2024年执业医师考试-公卫执业医师实践技能历年高频考点试卷专家荟萃含答案

2024年执业医师考试-公卫执业医师实践技能历年高频考点试卷专家荟萃含答案（图片大小可自由调整）第1卷一.参考题库(共25题)1.1990年5月初，郑小弟住院，家属主诉郑小弟1周前开始咳嗽、咳痰、呼吸困难、畏寒、高热（39.5℃）、小便量减少、嗜睡、食欲差，入住儿科病房治疗，5月9日下午4时左右，郑小弟全身抽搐，怀疑脑膜炎转加护病房做腰椎穿刺，抽脑脊髓液送检，5月15日脑脊髓液培养出脑膜炎奈瑟菌（NeisseriaMeningitidis），进行相关检查后，当日确诊郑小弟罹患流行性脑脊髓膜炎。报告给相关部门。哪些人是流行性脑膜炎的高危人群？2.脑栓塞进一步检查3.2006年以来，中国部分省份陆续发生多起登革热疫情，广东省部分地区8月份以来发生本地登革热多点暴发疫情。根据全国传染病疫情监测系统统计，截至8月28日，全国共报告登革热确诊病例89例。你将采取哪些措施？4.请简述戊型肝炎病毒（HEV）标志物的参考值以及临床意义5.艾滋病诊断要点6.2005年9月27日9∶30左右，江苏沭阳县疾控中心接到张圩乡卫生院电话报告，称该乡中学有20余名学生发生发热、腹泻、呕吐等症状，正在张圩乡卫生院就诊。接到报告后，县级疾病预防控制中心立即派出流行病学调查人员，于10∶00左右赶赴现场进行调查采样，初步认为是"食物中毒"。28日又有不少学生到医院就诊，并出现"里急后重"、脓血便等症状。29日县疾病预防控制中心再派人现场调查，确定为一起学生集体细菌性痢疾暴发事件。你认为应该如何判定痢疾疫情？7.请简述鼠疫血清学检查的方法有那几种8.脑出血概述9.防控措施10.结核病控制关键点11.请简述病毒性肝炎血清标记物--乙型肝炎的参考值以及临床意义12.某市卫生局接到报告，2009年3月22日，某市报告22例甲型H1N1流感疑似病例。作为疾控中心工作人员，你被委派到病人隔离区采样。检测实验室生物安全防护要求？13.病例摘要：男性，40岁，农民，因多食、多饮、消瘦半年，双下肢麻木半个月来诊。 患者半年前无明显诱因逐渐食量增加，由原来每天400g逐渐增至500g以上，最多达750g，而体重逐渐下降，半年内下降达5kg以上，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，曾看过中医，服中药治疗1个多月无好转，未验过血。半个月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛。病后尿便正常，睡眠好。 既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。 查体：T36C，P80次／分，R18次／分，BP130/80mmHg。 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双眼晶状体透明无混浊，甲状腺（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。 实验室检查：Hb125g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，PLT235×109/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（+++），镜检（-）；空腹血糖（11mmol/L）。请简述鉴别诊断？14.2005年10月16日，湖南省湘潭市妇幼保健院接诊一例"重症肺炎"病例。贺某女，12岁，汉族，湖南湘潭县射埠镇湾塘村和平组人，初中一年级学生。10月8日：无明显诱因开始出现发热、咽痛。10月12日：到镇中心卫生院一门诊点就诊（体温39℃）。10月13日：入住镇中心卫生院，体温40.4℃；血常规：WBC5.8×l09/L，N0.62，L0.38，拟诊"重症肺炎"，予抗感染等住院治疗两天，体温下降至37.2℃。10月15日：出现腹痛、腹泻，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反应差，气促明显，中心卫生院建议转上级医院进一步治疗。10月16日：因病情进一步加重，于上午9时入住湖南省湘潭市妇幼保健院。入院诊断：重症肺炎并ARDS，中枢神经系统感染，消化道出血，败血症，感染性休克（早期）。10月16日12时：贺某转往湖南省儿童医院。10月17日8时：贺某死亡。 10月17日18时：湘潭市妇幼保健院收治贺某之弟贺某某。 贺某某：9岁，湘潭县某小学三年级学生。10月10日：发热、轻咳，镇中心卫生院一门诊点就诊，服药2天症状好转（具体不详），未再继续治疗。10月15日：再次出现发热、咳嗽，继续在该门诊点治疗。10月17日：症状不见好转（但无呕吐、腹痛和腹泻等），因其姐已病故，患儿家长直接将其送往湘潭市妇幼保健院进行救治。查体：T39℃，R24次/分，P108次/分；血常规：WBC4.6×l09/L，NO.48，LO.44；支原体抗体IgM阴性。 以头孢他啶、阿奇霉素、鱼腥草抗感染，补液等治疗，体温仍持续39℃以上。X线胸片示右肺尖区、左锁骨下区见片状模糊阴影，双下肺少许斑点影。 诊断：支气管肺炎。 该院10月16、17日，先后收治2例分别为"重症肺炎"和"支气管肺炎"的贺家姐弟患者（贺某、贺某某），姐弟俩为湘潭县某村人，贺某（姐姐）转入湖南省儿童医院后于17日8时死亡，患者家中所养的鸡、鸭在两名患者发病前出现死亡，无法排除不明原因肺炎。 当晚19时左右，湖南省CDC专业人员分两组分别赶赴湘潭现场和省儿童医院，分别会同湘潭市CDC、湘潭县CDC、岳塘区CDC、长沙市CDC、雨花区CDC专业人员再次开展流行病学调查。湖南省湘潭市妇幼保健院要对该病例（贺某）进行报告吗？15.2005年12月12日，某疾病控制中心及医院报告，某仪表厂陆续有5名工人出现乏力、双下肢沉重感、食欲不振、失眠、多梦，头痛、以额颞部为主，严重时恶心、呕吐，无耳鸣，随后出现手抖，全身疼痛，情绪不稳定。查体：手指震颤（+），舌震颤（+），眼睑震颤（+）。实验室检查：尿汞0.18μmol/L。请你根据上述报告情况，对所接诊病例作出初步判断，并简述诊断依据。16.登革热诊断标准17.急性中毒的现场急救措施18.2005年12月12日，某疾病控制中心及医院报告，某仪表厂陆续有5名工人出现乏力、双下肢沉重感、食欲不振、失眠、多梦，头痛、以额颞部为主，严重时恶心、呕吐，无耳鸣，随后出现手抖，全身疼痛，情绪不稳定。查体：手指震颤（+），舌震颤（+），眼睑震颤（+）。实验室检查：尿汞0.18μmol/L。拟定事故现场调查处理方案。19.简要病史：女性，31岁，发热13天，全身出现皮疹2天。初步诊断：伤寒。以及相关病史？20.2007年9月24日下午，某化工厂数名工人到该厂职工医院看病。自述头痛、头晕、流泪、咽痛、个别有神志恍惚，经询问都是本厂喷漆车间工人，最近几天，喷漆任务重，加班。你如何调查处理？这是一起苯中毒事故，主要根据是什么？21.请简述血尿素氮的参考值以及临床意义22.2004年6月3日，某疾病控制中心接到报告，某农药厂突然有14名工人出现胸闷、呕吐、眩晕、腹痛、冒冷汗的症状，3人出现意识不清，遂至其厂医院就诊。查体：呼吸急促、分泌增加；心搏过缓、血压下降；小便失禁、瞳孔缩小、视物模糊、唾液过度分泌、呼吸抑制、意识不清和肌肉无力。实验室检查：血清胆碱酯酶均偏低（＜2000U/L）（酶法）。现场控制措施的建议。23.1992年3月16日，某社区约40名村民由于曾经参与卖血，当地疾病预防控制中心怀疑该群体中有村民已经是艾滋病患者，紧急通知该群体进行血液检测。采集可疑血样的操作、贮藏和运输过程中的注意要点？24.鼠疫诊断要点25.病例摘要：男性，40岁，农民，因多食、多饮、消瘦半年，双下肢麻木半个月来诊。 患者半年前无明显诱因逐渐食量增加，由原来每天400g逐渐增至500g以上，最多达750g，而体重逐渐下降，半年内下降达5kg以上，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，曾看过中医，服中药治疗1个多月无好转，未验过血。半个月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛。病后尿便正常，睡眠好。 既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。 查体：T36C，P80次／分，R18次／分，BP130/80mmHg。 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双眼晶状体透明无混浊，甲状腺（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。 