腎小囊微穿刺抽取液體分析發現,除蛋白質外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。原尿=血漿的超濾液。一、腎小球的濾過功能

1、濾過的結構基礎——濾過膜

1）濾過膜的組成：腎小球毛細血管內皮細胞：直徑50-100nm。基膜：4-8nm多角形網孔。腎小囊的上皮細胞：直徑4-14nm的孔。2、濾過膜的通透性●是指物質通過濾過膜的能力大小。●影響濾過膜的通透性因素

(1)、溶質的分子大小一般來講，有效半徑小於2nm的中性物質可以自由濾過；有效半徑大於4.2nm的大分子物質則不能濾過；有效半徑在2.0-4.2nm之間的各種物質分子，隨著有效半徑的增加，它們被濾過的量逐漸降低。(2)、溶質的帶電情況濾過膜各層均含有許多帶負電荷的物質（主要是糖蛋白），由於同性電荷相斥作用，可限制帶負電的分子（如血漿白蛋白）的濾過，促進正電荷分子濾過。3、濾過面積：●成人兩腎總的濾過面積約為1.5㎡。●正常情況下，兩腎全部腎小球都起濾過作用，濾過面積保持相對穩定；急性腎小球腎炎時，有效濾過面積下降，GFR降低，結果出現少尿或無尿。入球端有效濾過壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成

出球端

有效濾過壓

=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0無濾液生成（二）、濾過的動力---有效濾過壓有效濾過壓=毛細血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內壓）特點：①正常時，毛細血管壓和囊內壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質濾不出）。特點：②正常時，出球段除血漿流量快時外，一般無濾出，故為濾過的貯備段。

腎小球濾過功能的度量指標1.濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR)⑴概念：單位時間內兩腎生成的超濾液量。

GFR＝兩腎原尿量ml/min/1.73m2

＝125ml/min/1.73m2

=180L/d/1.73m2⑵測定方法：用測定菊糖的血漿清除率代表GFR。

(見本章第五節)

2.濾過分數(glomerular

filtrationfraction

GFF)

概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比。

GFF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷660×100％＝19％

（三）、影響腎小球濾過的因素1.濾過膜⑵面積⑴通透性機械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時因免疫反應蛋白分解酶的釋放導致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失）正常時腎小球都活動濾過面積=1.5m2急性腎炎→毛細血管腔狹窄或阻塞→

濾過面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過壓∵構成決定濾過的因素，也是影響濾過的因素，∴構成因素中的任一因素發生變化,均會影響GFR。2、有效濾過壓（1）、腎小球毛細血管血壓（Bpcap）●BP在80-180mmHg範圍內時，Bpcap相對穩定，

GFR基本不變。●BP＜80mmHg時，Bpcap下降，GFR●BP＜40-50mmHg時，GFR=0，無尿。

（2）、囊內壓●正常時比較穩定●結石、腫瘤壓迫等輸尿管阻塞腎盂內壓囊內壓有效濾過壓GFR3、血漿膠體滲透壓●正常時變動不大；●營養不良、實驗中快速注射NS血漿蛋白濃度血漿膠壓有效濾過壓GFR影響因素濾過率的變化①濾過膜

濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）

濾過膜帶負電荷↓濾過率↑（蛋白尿）

濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓

毛細血管血壓↓濾過率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）

囊內壓↑濾過率↓（結石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（中毒性休克）小結：影響濾過的因素二、腎小管與集合管的轉運功能腎小管與集合管的轉運功能是指其分泌和重吸收作用。概述

●分泌:指小管上皮細胞將自身代謝產物排入管腔的過程。

●重吸收:指小管上皮細胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數水9009809601.1蛋白質80微量0-葡萄糖110-

Na+3.33.33.51.1

Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0●重吸收和分泌的證據：

①比較下表原尿與終尿中成分的質和量可見：

蛋白質、葡萄糖原尿中有→終尿中無(=重吸收)；

肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量(=分泌)。②比較原尿與終尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d終尿量=1-2L/d(=重吸收)腎小管和集合管中物質轉運的方式（一）被動轉運擴散、滲透、易化擴散（二）主動轉運

