中国高血压防治指南(2023)要点解读

中国高血压防治指南（2023）要点2023年10月概述3月10日-12日，2022年高血压年会高血压及相关疾病学术研讨会在重庆以线下+线上形式召开。会上，《高血压防治指南》委员会专家组对正在修订中的《高血压防治指南(2023版）》要点进行了展望和研讨。正在更新中的《高血压防治指南》将是立足ZG证据，符合ZG高血压人群特点和我国高血压防控现状的一部创新指南，包括新的研究证据、新的血压测量技术、新的治疗生活方式建议、新的降压药物和器械以及新的血压管理模式和方案。高血压防治指南（2023）要点框架01流行病学与心血管风险02血压测量与诊断评估03降压策略与目标04高血压的生活方式干预05高血压的药物治疗和器械治疗06特殊人群的血压管理07继发高血压流行病学与心血管风险01流行病学近年来ZG高血压的患病率总体呈增高趋势，虽然高血压患者的知晓率、治疗率和控制率已取得较好成绩，但总体仍处于较低水平，分别为51.6%、45.8%和16.8%。男性、中青年、农村和少数民族人群应为加强高血压防控的重点人群。高钠、低钾膳食，超重和肥胖，吸烟，过量饮酒，心理社会因素，高龄等是我国人群重要的高血压危险因素。心血管风险脉压与心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等多种不良结局密切相关，且独立于平均动脉压。24小时动态血压和夜间血压与心血管风险的关联更为密切；家庭血压，尤其是家庭清晨血压与患者预后密切相关。反应血压水平波动程度的血压变异也与心血管风险相关联。高血压导致的其他并发症包括脑卒中、冠心病、心房颤动、心力衰竭、终末期肾病、认知功能障碍等，因此对高血压患者进行及时的心血管风险管理是必要的。血压测量与诊断性评估02血压测量常规诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法；自动诊室血压测量系统将有助于诊室血压测量的规范化；患者应尽可能进行诊室外血压测量，确诊高血压、评估降压疗效、识别白大衣高血压、隐蔽性高血压与难治性高血压；动态血压监测还可评估血压昼夜节律、夜间血压、清晨血压等；推荐基于互联网的远程实时家庭血压监测模式。。诊断性评估诊断性评估作为高血压病因鉴别诊断和患者心脑血管疾病风险程度评估的重要一环，其内容需包括：确立高血压诊断，确定血压水平分级；判断高血压原因，区分原发性或继发性高血压；寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。高血压的患者的心血管风险分层有利于更准确地确定启动降压治疗的时机和目标，优化降压治疗方案，进行综合管理。我国高血压人群最多的并发症是脑卒中，因此宜采用CVD风险评估，基于诊室血压、危险因素、靶器官损害、临床合并症进行心血管风险分层。心血管风险分层血压测量及高血压诊断流程降压策略与目标03降压策略与目标高血压的本质是心血管综合征，由包括遗传和环境因素在内的多种病因所致，其治疗应涵盖：针对血压升高本身的降压治疗（分级）；针对高血压的病因的纠正和治疗（分型）；针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）。降压策略与目标降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高血压患者以及高危及以上的血压正常高值患者中得到证实，降压治疗中需要对获益和潜在风险进行权衡，尤其对于高危及很高危患者、多种合并症和老年患者，需着重考量患者对于治疗方案的不良反应和耐受程度。启动降压药物治疗的时机取决于包括血压水平在内的总体心血管风险。血压水平≥160/100mmHg的高血压患者应立即启动降压药物治疗；血压水平130-139/85-89mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗，低危和中危者目前没有证据显示可以从药物降压治疗中获益，建议继续进行生活方式干预。降压策略与目标在治疗条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益；实现24小时血压控制应作为降压达标的重要内容；临床还可关注患者实现降压达标的时间、血压变异性以及血压目标范围内时间。启动降压治疗的时机诊室血压目标推荐高血压的生活方式干预04高血压的生活方式干预高血压的生活方式强化管理应作为高血压患者的基础治疗和高血压患者的全程治疗，从而助力血压的达标。治疗性生活方式干预的“八部曲”——减少钠盐摄入增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加运动、心理平衡、管理睡眠。