实验室检查：Hb125g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，PLT235×109/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（+++），镜检（-）；空腹血糖（11mmol/L）。以及治疗原则？第2卷一.参考题库(共25题)1.某疾病控制中心接到报告，2006年4月以来，某乡某村陆续有60余名村民因头痛、头晕、乏力、全身酸痛、厌食、口腔牙龈大面积持续性溃疡，伴腹痛、腹泻等胃肠道症状及神经衰弱综合征等。体检发现，部分患者皮肤有点状、片状色素沉着，部分患者手掌、脚趾高度角质化，并出现皲裂，少数患者出现脚趾末端颜色暗淡，伴溃疡、出血。当地生活环境调查发现，该地区有家庭土法炼金历史，几乎家家均有小型土法炼金作坊。请你制定一份现场调查方案，并指导调查人员进行现场调查。驱砷的特效药物是什么？2.请简述肝功能血清氨基转移酶即转氨酶包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）的参考值以及临床意义3.如何正确使用余氯比色计测定饮用水中的余氯含量。4.某小区一栋居民楼有10人突然发生腹泻、腹痛症状，经过现场调查，发现该栋楼消防用水与饮用水合用一个水箱，且泄水管破裂。应采取怎样的控制与干预措施？5.恶性肿瘤临床类型和临床表现6.疑似预防接种异常反应分类7.请简述免疫球蛋白M，以及免疫球蛋白M检测的参考值和临床意义8.沿海某城市一乡现有5万人口，近年该地高血压患病者呈增加趋势，冠心病和脑卒中的病例有所增加。当地卫生局指示县CDC，调查该地高血压患病情况及高血压的主要危险因素是什么，以便有针对性地进行防治。如果要确认高血压病与危险因素的关系，应采用哪几种流行病学研究方法进行研究？9.预防接种组织形式10.病例摘要：男性，12岁，学生，因3天来高热、头痛伴呕吐于某年12月25日来诊。患者3天前无明显诱因突然高热达39C以上，伴畏冷和寒战，同时出现剧烈全头痛，多次喷射性呕吐，吐出食物和胆汁，其中不带血，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往无胃病和结核病史，无药物过敏史。所在学校有类似患者发生。查体：T39.5℃，P112次／分，R23次／分，BP120/80mmHg。急性热病容，神志清楚，皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血（+）扁桃体（-）。颈有抵抗，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。下肢不肿，Kernig征（+），Brudzinski征（+），Babinski征（-）。实验室检查：Hb130g/L，WBC15.4×109/L，N90%，L10%，PLT160×109/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。11.汞中毒职业接触12.鞋套的作用13.饮用水卫生调查14.病历摘要：患者女性，45岁，工人，因头晕、四肢无力1年余就诊。 患者系某造船厂油漆工，从事刷油漆工作6年，经常头晕、头痛、四肢无力，伴恶心，近一年来症状加重，思睡又不易入睡，多噩梦，起床后常眼花、发抖；每次刷漆后，口内发甜，刷漆中突然晕倒过，以后脾气急躁，爱哭爱闹、记忆力减退。 既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病等病史，无药物过敏史。月经史、个人史、家族史均无异常。 查体：T36.5℃，P65次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。发育正常，营养中等，面部有明显色素沉着，神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，皮肤、黏膜未见黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽轻度充血，口腔无溃疡。肺叩清音，无啰音。心率72/分，律齐，心尖区可闻及1级SM。腹软，肝脾肋下未触及。肱二头肌、肱三头肌及膝腱反射增强。 实验室检查：血常规：Hb90g/L，WBC2.4×109/L，N0.56，L0.43，M0.01，PLT80×109/L。骨髓象：粒细胞系统见中幼及晚幼粒细胞较少，红细胞系统大致正常。请写出其诊断结果？15.预警16.1990年5月初，郑小弟住院，家属主诉郑小弟1周前开始咳嗽、咳痰、呼吸困难、畏寒、高热（39.5℃）、小便量减少、嗜睡、食欲差，入住儿科病房治疗，5月9日下午4时左右，郑小弟全身抽搐，怀疑脑膜炎转加护病房做腰椎穿刺，抽脑脊髓液送检，5月15日脑脊髓液培养出脑膜炎奈瑟菌（NeisseriaMeningitidis），进行相关检查后，当日确诊郑小弟罹患流行性脑脊髓膜炎。报告给相关部门。应采取哪些措施防止疫情扩散？17.常用口罩分类18.防护镜的选择要求19.沿海某城市一乡现有5万人口，近年该地高血压患病者呈增加趋势，冠心病和脑卒中的病例有所增加。当地卫生局指示县CDC，调查该地高血压患病情况及高血压的主要危险因素是什么，以便有针对性地进行防治。分析本调查结果，至少应该包括哪些内容？20.有机磷农药中毒治疗21.病例摘要：女性，65岁，退休工人，因与家人生气时突然昏迷4小时来诊。 患者于4个多小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，继之很快昏迷不省人事，曾吐过一次，呈喷射性，吐出食物，无大小便失禁、抽搐和咬破舌头等。 既往有高血压病史10余年，未进行系统治疗，既往无类似病史，无心、脑、肝和肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族史中父亲因高血压病死亡。 查体：T36℃，P80次／分，R20次／分，BP165/100mmHg。 昏迷，双眼向右侧凝视，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，肺（-），心界叩诊不大，心率80次／分，律齐，未闻及杂音，腹（-）。左侧上下肢瘫痪，左侧Babinski征（+）。 实验室检查：Hb124g/L，WBC6.8×109/L，N68％，L32%，PLT240×109/L。请简述其进一步诊断结果分析？22.简要病史：女性，65岁，农民，因与家人生气突然头痛、昏迷4小时。初步诊断：急性脑出血。请简述该症状的现病史？23.2006年5月18日某疾病控制中心接到医院报告，某金属冶炼厂陆续出现8名工人因头痛、恶心、失眠、记忆力减退、脐周围疼痛而入院就诊。查体：神志清楚，心肺检查未见异常；腹平软，肝脾不大；四肢痛触觉及四肢腱反射未见异常，未引出病理反射，脸颤（+），舌、手指颤（-）；实验室检查：尿铅0.15mg/L（双硫腙法），血铅62μg/dl。治疗首选药物？24.请简述肝功能γ-谷氨酰转移酶（GGT）*的参考值以及临床意义25.请简述低密度脂蛋白（LDL）的参考值以及临床意义第3卷一.参考题库(共25题)1.1993年6月13日，某校学生约450人在课间餐饮用瓶装消毒酸奶，饮用后2～4小时内有152人发病。主要症状为剧烈呕吐，有的多达10余次；其次为腹痛、恶心。经治疗，病人全部康复。你对这起疫情的初步诊断是什么？2.病例摘要：男性，40岁，农民，因多食、多饮、消瘦半年，双下肢麻木半个月来诊。 患者半年前无明显诱因逐渐食量增加，由原来每天400g逐渐增至500g以上，最多达750g，而体重逐渐下降，半年内下降达5kg以上，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，曾看过中医，服中药治疗1个多月无好转，未验过血。半个月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛。病后尿便正常，睡眠好。 既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。 查体：T36C，P80次／分，R18次／分，BP130/80mmHg。 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双眼晶状体透明无混浊，甲状腺（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。 实验室检查：Hb125g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，PLT235×109/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（+++），镜检（-）；空腹血糖（11mmol/L）。请简述进一步诊断结果？3.请简述血常规红细胞（RBC）的参考值4.病历摘要：男性，37岁，高热、寒战2天，胸痛、呼吸急促1天。 