1、原發性主動轉運：鈉泵、氫泵、鈣泵

2、繼發性主動轉運：聯合轉運同向轉運逆向轉運（三）物質通過腎小管上皮轉運的途徑：

1、跨上皮細胞途徑

2、細胞旁路途徑

(一)Na+的重吸收

1.Na+重吸收機制：

⑴前半段：Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、等同向偶聯轉運；

Ⅱ.Na+與H+逆向偶聯轉運。⑵後半段：∵Cl-順濃度差經緊密連接處重吸收→管兩側電位差→Na+順電位差經緊密連接處重吸收。

一、近曲小管中的物質轉運

近曲小管是主要的重吸收場所重吸收超濾液中約70%的Na+、CI-和水；2.Na+重吸收特點：存在泵-漏現象。

(即：淨Na+重吸收量＝主動重吸收量－回漏量)細胞間隙內[Na+]↑→滲透壓↑細胞間隙內靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內上皮細胞的緊密連接被撐開管腔膜Na+繼發轉運入上皮細胞內管周膜Na+泵將Na+泵出上皮細胞H20順滲透壓進入上皮細胞間隙(二)Cl-的重吸收

●機制:被動過程。由於Na+、葡萄糖、氨基酸等物質已在近曲小管的前半段重吸收、在該段Cl-不被重吸收→後半段的管內外Cl-的濃度差↑(高20～40%)→Cl-順濃度差經緊密連接處(稱細胞旁路途徑)進入細胞間隙。由於Cl-的被動重吸收→後半段的管內外電位差↑→Na+在後半段順電位差的被動重吸收。

●特點：除髓袢升支粗段為主動重吸收外，其餘皆為被動重吸收。

(三)H2O的重吸收

●重吸收機制:被動過程（滲透作用）。

●重吸收途徑：①細胞旁路；

②H2O通道。

●重吸收特點：

①類同Na+，具球-管平衡現象，即重吸收量始終為濾過量的65～70%。

②重吸收量不隨機體的需要而被調節，故近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決於遠曲小管和集合管對水的重吸收量。(四)HCO3-的重吸收

1.重吸收的機制：被動過程。

2.重吸收的特點：HCO3-的重吸收

⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；

⑵HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。HCO3-在血漿中以NaHCO3的形式存在●乙醯唑胺可抑制CA活性，使Na+-H+交換減少，Na+、

HCO3-重吸收減少，NaHCO3、NaCl和水的排出增多，引起利尿。(五)K+的重吸收原尿中的K+絕大部分(≈70％)在近端小管被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠曲小管和集合管分泌的。

K+重吸收的機制:主動過程(尚不清楚)。

∵[K+]管內∶[K+]管外＝1∶40(4mol/L)(150mol/L)∴是逆濃度差進行的，故認為是主動的。

(六)葡萄糖的重吸收1.重吸收部位:僅限於近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收機制:繼發主動。⑴管腔膜：葡萄糖與Na+依賴載體的同向偶聯轉運入細胞內。⑵管周膜：葡萄糖順濃度差經載體易化擴散進入細胞間隙(單一轉運)。

Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→為管腔膜葡萄糖協同轉運提供動力。

因此，將管周膜Na+泵的活動稱原發主動；將葡萄糖在管腔膜的協同轉運稱繼發主動。葡萄糖

3.葡萄糖重吸收的特點：

具有一定的限度(可能與協同轉運載體的數目有限有關)。▲腎糖閾:尿中剛剛出現糖時的血糖濃度(或不出現尿糖的最高血糖濃度)。正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）。

▲葡萄糖吸收極限量(TMG):當全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時的血糖濃度。正常值：成人男性為75mg(2.68mmol)/min/1.73m2,成人女性為00mg(1.67mmol)/min/1.73m2。(七)其他物質的重吸收和分泌

1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。微量蛋白質通過腎小管上皮細胞的吞飲作用被重吸收。

2.HPO42-、SO42-是與Na+同向轉運重吸收的。

3.進入體內的某些物質如青黴素、酚紅和大多數利尿藥等，由於與血漿蛋白結合而不能通過腎小球濾過，均在近曲小管被主動分泌。二、髓袢中的物質轉運●髓袢降支細段：對尿素、Na+不通透；對水高度通透：水經水通道以滲透方式重吸收→滲透壓漸↑。●髓袢升支細段：對水不通透；對尿素中等通透；對Na+高度通透：順濃度差被動重吸收→滲透壓漸↓。●髓袢升支粗段（主要）：對水、尿素不通透；對Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉運體方式的繼發主動轉運。●同向轉運體模式:

管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向轉運體→Na+、Cl-順電-化學梯度，K+逆電-化學梯度同向轉運入細胞內。進入細胞內的：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經管周膜Cl-通道、K+經管腔膜K+通道順濃度梯度易化擴散出細胞。●速尿、利尿酸等可抑制Na+：2Cl-：K+同向轉運體的功能，管腔正電位消失，NaCl的重吸收受抑制從而干擾尿的濃縮機制，導致利尿。三、遠曲小管和集合管的物質轉運(一)遠曲小管和集合管的重吸收

1.Na+的重吸收

⑴重吸收的機制：是主動重吸收過程。

①遠曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉運進入細胞內，然後在管周膜由Na+泵泵出細胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉運可被噻嗪類(thiazide)利尿劑所抑制。②遠曲小管後段和集合管：

Na+在管腔膜主要通過Na+通道進入細胞內，然後在管周膜由Na+泵泵出細胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制。⑵重吸收的特徵:

①無泵-漏現象:因遠曲小管和集合管上皮細胞的緊密連接對小離子(如Na+、K+、Cl-)的通透性低。

②重吸收的量可被調節：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道數目，促進Na+易化擴散進入細胞；還可增強管周膜Na+泵的活性。

2.水的重吸收⑵特點:①重吸收量根據機體的需要而被調節；

②重吸收量對終尿量的影響很大。⑴機制:

①遠曲小管初段：同髓袢升支一樣，對水仍不通透。

②遠曲小管後段和集合管：管腔膜有ADH調控的水通道(當ADH作用時，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調節水的重吸收。(二)腎小管和集合管的分泌1.K+的分泌⑴K+分泌機制:是Na+-K+交換。∵①[K+]管內＜[K+]管外②管周膜Na+-K+泵的主動重吸收→管外為正管內為負的電位差

↓K+順電-化學梯度分泌(易化擴散)入小管液2.H+的分泌⑴H+分泌機制:

是主動分泌。∵①Na+-H+交換

②H+泵H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵=泌H+助堿貯(∵泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保堿)。

②泌H+是有限度的:當小管液pH值＜4.5時,泌H+則停止。⑵H+分泌特點:①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關

3.NH3的分泌

⑴機制:單純擴散小管上皮細胞內穀氨醯胺脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純擴散脫氫酶⑵NH3分泌特點:

①泌NH3與泌H+呈正相關：即泌NH3促進H+-Na+交換，促進排酸保堿,調節機體酸堿平衡。

②NH3擴散的量決定於管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時，NH3較易擴散。

③正常時NH3只在遠曲小管和集合管分泌;酸中毒時,近曲小管也分泌。

腎小管和集合管物質重吸收的總結一、Na+重吸收部位量機制特點近曲小管60-70%①初段主動(管腔膜Na+-X偶聯轉運，管周膜Na+泵)②後段被動(順電位差經細胞旁路)①吸收(泵-漏現象)②不受調節髓袢升支25-30%①細段被動(順濃度差)②粗段主動(Na+-K+-2Cl-同向轉運體複合物)①降支細段對Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機制有關遠曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交換②管周膜Na+泵①無泵-漏現象②受調節

腎小管和集合管物質重吸收的總結二、H2O重吸收部位量機制特點近曲小管65%被動(滲透作用)①細胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調節髓袢15%降支細段被動(滲透作用)升支對水不通透遠曲管集合管10%9.3%被動(水通道)①遠曲管初段水不通透②受ADH調節

近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決於遠曲小管和集合管對水的重吸收量。四、影響腎小管和集合管泌尿功能的因素（一）小管液中溶質的濃度

濃度高→滲透壓高→尿多例：甘露醇→滲透性利尿（二）腎小球濾過率球－管平衡（glomerulotubularbalance)

機制：

1.近端小管對Na+定比重吸收

consrantfractionreabsorption

2.腎小管重吸收↓→囊內壓↑→

有效濾過壓↓→腎小球濾過率↓

尿液的濃縮和稀釋概述●1、尿液的濃縮和稀釋是根據尿滲透壓與血漿滲透壓（一般為300mOsm）相比較而確定的；●2、體內缺水時，尿滲透壓＞血漿滲透壓，稱為高滲尿表明尿被濃縮；如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水●3、體內水過剩時，尿滲透壓＜血漿滲透壓，稱為低滲尿，表明尿被稀釋；如：大量輸液、飲水→多水●如果不管機體缺水或水過剩，尿滲透壓＝血漿滲透壓，稱為等滲尿，表明尿的濃縮和稀釋功能減退。