高血压的药物治疗和器械治疗05高血压的生活方式干预通过“八部曲”进行更为细化的生活方式管理：减少钠盐摄入、增加钾摄入：肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐、肾功能不全者补钾前应咨询医生；合理膳食：DASH饮食、CHH饮食以及辣膳食；控制体重：正常高值血压以及所有高血压患者均应积极控制体重；不吸烟：强烈建议并督促高血压吸烟者戒烟；限制饮酒：建议高血压患者不饮酒，成年人每日酒精摄入量不超过15g；运动干预：有氧运动、抗阻运动、冥想与呼吸训练、柔韧性训练与拉伸训练；心理平衡：自我调整避免心理不平衡产生以及建立防御屏障、保持心理平衡；管理睡眠：增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量可显著提高降压药的药效，降低高血压的发病率和病死率。高血压的药物治疗在应用降压药物时应集中注意降低风险和服药时间两方面，建议选择有证据支持可降低心血管病发病和死亡风险的降压药物，且一般高血压患者通常应在早晨服用降压药物，除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。临床常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及ARNI六大类、其他兼具降压效应的药物如二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂以及中医药（对于正常高值需要药物治疗者以及1级高血压患者，可考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药）。高血压的药物治疗在联合治疗方案中，目前主要推荐应用的优化联合治疗方案包括：二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB/ARNI、ACEI/ARB/ARNI+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂，不常规推荐ACEI、ARB、ARNI与阿利吉仑这四种药物之间的任意联合。选择单药或联合治疗的流程图联合治疗方案高血压的器械治疗目前，已有研究结果证明了经肾动脉去肾交感神经（RDN）治疗高血压的有效性与安全性。建议在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展RDN；对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者以及药物依从性差的高血压患者可以考虑开展RDN；由于RDN作为临床治疗高血压的新手段，需要再有丰富高血压诊治经验，有能力进行继发性高血压病因鉴别的可是有序开展。目前可以采用多种手段进行RDN治疗，主要的RDN随机临床试验使用经导管的射频能量和超声能量以及局部酒精注射；其他器械治疗高血压的方法研究证据有限，不适合临床广泛开展。特殊人群的血压管理06老年高血压：65~79岁老年人血压≥140/90mmHg应开始药物治疗；≥80岁老年人SBP≥150mmHg可开始药物治疗；并存衰弱等老年综合征者启动药物治疗的时机可适当放宽；合并心血管并发症或靶器官损害、心血管风险高危者应及早启动药物降压以改善预后，经CGA等评估后再患者可耐受前提下可采取较严格的降压而略；共存多种共病或老年综合征患者降压目标需个体化，衰弱患者SBP目标＜150mmHg，应不＜130mmHg。特殊人群的血压管理妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病患者当诊室血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗；将110/70mmHg设定为降压治疗的安全下限可能是合理的；具有子痫前期高危因素的孕妇应在妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）以预防子痫前期，直至分娩前；妊娠期高血压患者应在产后进行心血管风险评估和危险因素筛查。特殊人群的血压管理高血压伴脑卒中：对于可耐受患者可降至＜130/80mmHg，对于血压＜140/90mmHg的患者启动降压治疗的获益并不明确；由颅内大动脉狭窄（70%-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，将收缩压控制在140mmHg以内是安全的；急性脑出血患者SBP＞150mmHg时，无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者将收缩压降至140mmHg是安全的；急性期蛛网膜下腔出血降压幅度尚无确定的熏蒸证据支持，但收缩压降至160mmHg，并维持平稳是合理的。特殊人群的血压管理高血压合并认知功能障碍：建议一般高血压合并认知功能障碍患者可将血压降至140/90nnHg以下，如可耐受可降至130/80mmHg，对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将150/90mmHg作为血压初步控制目标；六类常用降压药物均可应用于高血压合并认知障碍的治疗。