2天前患者无明显诱因开始出现发热，体温波动于39～40℃之间，伴寒战，恶心、呕吐，全身疼痛，结膜充血。1天前开始出现胸痛、呼吸急促，咳嗽、咳痰，痰为黏液样。发病以来，患者饮食差，睡眠质量下降，大小便无明显改变。 既往体健，8天前曾到云南旅游，否认当地流行病史。 体格检查：T39.6℃，P93次/分，R38次/分，BP125/80mmHg。急性热病容，全身皮肤黏膜散在出血点，腹股沟触及淋巴结肿大，周围组织红肿。呼吸急促，38次/分，可闻及轻微胸膜摩擦音。心脏、腹部检查无明显异常。神经系统未发现病理性阳性体征。 实验室检查：血常规：Hb123g/L，WBC5.2×109/L，N0.66；血培养出耶尔森菌。请写出诊断依据？5.腹部体表标志及分区6.麻疹诊断要点7.人感染高致病性禽流感8.艾滋病概述9.狂犬病概述10.传染病暴发调查资料统计分析11.简要病史：女性，3岁，发热4天，伴皮疹1天。初步诊断：麻疹。以及相关病史？12.登革热疫情处理13.成人四肢骨关节 14.常用的消毒方法和消毒剂15.胸外心脏按压16.鞋套的选择要求17.控制艾滋病关键点18.一氧化碳急性中毒治疗处理原则19.人工呼吸概述20.艾滋病检测样品的采集处理和送检21.二氧化氯22.细菌性痢疾控制关键点23.肺内占位病变24.正常胸部正位片25.某男从2007年6月在某家具厂从事海绵喷胶粘贴工作。既往身体健康，无家族血液病史。1年后开始自觉头晕、头痛、乏力、鼻出血，四肢皮肤出现瘀斑，于2008年7月1日到医院门诊部检查，结果为白细胞明显减少，患者未作任何治疗，继续返厂工作。因上述症状加重伴双侧鼻孔、牙龈出血，于7月10日再次到医院求医，诊断为慢性职业性苯中毒。慢性苯中毒有几种？第1卷参考答案一.参考题库1.参考答案: 流行性脑脊髓膜炎的高危人群为：中小城市以2～4岁或5～9岁发病率最高，男女发病率大致相等。大城市发病分散。偏僻山区一旦传染源介入，常引起点状暴发流行，15岁以上发病者占总发病率的一半以上。一户2人或2人以上发病者亦多见。2.参考答案: 1.心电图检查可发现心肌梗死、心律失常、心肌缺血的证据，对心源性脑栓塞有提示意义。 2.心脏彩超可证实心源性栓子的存在，对心源性脑栓塞有提示意义。 3.颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。 4.头颅CT或MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，后者更支持脑栓塞的诊断。3.参考答案: 采取的措施： （1）应划定疫点、疫区，为采取处理措施的实施范围划定界线。 （2）对传染源的确认与管理。对急性病人做到早诊断、早报告、早隔离、早就地治疗。对登革热患者的密切接触者要进行15天防蚊医学观察。对疫点、疫区内不明原因发热者做好病家访视，必要时进行隔离治疗或医学观察。 （3）切断传播途径。登革热传播途径是通过蚊虫叮咬吸血传播，为防止登革热发生和传播必须进行灭蚊。 （4）保护易感人群。向群众宣传关于登革热的发生、传播、早期症状、危害及防治等基本知识，确保防蚊、灭蚊的知识和方法家喻户晓，提高群众对登革热的自我防治能力。 进入疫区人员使用驱避剂、纱门、纱窗等防蚊用品，防止蚊媒白天叮咬传染。在流行区、流行季节尽量减少群众集会，减少人群流动。要特别注意从登革热非流行区进入流行区人群的防护。4.参考答案: 1.戊型肝炎病毒抗体IgM和IgG测定 （1）参考值：RIA、ELISA法：阴性。 （2）临床意义： 阳性结果： ①抗HEV-IgM阳性，则可确诊患者受HEV感染，是急性感染的诊断指标； ②戊型肝炎恢复期抗HEV-IgG效价超过或等于急性期4倍者，提示新近感染，有诊断意义。 2.戊型肝炎病毒RNA（HEV-RNA.测定 （1）参考值：RT-PCR法：阴性。 （2）临床意义： 阳性结果： ①早期诊断感染； ②对抗体检测结果进行确证； ③判断患者排毒期限； ④分子流行病学研究。5.参考答案: 1.HIV急性感染 （1）流行病学史 包括： ①不安全性生活史； ②静脉注射毒品史； ③输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品史； ④HIV抗体阳性者所生子女； ⑤其他（如职业暴露或医源性感染史）。 （2）临床表现 包括： ①发热、头痛、乏力、咽痛、腹泻、全身不适等症状； ②传染性单核细胞增多症； ③颈、腋及枕部有肿大淋巴结； ④脑膜脑炎或急性多发性神经炎； ⑤皮疹； ⑥肝脾肿大。 （3）实验室检查 ①HIV抗体由阴性转为阳性（经确认试验证实），在感染早期HIV抗体阴性，但多在2~6周左右抗体转阳，极少数可能延长至3～6个月才出现抗体； ②血浆HIV-RNA（+）。确诊标准：患者近期内有流行病学史和临床表现中的现象，加上实验室检查中任何一项即可确诊，仅具备HIV抗体阳性一项也可确诊。 2.无症状HIV感染 （1）流行病学史同急性HIV感染。 （2）临床表现常无任何症状，部分可有全身淋巴结肿大。 （3）实验室检查 ①HIV抗体阳性，经确诊试验证实者； ②患者血浆中HIV-RNA（+）。确诊标准：患者有流行病学史和临床表现中的现象，或有实验室检查中的任何一项即可确诊。 3.艾滋病期 （1）流行病学史同急性HIV感染。 （2）临床表现包括： （1）原因不明的持续不规则低热>1个月； （2）原因不明的持续全身淋巴结肿大>1个月（淋巴结直径>1cm）； （3）慢性腹泻>3～5次／日，且3个月内体重下降>10%； （4）口腔或内脏的白念珠菌感染； （5）卡氏肺孢子菌肺炎； （6）巨细胞病毒感染； （7）弓形虫脑病； （8）真菌感染； （9）败血症； （10）反复发生的细菌性肺炎； （11）皮肤黏膜或内脏的Kaposi肉瘤； （12）淋巴瘤； （13）活动性肺结核或非结核分枝杆菌病； （14）反复发作的疱疹病毒感染； （15）中青年患者出现痴呆症。 （3）实验室检查 ①HIV抗体阳性经确认试验证实者； ②血浆中HIV-RNA（+）； ③CD4T淋巴细胞数<200/μl。确诊标准：实验室检查中有HIV抗体或HIV-RNA任何一项阳性加上临床表现中任何一项或CD4T细胞数<200/μl者即可确诊为艾滋病。6.参考答案: 痢疾疫情一般根据流行病学史、临床症状体征、实验室检查结果综合分析判定。 （1）流行病学史：病人有不洁饮食或与菌痢病人接触史。 （2）临床症状体征 1）急性非典型菌痢：症状轻，可仅有腹泻、稀便。 2）急性普通型（典型）菌痢：急性起病、腹泻（除外其他原因的腹泻）、腹痛、里急后重，可伴发热、脓血便或黏液便、左下腹部压痛。 3）急性中毒型菌痢：发病急，高热，呈严重毒血症症状，小儿起病时可无明显腹痛腹泻症状，常需经灌肠或肛拭做粪检，才发现是菌痢。 根据主要临床表现有以下类型： ①休克型（周围循环衰竭型）：有感染性休克症状，如面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降、皮肤发花、发绀等。 ②脑型（呼吸衰竭型）：有脑水肿表现，如烦躁不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，甚至出现脑疝、呼吸衰竭。 ③混合型：同时出现休克型、脑型的症候，是最凶险的一型。 4）慢性菌痢：急性菌痢者病程超过2个月以上为慢性菌痢。 （3）实验室检查 1）粪便常规检查：白细胞或脓细胞≥15/HPF（400倍），可见红细胞。 2）病原学检查：粪便培养志贺菌属阳性为确诊依据。确诊病例：具备实验室检查的第2条和"临床诊断病例"中任何一项。7.参考答案: 1.间接凝血法（PHA)：以鼠疫耶尔森菌FI抗原检测血中FI抗体，感染后5～7天出现阳性，2～4周达高峰，此后逐渐下降，可持续4年，常用于回顾性诊断和流行病学调查。 2.酶联免疫吸附试验（ELISA)：较PHA更敏感。用于测定FI抗体，也可用抗鼠疫耶尔森菌IgG测定FI抗原。滴度1∶400以上为阳性。 3.放射免疫沉淀试验（RIP）：此法可查出28～32年前患过鼠疫康复者体内微量的FI抗体，可用于追溯诊断及免疫学研究。 4.荧光抗体法（FA）：用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。8.参考答案: 1.概念 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的20％~30％。多数发生在大脑半球，尤其是基底节区，少数原发于脑干和小脑。脑出血是人类病死率最高的疾病之一。 2.常见病因 高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。其他少见原因包括先天性血管畸形、颅内动脉瘤、血液病、动脉炎、肿瘤细胞浸润、抗凝或溶栓药物治疗、淀粉样血管病等。 3.临床表现 脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压患者，常在体力活动或情绪激动中发病。 