如：腎衰●正常人尿液的滲透壓可變動在50-1200mOsm之間，椐此可瞭解腎的濃縮和稀釋能力，這對維持體液平衡和滲透壓恒定有重要的生理意義。一、尿液濃縮、稀釋的過程和機制

研究發現，尿液的濃縮和稀釋決定於：①髓袢、集合管U形結構的逆流系統（結構基礎）；②腎髓質高滲梯度的狀況(先決條件)；③血液ADH的濃度（對水重吸收的調節作用）。（一）腎髓質滲透濃度梯度的形成

1、與腎小管各段對水和溶質的通透性不同有關。

2、逆流倍增現象為其產生的機制

當含NaCL溶液的液體在甲管中向下流動時，M1膜不斷將乙管中的NaCL泵入甲管，結果甲管液體NaCL的濃度自下而上越來越高，彎曲部達最大值。當液體折返從乙管下部向上流動時，NaCL的濃度越來越來低。甲乙管自上而下溶液的濃度梯度是逐漸升高的。丙管內的液體滲透濃度低於乙管的液體，M2膜對水通透，丙管中的水通過滲透作用不斷進入乙管。溶質濃度自上而下逐漸增加。水Nacl尿素髓袢降支細段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主動重吸收不易通透遠曲小管集合管皮質有ADH時易通透不易通透但主動重吸收不易通透集合管髓質有ADH時易通透不易通透但主動重吸收外髓部不通透內髓部易通透表8-1髓袢、遠曲小管和集合管的通透性(一)腎髓質高滲梯度的形成

1.髓袢、遠曲小管和集合管的通透性:2.腎髓質高滲梯度形成機制⑴髓袢降支細段：對NaCl不易通透對尿素不易通透對水高度通透↓水被重吸收（進入組織間隙）

↓管內濃度倍增(管內為高滲梯度)([鈉鹽]管內＞[鈉鹽]管外)([尿素]管內＜[尿素]管外由髓袢的形態和功能特性決定的由⑴⑵腎內髓高滲梯度已形成。⑵髓袢升支細段：對NaCl高度通透對尿素中等通透對水不通透NaCl向管外擴散尿素向管內擴散

↓管內濃度倍減(但仍為高滲梯度)(管外為高滲梯度)

(管內[鈉鹽]漸↓)(管內[尿素]漸↑)⑶髓袢升支粗段：對NaCl主動轉運對尿素不通透對水不通透↓NaCl向管外擴散↓管內濃度倍減(管內為低滲液)

(管外為高滲梯度)([鈉鹽]管內＜[鈉鹽]管外)因此腎外髓高滲梯度已形成。⑷遠曲小管和皮質集合管：對NaCl主動轉運對尿素不通透對水不通透(有ADH時通透)↓NaCl向管外擴散↓管內濃度倍減(管內為低滲液)

⑸髓質集合管：對NaCl主動轉運對尿素易通透(尿素濃度高)對水不易通透(有ADH時通透)

↓NaCl向管外擴散尿素向管外擴散↓形成腎內尿素迴圈(管內外為高滲梯度)⑹腎內尿素迴圈：①條件：Ⅰ.髓袢升支粗段、遠曲小管、皮質與皮質質集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支細段對尿素易通透；Ⅲ.內髓集合管對尿素易通透+[尿素]高(當ADH↑時→遠曲小管和集合管對水的通透性↑→[尿素]↑)。②過程：尿素出內髓集合管→入髓袢升支細段→經髓袢升支粗段、遠曲小管、皮質與外髓集合管→內髓集合管。③作用：進一步增強腎內髓高滲梯度。⑺小結：

