手术科室医疗质量检查表

手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。1.到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2.提问工作人员对安全目标的知晓度；3.查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。2.有各核心制度落实登记本。2.查看制度落实登记本，有无记录不全。3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。5.查看有无临床路径及履行临床路径制度。6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。6.是否按规定对单病种和病人进行管理。7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。7.是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。8.是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。9.每月进行技术一次三基培训与考核。9.是否按要求进行三基培训与考核。10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全）。11.甲级病历率≥90%。12.科室病历一级质控率100%。制度落实情况1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均<2小时；②危重患者立即检诊和实施诊疗措施；③普通患者由值班医师处理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。1.抽查运行病历记录是否符合要求诊断规范治疗规范抢救规范1.①各科室有危重患者抢救制度；②有本科室常见危重病抢救常规或流程；③抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备处于应急状态、设备药品完好率100%。到科室现场查看是否符合要求。2.①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；②二线医师10分钟内到达现场；③重大抢救由科主任直接指导；④需要会诊讨论及时实施；⑤抢救须有主治医师以上人员参加；⑥及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救，查看危急值登记本是否符合要求。3.①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；②对患者的生命体征的监护3分钟内实施；③急诊检验指标立即监测并及时报告结果；④抢救用血时，血液30分钟内到位；⑤抢救手术在手术方案确立后1小时内实施。⑥及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。4.抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记、并注明。抽查运行病历是否按时限要求完成。5.抢救质量：急危重症抢救成功率（≥80%）检查相关资料是否达标手术规范1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：①手术者符合分级管理要求；②择期手术术前应用上级医师查房意见；③手术方案有上级医师审批意见；④重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批；⑤记录符合（病历书写基本规范）要求。抽查不同级别医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度，查手术医师资格，查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见，查Ⅲ级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况。查看手术医师资格是否符合要求；术前是否有上级医师查房或审批；三级及以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录是否符合规定，术前讨论执行是否符合要求。2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记录）的通知。抽查有手术的运行病历有无手术安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。3.考核术前准备：①术前讨论；②术前诊断；③手术适应症及风险评估；④麻醉与输血选择，⑤术前小结；⑥术者术前查看患者。抽查术后运行病历是否符合要求。4.严格执行术前谈话和签字制度；①当日术前术后交接患者应有书面交班；②手术同意书有患者或其授权人签署意见并签字、经治医师和术者签名。抽查术后运行病历是否符合要求。5.①术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报患者家属签字认可；②抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施；③禁止擅自实施非本科室手术。抽查术后运行病历或现场抽查是否符合要求。6.①三级以上手术必须实施术中监护；②手术后生命体征不稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。抽查手术运行病历或现场抽查是否符合要求。7.①择期手术住院3日内实施（特殊病例除外）②急诊手术当日实施；③按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。抽查运行病历是否符合要求。8.术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。抽查运行病历是否符合《抗菌药物使用原则》要求。围手术期管理规范1.术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫八项、电解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等。抽查运行病历是否符合要求。2.①手术方案合理；②麻醉合理满意；③术中正确处理意外情况；④术中术后进行生命指征监测。抽查术后运行病历是否符合要求。3.①术后医嘱下达及时、规范；②病情观察及时、严密、认真记录；③及时发现并发症并规范合理的处理。抽查术后运行病历是否符合要求。4.①术后引流管管理符合规范；②术后复查血、尿常规、科室特殊检查；③有术后并发症处理预案。抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。5.①手术质量1.清洁手术切口甲级愈合率≥97%；②清洁手术切口感染率≤1.5%。查当年各月统计资料。6.有明确的质量与安全指标、建立手术质量管理数据库，包括①住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；②手术后并发症例数③手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）④围手术期预防性抗菌药物的使用⑤单病种过程（核心）质量管理的病种。原因分析:整改意见：质控人员签字：日期：整改措施：