发病时往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。 （1）基底节区出血这是脑出血最常见类型，占60%~70%，其中壳核出血最多。由于出血侵及内囊而出现一些共同症状，临床上根据常见的症状分为轻、重两种类型。轻型一般出血量较少，患者突然头痛、头晕、恶心呕吐，意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧出现不同程度的偏瘫，亦可出现偏身感觉障碍及偏盲（三偏征），双眼可向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。重型多因出血量较多，血肿侵及丘脑或破入脑室。患者发病突然，意识障碍较重，鼾声明显，频繁呕吐，可伴中枢性高热或体温过低，两眼向病灶侧凝视或固定于中央位。如系丘脑出血则两眼常向内或内下方凝视。瞳孔常不等大，一般为出血侧散大，表明有小脑幕疝形成。出血对侧出现偏瘫，平卧时，患侧下肢呈外旋位。肌张力低，可引出病理反射。 （2）小脑出血约占脑出血的10％，多发生于一侧半球的齿状核部位，发病突然、眩晕、频繁呕吐，枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤。同侧周围性面瘫，颈项强直等。如病情继续加重，颅内压明显升高，昏迷加深，易发生枕骨大孔疝死亡。9.参考答案: （一）拟订方案现场指挥部根据现场调查已获悉的病例分布和事件的特点、传染源、污染源等事件发生的原因、传播或危害途径及其影响因素等，确定控制和预防措施，并拟订控制工作方案。 （二）采取措施根据控制工作方案，落实各项处置工作措施。在事发现场和可能波及的区域开展应急监测，必要时启动日报告、零报告制度；及时通报情况，加强风险沟通，争取有关部门和社会配合和支持控制措施的落实；对控制措施落实情况开展督导检查；对控制效果进行评价，及时调整控制方案。当事件得到有效控制时，根据专家组提出的事件处置终止建议，及时终止控制措施。10.参考答案: 隔离传染源，积极治疗病人，坚持按时按量用药，完成规定的疗程。若家庭隔离，病人居室应独住，饮食、食具、器皿均应分开。一般在痰菌阴性时，可取消隔离。 切断传播途径：病人外出应戴口罩，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰，应吐在手帕或废纸内，集中消毒或用火焚烧灭菌。痰液可用5%～12%的甲酚皂溶液（来苏儿）浸泡2～12小时消毒。被褥、衣服等可在阳光下暴晒2小时消毒，食具等煮沸1分钟即能杀灭结核杆菌。 保护易感人群：注意房间通风，劳逸结合，加强体育锻炼，注意合理膳食，加强营养。11.参考答案: 1.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）测定 （1）参考值：ELISA法阴性；RIA法阴性；反向间接凝血法（RPHA.阴性（滴度＜1∶8）。 （2）临床意义：阳性见于急性乙肝潜伏期；发病后3个月不转阴，则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。携带者HBsAg也呈阳性。HBsAg本身不具有传染性，但因其常与HBV同时存在，常作为传染性标志之一。 2.乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）测定 （1）参考值：ELISA和RIA法阴性。 （2）临床意义：抗-HBs是保护性抗体，提示机体有一定免疫力，一般在发病后3～6个月才出现，可持续多年。注射过乙型肝炎疫苗或抗-HBs免疫球蛋白者，抗-HBs可呈阳性。 3.乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）测定 （1）参考值：ELISA和RIA法阴性。 （2）临床意义：HBeAg阳性表明乙型肝炎处于活动期，提示HBV在体内复制，传染性较强；HBeAg持续阳性，表明肝细胞损害较重，且可转为慢性乙型肝炎或肝硬化。如转为阴性，表示病毒停止复制。 4.乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBE.测定 （1）参考值：ELISA和RIA法阴性。 （2）临床意义：急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；慢性活动性肝炎出现阳性者可进展为肝硬化；HBeAg与抗-HBe均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌；抗-HBe阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性减低。 5.乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）测定 （1）参考值：ELISA和RIA法阴性。 （2）临床意义：HBcAg阳性，提示病人血清中有感染性的HBV存在，其含量较多，表示复制活跃，传染性强，预后较差。 6.乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBC）测定 （1）抗-HBc总抗体 1）参考值：ELISA和RIA法阴性。 2）临床意义：抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HBcIgG，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标；也可作为乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选。 （2）抗-HBcIgM测定 1）参考值：ELISA和RIA法阴性。 2）临床意义：IgM既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性；IgM转阴，预示乙型肝炎逐渐恢复；抗-HBcIgM转阳，预示乙型肝炎复发。 （3）抗-HBcIgG测定 1）参考值：ELISA和RIA法阴性。 2）临床意义：IgG是在发病后1个月左右升高，可持续终身。它是HBV既往感染的指标，常用于乙型肝炎流行病学调查。 7.乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗体测定 （1）参考值：ELISA和RIA法阴性。 （2）临床意义：Pre-S2阳性提示HBV复制异常活跃，有传染性；抗Pre-S2阳性见于乙肝急性期及恢复早期，提示HBV已被清除，预后较好。 8.乙型肝炎病毒DNA测定 （1）参考值：斑点杂交试验和PCR法阴性。 （2）临床意义：DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证，表明HBV复制及有传染性。12.参考答案: 检测实验室生物安全防护要求 （1）采集疑似感染A（H1N1）型猪流感病毒的患者临床标本、进行标本处理、包装、诊断性检测及进行病毒分离的工作人员必须进行严格的安全防护。 （2）所有的涉及病例标本的实验操作（包括样本的处理、包装及包装拆除）必须在生物安全柜内进行。 （3）临床标本的实验活动（病毒分离除外）必须在BSL-2实验室内进行。 （4）病毒分离、鉴定必须在BSL-3实验室内进行。13.参考答案: 鉴别诊断 （1）糖尿病1型起病较快，病情重，易出现酮症等。 （2）甲状腺功能亢进有多食、消瘦，但常有怕热，而一般无多饮，甲状腺呈肿大伴血管杂音等容易鉴别。14.参考答案: 市妇幼保健院应该对病例进行报告。此外，医院应组织本院专家进行会诊，若不能明确诊断，则应以"不明原因肺炎"进行网络直报，同时电话报告属地的县区CDC。15.参考答案: 初步判断：慢性汞中毒。诊断依据：患者均在某仪表厂工作，均出现乏力，双下肢沉重感，食欲不振、失眠、多梦、头痛，以额颞部为主，严重时恶心、呕吐，无耳鸣，随后出现手抖，全身疼痛，情绪不稳定。查体：手指震颤（+），舌震颤（+），眼睑震颤（+）。实验室检查：尿汞0.18μmol/L（尿汞正常值：消化法＜250nmol/L）。故初步考虑慢性汞中毒。16.参考答案: 各级医疗机构医务人员在诊疗中发现疑似症状的登革热就诊患者，应根据流行病学史，临床表现和实验室检查结果做出早期诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果等。 （一）流行病学史 1.发病前14天内去过流行区。 2.居住场所或者工作场所周围（如半径100m范围）1个月内出现过登革热病例。 （二）临床表现 1.急性起病，发热（24～36小时内可达39～40℃，少数表现为双峰热），有较剧烈的头痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨关节痛及明显疲乏等症状，可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜出血等。 