①形成腎髓質高滲梯度的物質：●外髓質：主要是NaCl。●內髓質：主要是NaCl+尿素

②形成腎髓質高滲梯度的決定因素：●逆流系統+各段對物質的選擇性通透→逆流倍增現象。●直小血管的逆流交換作用：

∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢並行；

∴當直小血管的血液逆流時：降支升支同水準組織間液的滲透壓

∨∧

直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當升支離開外髓時→帶走的溶質＜水→維持髓質高滲梯度附：腎的血液供應腹主動脈腎動脈葉間動脈弓形動脈小葉間動脈入球動脈腎小球毛細血管網出球小動脈腎周毛細血管網小葉間靜脈弓形靜脈葉間靜脈腎靜脈弓形動脈的分支降入髓質形成直小血管，供應髓質區腎小管髓質高滲梯度無ADHADH↑集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)(二)尿液濃縮和稀釋的過程尿液滲透壓的變化為：髓袢降支細段遞增式高滲；→髓袢升支細段為遞減式高滲；→髓袢升支粗段為低滲；→遠曲小管為低滲；→皮質部集合管由低滲→高滲；→髓質部為遞增式高滲。

二、影響尿液濃縮和稀釋的因素

(一)髓質高滲梯度的破壞

1.髓袢結構與功能：

慢性腎盂腎炎引起腎髓質纖維化或腎囊腫引起腎髓質萎縮時

↓

髓袢的逆流倍增作用減弱→破壞髓質高滲梯度

↓

尿液的濃縮能力降低

2.利尿藥：

速尿、利尿酸

↓抑制髓袢升支粗段對Na+和Cl-的主動重吸收

↓

髓質高滲梯度↓↓尿液的濃縮能力降低●速尿、利尿酸等可抑制Na+：2Cl-：K+同向轉運體的功能，管腔正電位消失，NaCl的重吸收受抑制從而干擾尿的濃縮機制，導致利尿。

3.尿素濃度：

●營養不良,蛋白質攝入不足→尿素生成量↓→髓質高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。

●老年人蛋白質代謝率降低,尿濃縮機能也會減弱。

4.直小血管的血流速：

●高血壓合併腎損害：血流速過快→逆流交換所帶走的溶質↑→髓質高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。

●血高粘滯綜合症：血流速過慢→逆流交換所帶走水↓→髓質高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。(二)血液ADH的濃度

●ADH↓→遠曲小管、集合管對水通透性↓→遠曲小管、集合管對水重吸收↓→尿液濃縮↓→垂體性尿崩症。

●遠曲小管、集合管對ADH不敏感→遠曲小管、集合管對水重吸收↓→尿液濃縮↓→腎性尿崩症。

尿生成的調節

尿的生成由：腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個環節構成。機體對尿生成的調節是通過上述三個環節實現的。前文已述影響腎小球的濾過因素，本節主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內自身調節和神經-體液調節。一、腎內自身調節(一)小管液中溶質的濃度

∵小管液中溶質濃度所形成的滲透壓,是對抗腎小管對水重吸收的力量(排出1g溶質，約需溶解於15ml水)。

∴當[溶質]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀釋)→Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)→尿量↑。這種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)。如:糖尿病的多尿；滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過而不被重吸收)。(二)球-管平衡

1.概念：指近曲小管對溶質、水的重吸收量與腎小球濾過量之間保持一定的平衡關係的現象。實驗證明，無論GFR↑or↓→近曲小管對溶質和水的重吸收量是定比重吸收的：

重吸收量/濾過量≈65～70%2.機制：除與近曲小管對Na+、H2O重吸收的泵-漏現象有關外，主要與管周毛細血管壓和膠體滲透壓的改變有關。如：在腎血流量不變的前提下：當GFR↑時管周毛細血管壓↓小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過率≈65～70％

（球-管平衡）膠體滲透壓↑小管旁組織間液入毛細血管量↑

3.意義：

使尿中排出的溶質和水不會因GFR的增減而出現大幅度的變動。但球-管平衡在某些情況下可能被打亂（滲透性利尿）。滲透性利尿的機制：

靜脈輸入甘露醇血容量↑GFR↑腎小管內[溶質]↑、滲透壓↑腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓小管液中[Na+]↓(因被稀釋)Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)尿量↑二、神經體液調節

(一)腎交感神經的作用:①啟動α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎毛細血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過壓↓→GFR↓；

②啟動α受體→近端小管和髓袢上皮細胞重吸收水和NaCl↑；

③啟動β受體→近球細胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統↑→遠曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收↑。