特殊人群的血压管理高血压合并冠心病：高血压合并稳定性冠心病患者，CCB、RASI、β受体阻滞剂均有充分证据可以应用，其中CCB还可降低心肌氧耗量、减少心绞痛发作；高血压合并心肌梗死患者，β受体阻滞剂和RASI在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用；如果患者合并左心室肥厚和射血分数降低，ARNI在降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心绞痛住院或冠脉血运重建术的复合终点方面可能获益。

特殊人群的血压管理高血压合并心力衰竭：对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为＜130/80mmHg；高血压合并HFrEF患者，治疗推荐ARNI或ACEI（不能耐受着可以使用ARB）、β受体阻断剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂及袢利尿剂。特殊人群的血压管理难治性高血压：难治性高血压的定义需同时符合诊室和诊室外血压评估标准；需严格排除及寻找导致假性难治性高血压的原因；需筛查潜在继发性高血压的原因；对难治性高血压患者进行靶器官损害等综合评估；提倡改善生活方式的基础上，合理搭配降压药物以及使用药物最大剂量或患者能够耐受的最大剂量。特殊人群的血压管理围术期高血压：围手术期间血压增高幅度大于基础血压30%或血压≥140/90mmHg需对血压进行管理；术前紧张、焦虑、恐惧情绪能诱发围术期血压波动，需调节情绪，血压控制在140/90mmHg；术前血压≥180/110mmHg需延迟及择期手术；围手术前已服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持，术前已使用ACEI、ARB及ARNI应停用至少24小时。特殊人群的血压管理高血压合并肾脏疾病：无蛋白尿的CKD患者，在SBP≥140和/或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜140/90mmHg，如耐受可降到130/80mmHg；有蛋白尿的CKD患者，在SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜130/80mmHg；无论是否合并糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB。特殊人群的血压管理高血压合并糖尿病：糖尿病患者的血压控制目标为＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值；合并糖尿病的孕妇建议血压控制目标为≤135/85mmHg；糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时，可考虑开始降压药物治疗，血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时，应立即开始降压药物治疗；六类降压药物均可用于糖尿病合并高血压的治疗；联合使用降压药时，应以ACEI或ARB为基础。特殊人群的血压管理高血压合并代谢综合征：代谢综合征治疗强调综合干预及全面达标。降压药中推荐ACEI和ARB优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖患者；也可应用二氢吡啶类CCB；伴心功能不全及冠心病，可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。特殊人群的血压管理高血压合并外周血管疾病：合并下肢动脉病的高血压患者，血压应控制在＜140/90mmHg；合并下肢动脉疾病的高血压患者，ACEI或ARB可作为初始降压治疗药物，CCB及利尿剂可作为初始联合降压治疗方案，也可应用选择性北塔受体阻滞剂；合并无症状颈动脉狭窄的患者，血压应控制在140/90mmHg以下。特殊人群的血压管理白大衣性高血压：对家庭血压正常的患者，建议进一步进行规范的动态血压检测。隐蔽性高血压：在诊室正常高值血压、吸烟、肥胖、合并糖尿病、慢性肾脏病等的人群中应注意筛查；宜积极干预，在改善生活方式基础上，及时启动或强化降压药物治疗。特殊人群的血压管理高血压合并肿瘤：肿瘤患者心血管疾病风险的升高与高血压密切相关；今年发现抗肿瘤药物也与高血压的发生发展密切相关，许多药物对血管内皮功能有直接影响，同时影响交感神经活性、肾素-血管紧张素系统活性以及肾毒性。特殊人群的血压管理高血压合并COPD：高血压和COPD合并时，两者的治疗均无需调整，如果病情需要