2.皮疹于病程5～7天出现为多样性皮疹（麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、针尖样出血性皮疹）或"皮岛"样表现等。皮疹分布于四肢、躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3～5天。 3.有出血倾向（束臂试验阳性），一般在病程5～8天出现瘀点、瘀斑、紫癜及注射部位出血，牙龈出血、鼻出血等黏膜出血，消化道出血、咯血、血尿、阴道出血等。 4.消化道大出血，或腹腔内出血，或颅内出血。 5.肝大，胸腹腔积液。 6.皮肤湿冷、烦躁，脉搏细数，低血压和脉压小于20mmHg（2.7kPA.及血压测不到、尿量减少等休克表现。 （三）实验室检查 1.白细胞计数减少。 2.血小板减少（≤100×10/L）。 3.血液浓缩，如血细胞比容比正常水平增加20%以上，或经扩容治疗后血细胞比容比基线水平下降20%以上；低白蛋白血症等。 4.单份血清特异性IgG抗体或IgM抗体阳性。 5.从急性期患者血清、脑脊液、血组织或组织等中分离到登革热病毒。 6.恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍及以上增长。 7.应用RT-PCR或实时荧光定量PCR检出登革病毒基因序列。 （四）诊断原则 1.疑似病例 （1）具有流行病学史1，同时具有临床表现1； （2）无流行病学史，但同时具备临床表现1和实验室检查1和2。 2.登革热临床诊断病例 （1）疑似病例同时具备流行病学史2，实验室检查1和2结果。 （2）无流行病学史，但同时具备临床表现1和实验室检查1和2的疑似病例，同时具备实验室检查4的结果。 3.登革出血热临床诊断病例 登革热临床诊断病例同时具备实验室检查2、3和临床表现3～5之一结果。 4.登革休克综合征临床诊断病例登革出血热临床诊断病例同时具备临床表现6结果。 5.确诊病例临床诊断病例具备实验室检查5、6、7中任一项结果。17.参考答案:1.将病员移至空气新鲜场所，脱去被污染的衣服，保持病员呼吸道通畅。2.减少耗氧、合理氧疗。3.污染的皮肤、毛发、应及时彻底冲洗，如遇水可发生化学反应的物质，应用布抹去污物后，再用水冲洗。4.重症昏迷患者在劳动现场或转运途中出现呼吸骤停、心脏骤停者立即实施人工呼吸（救护者应避免吸入患者呼出的毒气）、胸外心脏按压术。5.注意生命体征（呼吸、心率、血压）的医学监护。6.对有特效解毒剂的中毒患者尽早给特效解毒剂。如亚硝酸盐中毒、苯的氨基、硝基化合物中毒应采用高铁血红蛋白解毒剂-小剂量亚甲蓝，又称美蓝；有机磷农药中毒解毒剂用胆碱酯酶复能剂（以氯磷定为首选），和抗胆碱能药（最常见的是阿托品）；氰化物解毒剂用高铁血红蛋白形成剂-亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法等。7.对无特效解毒剂的中毒患者，如急性苯中毒、急性一氧化碳中毒等一个保护心、肺、脑功能，防治缺氧性损伤，及时采取恢复或维持生命功能的综合应急措施，如病员烦躁、抽搐，可给镇静、脱水、防治脑水肿。18.参考答案: 事故现场调查方案 （1）调查准备：首先核实病例，并了解中毒事件发生的时间、地点、发病情况、可能发生原因、已采取措施及事件发展趋势、有无死亡病例，并做好记录。 （2）制订调查方案：了解中毒患者的中毒程度、治疗和预后情况，并针对中毒原因提出预防对策，防止类似事件再次发生；对现场样本进行检测，对患者血、尿、发等生物样本进行实验室检测；组织专业技术人员、现场调查表、现场气体采样设备、救护车辆等准备现场调查。19.参考答案: 有关病史 （1）药物过敏史； （2）与该病有关的其他病史：当地有无传染病流行史，有无疫水疫区接触史，有无结核病史等。20.参考答案: 诊断苯中毒的主要根据是：根据工人的临床症状、接触苯作业的职业史（发病者都是近几天喷漆加班者）、检测喷漆车间的苯浓度、实验室检查（血常规或骨髓学检查）。21.参考答案: 1.参考值成人：3.2～7.1mmol／L；婴儿、儿童：1.8～6.5mmol／L。 2.临床意义 （1）肾前性因素： ①肾血流量不足引起尿素氮增高：见于脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等疾病； ②体内蛋白质分解过盛引起尿素氮增高：见于急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲状腺功能亢进症等。 （2）肾脏疾病：如慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期可出现血尿素氮升高。血尿素氮测定不能作为早期肾功能损害的指标。但对肾衰竭，尤其是尿毒症的诊断、预后估计有重要意义。 （3）肾后性因素：尿路结石、前列腺肿大、泌尿生殖系统肿瘤等疾病，可引起血尿素氮升高。22.参考答案: 现场控制措施的建议：经过现场调查初步确认为急性有机磷杀虫剂中毒事件后，应立即向中毒事件指挥部提出封锁现场、采集工作场所空气样品或泄漏物、收集并封存所有引起中毒的物品以及患者呕吐物、血液、尿液和其他救治患者的医疗废弃物；所有直接接触者（包括没有个体防护的调查处理人员）都应被列为观察对象进行至少24小时医学监护。 最终确认为急性有机磷杀虫剂中毒事件后，应立即向中毒事件现场指挥部提出处置封存物品的建议，并提供患者呕吐物、血液、尿液和其他医疗废弃物的处理方案。23.参考答案: 采集可疑血样的操作、贮藏和运输过程中的注意要点。 （1）若进行HIV抗体、抗原检测，常用的样本是血清或血浆。 1）血清样品采集和处理：用一次性注射器或真空采血管抽取3～5ml静脉血，室温放置1～2小时，待血液凝固、血块收缩后再离心，尽可能地吸出血清备用。 2）血浆样品采集和处理：抗凝剂最常用的是K2EDTA，用一次性注射器抽取3～5ml静脉血，转移至加有抗凝剂的试管，或直接用加有抗凝剂的真空采血管，反复轻摇，室温放置，血浆和血细胞会分层，尽可能地吸出血浆备用。 3）送检要求：经HIV初筛实验室进行初筛检测后，若需上送的样品，只送血清或血浆，标本量要求达到1ml，最少不能低于0.7ml，不符合要求的标本将可能被拒收。标本用螺口的血清管装，在管外标记好病人姓名；每份标本需填写"HIV复检送检单"，表格内资料要填写齐全，送检时与标本分开放置。 应采用WHO提出的三级包装系统：第一层容器：装样品，要求防渗漏。样品应置于带盖的试管内，试管上应有明显的标记，标明样品的编号或受检者姓名、种类和采集时间。在试管的周围应垫有缓冲吸水材料，以免碰碎。随样品应附有送检单，送检单应与样品分开放置。第二层容器：要求耐受性好、防渗漏、容纳并保护第一层容器，可以装若干个第一层容器。将试管装入专用带盖的容器内，容器的材料要易于消毒处理。第三层容器：放在一个运输用外层包装内，应易于消毒。在第三层容器外面要贴标签（数量，收、发件人）。 （2）若进行HIV核酸定性检测最常用的是血清、血浆或血细胞。 1）血清样品采集和处理：同上述血清样品采集和处理。 2）血浆和血细胞样品采集和处理：抗凝剂最常用的是K2EDTA，采集的抗凝血应在4～8小时内分离PBMC和血浆，否则应在24～48小时内分离血浆和血细胞。 3）样品的运送和保存：4℃冷冻送检采集的抗凝全血，采集后务必在24小时内送到目的实验室。分离出的血清、血浆、血细胞、PBMC均立即放入﹣80℃冰箱备用。样品的包装采用WHO提出的三级包装系统。 （3）若进行HIV核酸定量（病毒载量）测定最常用的是血浆： 1）抗凝剂的选择：不同病毒载量检测方法选用不同的抗凝剂，最通用的是K2EDTA。 2）血浆样品采集和处理：同上。 3）样品的运送和保存：同上。 （4）若进行CD4+和CD8+T淋巴细胞检测使用的样品是抗凝全血。 1）抗凝剂的选择：最常用的是K2EDTA。 2）抗凝全血的采集：用一次性注射器抽取3～5ml静脉血，转移至加有抗凝剂的试管，或直接用加有抗凝剂的真空采血管，采血后立即握住试管两端颠倒混匀数次，将血液与抗凝剂充分混匀，以防止凝固，但用力不可太猛，避免溶血。 3）样品的运送和保存：尽可能快地在24小时内将样品送至目的实验室。在室温（18～23℃）下保存和运送样品，避免过冷和过热，一般春、秋、冬季无需冷藏，天气太热时，需要用一个隔热的容器装样品，并且把这个容器放于另一个有冰袋和吸热物质的容器中。样品的包装采用WHO提出的三级包装系统。24.参考答案: 1.流行病学资料在起病前10天内曾到过鼠疫流行区，有鼠疫动物或患者接触史。 2.临床表现突然发病，严重的全身中毒症状及早期衰竭、出血倾向，并有淋巴结肿大、肺部受累或出现败血症等。 3.实验室检查从淋巴结穿刺液、脓、血等标本中检出鼠疫杆菌，血清学、分子生物学检测阳性。25.参考答案:治疗原则（1）一般治疗生活要规律，预防感染等。