腎交感N興奮(運動、高溫、大出血、缺O2、劇痛)→釋放NE：

來源：下丘腦視上核和室旁核神經元分泌，垂體後葉貯存、釋放作用：增加遠曲小管和集合管對水的通透性機制：通過第二信使

(二)抗利尿激素1.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑(1-2％)迴圈血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應激中樞滲透壓感受器心房容量感受器動脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓↓(1-2％)迴圈血量↑(5-10％)心房容量感受器動脈壓力感受器ABp↑心房鈉尿肽+++++++———————下丘腦-垂體束ADH垂體後葉2.ADH對尿生成的調節作用：ADH與遠曲小管和集合管的管周膜V2受體結合啟動腺苷酸環化酶c-AMP↑啟動蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑內髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動重吸收NaCl內髓高滲梯度↑尿濃縮↑小管液血液適宜刺激下丘腦釋放ADHADH尿量↓血漿晶滲壓↑(1-2％)迴圈血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應激中樞滲感器心房容感器動脈壓感器下丘腦:視上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘腦-垂體束與遠曲小管和集合管的管周膜V2受體結合啟動腺苷酸環化酶c-AMP↑啟動蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上內髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動重吸收NaCl內髓高滲梯度↑尿濃縮↑尿量↓水重吸收↑+注：ADH缺乏↓垂體性尿崩症3.ADH的作用特點:●高滲性脫水：⑴ADH的有效刺激主要是:晶體滲透壓↑迴圈血量↓⑵迴圈血量與晶體滲透壓可相互拮抗或協同：晶體滲透壓↓晶體滲透壓↑迴圈血量↓→ADH↑↑(單獨之和)●低滲性脫水：迴圈血量↓→ADH↑(循抗滲)●先給高滲鹽水再給右旋糖酐：晶體滲透壓↑迴圈血量↑→ADH↑(滲抗循)(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)1.腎素分泌的刺激因素；

2.血管緊張素對尿生成的調節；

3.醛固酮分泌的刺激因素

4.醛固酮對尿生成的調節；1.腎素分泌的刺激因素:迴圈血容量↓腎動脈壓↓入球小動脈牽張感受器緻密斑感受器腎動脈壓↓腎血流量↓

球旁器細胞

腎交感N興奮↑GFR↓遠曲小管Na+、Cl-負荷↓NE和EPGE2迴圈血容量↓心房容量感受器動脈壓力感受器腎素反射性—++++++NEΒ受體腎上腺皮質球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓腎素2.血管緊張素對尿生成的調節：血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ①最小濃度→刺激近曲小管重吸收NaCl；②中等濃度→進一步刺激腎上腺皮質合成與釋放醛固酮；③較高濃度→進一步收縮血管、升高血壓；④另外：刺激腎上腺髓質和交感N分泌釋放NE、E；刺激ADH、ACTH釋放。醛固酮ACTH肺血管緊張素轉換酶管腔膜通道數量↑管周膜上Na+-K+泵活動↑3.醛固酮對尿生成的調節:醛固酮小管上皮細胞內單純擴散胞漿內形成激素-受體複合物細胞核內調節特異mRNA轉錄醛固酮誘導蛋白遠曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O4.RAAS的調節特點:⑴腎素的適宜刺激:①少量失血(血壓未變):腎交感N興奮；

②中量失血(血壓↓):牽張感受器興奮；

③大量失血(血壓＜80mmHg):緻密斑興奮

。⑵醛固酮的適宜刺激：

①腎素-血管緊張素的刺激能力＞血[K+]↑；

②腎上腺皮質球狀帶對血[K+]的變化十分敏感，對血[Na+]不敏感；而緻密斑對[Na+]十分敏感；

③正常時ACTH不起重要作用。⑶血管緊張素的作用比較：

①AⅠ：刺激ADH、交感N、腎上腺髓質的分泌釋放；

②AⅢ：縮血管作用＜AⅡ，但對醛固酮的合成與分泌＞AⅡ。(四)心房鈉尿肽（ANP）對尿生成的調節：適宜刺激：

來源：

作用：抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量↑、內皮素、VP心房肌合成釋放

心房鈉尿肽利尿、排鈉抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑水鈉重吸收↓第五節血漿清除率一、概念：指單位時間內腎排出某一物質的總量與血漿中這一物質濃度的比值。即從理論上講，血漿清除率相當於單位時