（2）饮食治疗。（3）降血糖药物治疗。第2卷参考答案一.参考题库1.参考答案: 驱砷的特效药物：二巯基丙磺酸钠。2.参考答案: ［参考值］ALT：5~25卡门单位（比色法），5~40U/L（连续监测法）AST：8～28卡门单位（比色法），8~40U/L（连续监测法） ［临床意义］ALT和AST增高具有临床意义，见于： ①肝胆疾病：急、慢性病毒性肝炎、肝硬化活动期、肝癌、脂肪肝、胆囊炎和胆管炎； ②心肌损伤：急性心肌梗死或心肌炎； ③骨骼肌损伤：多发性肌炎； ④药物及中毒性肝脏损害：药物性肝炎和酒精性肝炎（后者AST升高更明显）。3.参考答案: 操作要点： 1.取水样5ml于带刻度的比色管中； 2.用滴管加入2～3滴邻联甲苯胺溶液，混匀； 3.迅速与标准管进行比色； 4.读出水样中余氯含量。4.参考答案: 采取以下控制与干预措施： （1）消防用水与饮用水不能合用一个水箱； （2）泄水管要远离下水道口； （3）水箱应定期清洗； （4）有人负责管理及健全的卫生管理制度。5.参考答案: （一）临床类型 从大的方面可分为四大类： 一是癌瘤，影响皮肤、腺体、黏膜及其他器冒的； 二是血癌，就是血液方面的； 三是肉瘤，影响肌肉、结缔组织及骨头； 四是淋巴瘤，影响淋巴系统。 （二）临床表现 目前我国前5位发病的肿瘤全人群的排序为：肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌。 1.肺癌临床上一般将肺癌分为：鳞形细胞癌、未分化癌、腺癌、肺泡细胞癌。约有三分之一的肺癌早期没有症状或有轻微的症状，肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。肺癌的常见临床表现有： （1）咳嗽：多为偶发性干咳，少痰或无痰，可有少量白色泡沫痰，多于劳累后出现。咳嗽时间不固定，且与体位无关。 （2）咯血或血痰：是由癌组织坏死、溃烂引起毛细血管破裂所致。多为持续性，痰中带血丝或小血块，血呈鲜红色或暗红色，一般治疗不易控制。 （3）胸痛：胸痛大多在肺癌的中晚期出现，但若癌瘤位于胸膜附近，则可较早出现胸痛，表现为不规则的隐痛或钝痛。当癌瘤直接侵犯胸膜时，则可有尖锐胸痛，在咳嗽或呼吸时加重。 （4）发热：肺癌早期很少发热，但当癌组织坏死时，可引起低、中度发热，抗生素治疗无效。 （5）关节肿痛：疼痛主要在大关节，多为踝关节，次为腕关节，无游走性，与天气变化无关，局部可出现肿胀，X线照片除偶见骨膜增厚外，多无其他异常。 （6）皮肤变化：有少部分人在早期可表现皮肤瘙痒性皮疹、皮肌炎、带状疱疹等。 （7）内分泌系统紊乱：少数病人还可见进行性肌无力、肌肉萎缩，糖尿病，下肢水肿，男性乳房增大、睾丸萎缩等。 2.胃癌早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。 （1）胃癌早期常见症状： ①上腹不适：是胃癌中最常见的初发症状，约80%患者有此表现，与消化不良相似，如上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲缺乏； ②食欲减退或食欲缺乏：食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状，将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲缺乏的症状。 （2）进展期胃癌的常见症状： ①腹痛：当胃癌发展扩大，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射； ②食欲减退和消瘦：癌肿毒素的吸收，可使患者日益出现消瘦、乏力、贫血，营养不良的表现，往往是进行性加重，最后表现为恶病质； ③恶心呕吐：也是较常见的症状之一，早期即可发生； ④呕血和黑便：癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。1／3胃癌患者经常有小量出血，多表现为大便潜血阳性，部分可出现间断性黑便，但也有以大量呕血而就诊者； ⑤腹泻：可能与胃酸过低有关，晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻，鲜血便等； ⑥咽下困难：癌肿长大后，可出现梗阻症状，贲门或胃底癌可引起下咽困难，胃窦癌引起幽门梗阻症状； ⑦上腹部压疼及可触及肿块：中晚期胃癌多数上腹压痛明显，1／3患者腹部可触及肿块； ⑧胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等。 3.肝癌肝癌起病常隐匿，一旦出现症状而就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。肝痛、乏力、食欲缺乏、消瘦是最具特征性的临床症状。 （1）肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。 （2）消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等。 （3）乏力、消瘦、全身衰弱，晚期少数病人可呈恶病质。 （4）发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或弛张型高热。 （5）转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水等。 （6）其他全身症状： ①自发性低血糖症：10%～30%患者可出现，此症严重者可致昏迷、休克乃至死亡； ②红细胞增多症：2%～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起； ③其他罕见的尚有：高脂血症、高钙血症、类癌综合征、促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等。 4.结直肠癌结直肠癌早期无明显症状，肿瘤生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。（1）右半结肠癌的临床表现： ①腹痛：右半结肠癌约有70%～80%病人有腹痛，多为隐痛； ②贫血：因癌灶的坏死、脱落、失血而引起，约有50%～60%的病人血红蛋白低于10g/L； ③腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。 （2）左半结肠癌的临床表现： ①便血、黏液血便：70%以上可出现便血或黏液血便； ②腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛； ③腹部肿块：40%左右的病人可触及左下腹肿块。 （3）直肠癌的临床表现： ①直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛； ②肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现； ③癌肿破溃感染症状：大便表现带血及黏液，甚至脓血便。 5.乳腺癌乳腺癌早期常无明显的临床症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛，至晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈，可放射到同侧肩、臂部。 其常见的临床表现有： （1）乳房肿块：乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80%以上为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医生发现。 （2）乳头溢液：乳腺癌的乳头溢液发生率较低，一般在10%以下，血性溢液中约有12%～25%为乳腺癌，但50岁以上患者的乳头血性溢液，乳腺癌可达64%。乳腺癌的溢液多见于单侧乳房的单个乳管口，溢液可自行溢出，亦可挤压而被动溢出，其性质多见于血性、浆液血性或水样溢液。 （3）乳头和乳晕改变：癌灶侵及乳头或乳晕改变时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩，凹陷，直至乳头完全回缩入乳晕下。（4）局部皮肤改变：肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为"酒窝征"，癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿，呈"橘皮样变"，晚期癌患者皮肤可出现"菜花样"改变，经久不愈。 （5）乳房轮廓改变；由于肿瘤浸润，可使乳腺弧度发生变化，出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平面上。 （6）腋窝及锁骨上淋巴结。6.参考答案: 疑似预防接种异常反应经过调查诊断分析，按发生原因分成以下五种类型： 1.不良反应合格的疫苗在实施规范接种后，发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应，包括一般反应和异常反应。 （1）一般反应：在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲缺乏、乏力等综合症状。 （2）异常反应：合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。 2.疫苗质量事故由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。 3.接种事故由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害。 4.偶合症受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病。 5.心因性反应在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应。7.参考答案: 免疫球蛋白M（immunoglobulinM，IgM），是初次免疫应答反应中的Ig，不论是在个体发育中还是机体受到抗原刺激后，IgM都是最早出现的抗体。IgM是分子质量最大的Ig，约占血清总Ig的5%～10%。IgM具有强的凝集抗原的能力。天然同族凝聚素（抗A、抗B）、冷凝集素及伤寒沙门菌的抗体均属此类。 ［参考值］成人：0.5～2.6g/L。 ［临床意义］ 1）生理性变化从孕20周起，胎儿自身可合成大量IgM，胎儿和新生儿IgM浓度是成人水平的10%，随年龄的增加而增高，8～16岁前达到成人水平。 2）病理性变化 增高：见于初期病毒性肝炎、肝硬化、类风湿关节炎、SLE等。由于IgM是初次免疫应答中的Ig，因此单纯IgM增加常提示为病原体引起的原发性感染。宫内感染可能引起IgM浓度急剧升高，若脐血中IgM>0.2g/L时，表示有宫内感染。此外，在原发性巨球蛋白血症时，IgM呈单克隆性明显增高。 降低：见于IgG型重链病、IgA型MM、先天发生免疫缺陷症、免疫抑制疗法后、淋巴系统肿瘤、肾病综合征及代谢性疾病（如甲状腺功能亢进、肌营养不良）等。8.参考答案: 如果要确认高血压病与危险因素的关系，采用的流行病学研究方法应是病例对照和队列研究。9.参考答案: 1.常规接种接种单位按照国家免疫规划和当地预防接种工作计划定期为适龄人群提供的预防接种服务。 2.群体性预防接种群体性预防接种是指在特定范围和时间内，针对可能受某种传染病感染的特定人群，有组织地集中实施预防接种的活动。 3.应急接种在传染病流行开始或有流行趋势时，为控制疫情蔓延，对易感染人群开展的预防接种活动。传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府或者其卫生行政部门需要采取应急接种措施。10.参考答案: 1.诊断及诊断依据 （1）诊断本例初步印象是：流行性脑脊髓膜炎（普通型）。 （2）诊断依据 1）病史中12月25日（冬春季）发病，呈急性起病，高热，剧烈头痛伴喷射性呕吐，有流行病学史（学校有类似患者）。 2）查体见皮肤出血点和脑膜刺激征。 3）血WBC总数及中性粒细胞比例均增高。 2.鉴别诊断 （1）其他细菌引起的化脓性脑膜炎无明显季节性，在体内常有其他部位感染，如肺炎球菌性脑膜炎者常有肺炎，葡萄球菌性脑膜炎者可有皮肤脓疖等。最重要鉴别是脑脊液的细菌学检查。 （2）结核性脑膜炎呈亚急性起病，有结核病接触史或体内已有结核（如肺结核），脑脊液特点和有结核菌最具鉴别价值。 （3）病毒性脑膜炎起病稍缓，全身中毒症状较轻，脑脊液检查有助鉴别。 3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作： （1）腰椎穿刺测压力，脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。 （2）血培养可有脑膜炎球菌生长。 （3）X线胸片除外肺部炎症和结核。 4.治疗原则 （1）病原治疗首选大剂量青霉素，并可用氯霉素及第三代头孢菌素。 （2）对症治疗降温和降颅压等。11.参考答案: 1.汞矿开采与冶炼，尤其是火法炼汞作业。 2.仪表行业如温度计、气压表、血压计、液面计等在制造、校验、维修过程中均需使用汞，是汞的最常见的职业接触机会。 3.电气工业许多电气器材如太阳灯、荧光灯、石英灯、整流器、电子管、汞电池等的生产、维修过程也均需要使用汞。 4.化学工业主要为： ①氯碱工业：因使用汞电极法电解食盐制造氯气，故生产体系的循环盐水、生产废水废气中均含有汞，并可造成明显的环境污染； ②有机合成工业：常使用金属汞或汞化合物作反应触媒、定位剂等，均构成重要的接触机会； ③含汞化合物制造：如制造甘汞、升汞、水杨酸汞、醋酸苯汞、硫酸汞、氧化汞等。 5.冶金工业除火法炼汞外，汞齐法提取金、银或镀金、馏金、镀银，汞均可蒸发引起中毒。 6.其他牙医使用银汞齐补牙，用硝酸汞处理毛绒制毡，用锡汞齐制镜，用草酸汞或醋酸汞处理皮革，用金属汞作精密铸件铸模，用雷汞制造雷管做起爆剂，用金属汞作为钚反应堆冷却剂。12.参考答案: 1.防止工作鞋、袜受到病人的血液、体液等物质的污染。 2.防止污染清洁环境。13.参考答案: 一、调查目的 1.了解供水卫生状况，评估饮用水水质； 2.了解水中污染物对人群健康的影响； 3.为防止饮用水污染、制订相关标准提供政策依据。 二、调查方法常采用的方法包括查阅资料，访谈相关人员，实地勘察、开展监测等手段。 1.查阅相关资料根据不同的调查目的，从水利、地质、气象、规划、环保、卫生等部门及供水单位获取影响水质的本底资料及当地介水传染病的疫情资料和水性地方病资料等。 2.访谈相关人员通过对相关部门的供、管水人员进行访谈，以了解水体周围环境卫生状况、卫生管理状况、设备设施运行状况等，并了解近期当地出现的各种异常情况，如天气变化、水质感官性状发生的改变、事故性排放、施工改造、设备更新或检修、停水或停电、管水人员健康状况、有无违章操作等。同时可以通过调查问卷开展与供水范围相对应的人群健康状况调查。 3.实地勘查在资料收集的基础上，通过对水体及其周围环境、供水设施设备等进行实地勘察，了解实际情况是否与收集到的基本情况相符，及时发现存在的隐患，为确定保护方案及制定相关政策提供第一手资料。4.监测为全面了解各种水质的基本情况及受污染状况，通过开展定期的水质、水体底质和水生生物监测，了解水体的卫生状况，及时发现水中污染物的时空分布，追溯污染物的来源和污染途径，预测水污染的发展态势，判断水污染对环境生态和人群健康可能造成的影响，评价污染防治措施的效果。 三、调查内容 （一）现场卫生学调查根据调查目的和研究对象的不同，收集水源水、出厂水、管网水、末梢水、二次供水、分质供水等与其相关的基础资料，了解水质状况并及时发现可能出现的变化和异常情况。 主要调查内容包括以下几个方面： 1.地面水卫生调查地面水是降水在地表径流和汇集后形成的水，指河流、湖泊、水库中的水，多作为饮用水的水源。 调查的内容包括： （1）收集其水文、气候、地质和地貌资料； （2）污染源资料：包括可能对地面水产生影响的企业种类、性质、规模、整体布局、企业内部布局、企业各生产车间使用的原料、成品、半成品、副产品、工业用水水源类型、供水方式、废水排出量、所含污染物的种类和浓度、废水排放方式和流向、企业对废水回收利用处理和综合利用等情况； （3）沿岸的水体资源现状和水体的功能用途分布、水体水域的土地功能分区和近远期使用规划； （4）水质背景资料及影响水体水质的其他有关资料； （5）作为水源使用的地面水，则应主要调查取水点及水源卫生防护的执行情况。 2.地下水卫生调查地下水，是由于降水和地表水经土壤地层渗透到地面以下而形成，分为浅层地下水、深层地下水和泉水。 地下水调查的内容包括： （1）区域地质图、剖面图、测绘图； （2）区域内基本气象资料和区域内多含水层和地质阶梯、地下水补给区、径流区和排泄区的有关资料； （3）岩层标本和水质参数； （4）水井的成套参数，包括井的构造、井深、井的围护结构、井水消毒方式、取水设备； （5）水井的供水范围、覆盖人口； （6）井附近工业、农业污染状况； （7）其他地球化学资料； （8）当地土地开发与利用情况等。 3.集中式供水卫生调查集中式供水：水源集中取水，经统一净化处理和消毒后，由输水管网送到用户的供水形式。 集中式供水调查的内容包括： （1）水源水类型，近期是否调整水源来源； （2）水源上游排污情况； （3）取水口水质监测情况； （4）水质处理方式及工艺流程； （5）水厂使用的涉及饮用水卫生安全产品是否符合卫生安全和产品质量标准的有关规定； （6）水处理剂和消毒剂的投加是否符合相关标准，贮存间是否通风良好，有无防腐、防潮、安全规范和事故处理的应急措施以及防止二次污染的措施； （7）取水、输水、蓄水、净化消毒和配水过程是否建立了各项管理制度，是否有专人负责，执行情况如何；（8）水厂是否建立了水质净化消毒设施和必要的水质检测仪器、设备和人员，能否对水质进行日常性检验，并向当地卫生部门和建设部门报送监测资料； （9）设备设施运转情况及是否出现停水、停电、设备故障等异常情况； （10）直接从事供、管水的人员是否取得了健康体检合格证和上岗证，发现带菌者和传染病患者是否及时调离工作； （11）供水范围、饮用人口、供水管网的布施情况及其卫生状况和使用年限等。 4.二次供水用水单位将来自城市集中式供水系统的生活饮用水经贮存或再处理（如过滤、软化、矿化、消毒等）后，经管道输送给用户的供水方式。 二次供水调查的内容包括： （1）二次供水设施周围卫生状况：水箱间周围是否环境整洁、有无堆放杂物、有无很好的排水条件；蓄水池周围10m以内是否有渗水坑和堆放垃圾等污染源；水箱周围2m内是否有污水管线及污染物。 （2）水箱的容积设计是否超过了用户48小时的用水量，是否存在死水层。 （3）饮用水箱或蓄水池是否专用；有无渗漏。设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶的距离是否大于80cm；水箱人口是否有盖（或门），并有上锁装置；水箱透气管、孔是否有防护网；水箱内外是否设有爬梯。水箱是否安装在有排水条件的底盘上，水箱泄水管是否设在水箱的底部，溢水管与泄水管是否与下水管道直接连通。（4）二次供水的输、配水管道是否与市政供水或自建供水管道直接连通，有连通时是否设置不承压水箱。二次供水管道是否与非饮用水管道连接，有无采取防污染的措施。设施管道是否与大便口（槽）、小便斗等直接连接。二次供水管线的材质、有无渗漏、使用年限等。 （5）使用的水箱材质和内壁涂料、过滤、软化、净化、消毒设备、防腐涂料，是否有省级以上（含省级）卫生行政部门颁发的卫生许可证批件或其他有效的卫生安全证明文件。 （6）水处理设备包括过滤、软化、净化、矿化、消毒等设备的设置情况，其运转是否正常。 （7）供水范围、饮用人口、供水管网的布施情况及其卫生状况和使用年限等。 （8）管理单位是否每年对设施进行一次全面清洗，消毒，并对水质进行检验；有完整的二次供水设施基本情况、清洗计划、清洗记录、检验报告、验收记录等资料。 （9）管理单位是否制定健全的卫生制度，是否设有专（兼）职人员负责管理，并建立岗位责任制度。 （10）直接从事供、管水的人员是否取得了健康体检合格证和上岗证，发现带菌者和传染病患者是否及时调离工作。 5.分质供水分质供水系统是指根据不同用水的要求进行供水的一种系统。在一栋楼房、一个小区或一个城市内，除设有供生活用水的自来水供水系统外，还设有供人们直接饮用的净水系统。水处理设备对自来水进行深度处理后，再将符合直接饮用标准的水通过合格输水管道送人用户，供居民直接饮用。 其基本处理工艺流程为：自来水加压泵-多介质过滤器-活性炭过滤器-阳离子软水器-保安过滤器-反渗透机-臭氧发生器-不锈钢储水罐-变频恒压供水泵-优质供水管道。处理工艺中的各个部件在过滤一定量的水后，应及时对部件进行更换或冲洗，以保证供水水质并预防微生物在滤器上生长繁殖。 （二）水质状况调查 1.采样点的选择水质监测应根据调查目的和不同的调查对象设置采样点。 （1）江河水系采样点的设置：在对江河水系进行监测性调查时的采样点数依河道宽度而定，较宽的河道如长江中、下游可设5个采样点（分别距两岸边50m、150m及江心处）。黄河是按断面四分法测中间三点，较小的河流可只在河中心点采样。对重要的支流入口也应采样监测。如江河水系发生污染时应设置清洁断面、污染断面和自净断面，各断面均应按照监测性调查要求设置采样点，采样深度一般在水下0.2～0.5m。 （2）湖泊、水库采样点的设置：可按不同水区设置监测断面，如进水区、出水区、深水区、浅水区、湖心区、污染源废水排入区等设置采样点。如有污染发生时，应在远离污染的清洁区做对照。 （3）海域采样点的设置：可根据港湾的大小、地形、潮汐、航道、污染源分布情况等，设置若干横断面及纵断面采样监测。发生污染时一般应包括污染区、自净区和对照区。 （4）地下水采样点的设置：应根据地下水流向，在地下水的下游设立若干监测井，如有污染发生时需在地下水上游设置本底对照井。 （5）集中式供水采样点的设置：一般按供水人口每2万人设1个点计算。供水人口在20万以下、100万以上时可酌情增减。采样点应设在水源水（进厂水）、出厂水及居民经常用水的地点，并应有一定的点数，一般选在水质易受污染的地点，如管网末梢和陈旧部分。 （6）二次供水采样点的设置：采样点应设置在水箱进水口、水箱出水口、水箱供水末梢，如发生污染时还应设置对照水（即市政供水末梢）。 （7）分质供水采样点的设置：以每个独立供水系统为单位。应包括原水（设备进水）、成品水（设备出水）、用户点（末梢水）、回流（折返）处水样。用户点数按每2万人设1个点计算。用户点应选在管道最远盲端和分区域供水点。如发生污染时还应设置对照水（即市政供水末梢）。 2.水质检测的项目取决于水源的来源、用途、监测目的及水体污染状况等。 （1）江河水系、湖泊、水库、海域及地下水：日常监测性调查，应包括能反映水质自然性状的指标如水温、浑浊度、色度、pH、总硬度等，一般卫生学指标如溶解氧、生化需氧量、总大肠菌群等，有毒物质指标如挥发酚类化合物、氰化物、汞、砷等。在进行专题调查时，除一般监测项目外，还应选择特异的监测指标，如已知松花江受汞污染严重，则重点研究汞在松花江的分布和变化动态。我国挥发性酚、氰化物、汞、铬作为水质监测的必测项目，但随着监测工作的深入，也扩大到有机氯农药等有机污染物的监测。 （2）集中式供水：在进行监测性调查时应按《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）的要求进行微生物指标、毒理指标、感官性状和一般化学指标、放射性指标的检测。 （3）二次供水：二次供水中色度、浊度、嗅味及肉眼可见物、pH、总大肠菌群、菌落总数、余氯为必测项目；根据不同的目的和水箱材质可将总硬度、氯化物、硝酸盐氮、挥发酚、氰化物、砷、六价铬、铁、锰、铅、氨氮、亚硝酸盐氮、耗氧量等作为选测项目。水质应符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）的要求。（4）分质供水：水处理设备的处理工艺决定出水水质，水质检测项目由处理工艺决定。但其出水水质应符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）的要求。 3.采样时间和次数 （1）江河水系、湖泊、水库、海域及地下水：如人力、条件许可，最好连续每日、每周或每季度采样，至少应在平水期、枯水期和丰水期各采样一次，每次连续2～3天。采样前数日及采样时应避开雨天，以免水样被稀释。 （2）集中式供水：应每月采样一次。 （3）二次供水：应每月采样一次，且每年对二次供水水箱清洗消毒后采样一次。 （4）分质供水：应每月采样一次。4.水样采集及样品保存方法可参阅第四篇第二章第一节中"水样品采集"部分。 （三）水源底质的监测底质是指江河、湖泊、水库等底部的淤泥。底质中有害物质（特别是重金属）含量的垂直分布一般能反映水源污染历史状况。有些污染物在水中含量很低而不易检出，而在底质中的含量有时可比水中高出很多倍。例如松花江某些断面的水中不易检出汞，但却能从底质中检出。因此，底质监测对于弄清有害物质对水源的污染状况及其对水质可能产生的危害具有重要意义。 （四）水生生物的监测水环境是水生生物生长、栖息和繁殖的场所。水污染可影响到水的生态系统，使生物的种群、数量、群落组成和结构、生物习性、生长繁殖甚至遗传特性等发生改变。因此，通过生物监测有助于判断水污染状况和污染物毒性的大小。 （五）人群健康状况调查饮用水污染对居民健康影响的调查，一般采用流行病学的调查方法，在确定调查对象时，应规定调查对象入选标准、排除标准、抽样方法、样本大小等。由于水中污染物浓度一般较低，对人群健康的危害多为长期、缓慢的过程，且人们对污染物效应的敏感性不同，故在研究饮用水污染对健康影响时，应全面考虑各种可能的干扰因素，进行深入细致的调查研究。流行病学调查包括现场调查、回顾性调查和前瞻性调查。通过收集当地居民的疾病资料，与其他条件类似的非污染区居民健康状况资料进行对比分析，以确定水污染与居民健康之间的关系，找出影响居民健康的主要因素。 主要包括： 1.水质污染区域内居民健康损害的描述流行病学调查和分析当某一区域供水水质发生改变并造成危害时，应及时根据有关医疗单位初诊病例及入户调查情况进行病症发生的时间、地点、人群分布分析，并与对照区比较，计算病症发生的相对危险度，判断饮水污染引起居民发病率增高的可能性。 2.通过采集特定居民的排泄物（呕吐物、粪便等）、血液、乳液、头发、指甲等样品进行检测，了解污染物在体内蓄积情况，并可对对照组同时进行采样分析。 3.进行病因、死因分析用流行病学和统计学方法对所调查的资料进行多因素分析，查找有统计学意义的病因、死