《健康心理学》总提纲

PAGEPAGE3健康心理学第一章，健康心理学的基础和定义⑴几个基本概念——健康、生病、生病行为、健康行为1989年联合国世界卫生组织（WHO）对健康下的定义是：健康：不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康。由此可知，健康是躯体、心理、社会适应、道德品质等几个方面相互依存、相互促进、有机结合的健康。当人体在这几个方面同时健全，才算得上真正的健康。与健康相对应的疾病是指由身体功能失调引起的一种躯体状况。生病：则是人们承受疾病的一种状态。生病行为：是指病人评估症状，获取医疗帮助和得到家庭支持的过程。健康行为[*****]：指一个人为了预防疾病，保持自我健康所采取的活动，包括减少或消除危害健康的行为或戒烟、戒酒、不暴饮暴食；积极的维护健康的行为如有规律的体育锻炼，谨遵医嘱，适度的节制，发展良好的人际关系，和谐快乐的生活等。（2）健康心理学[*****]诞生的标志：1978年美国心理协会1300名成员正式将健康心理学看成一个分支，此事件成为该学科诞生的标志。健康心理学：是心理学在促进和保持健康，预防和治疗疾病，确定并诊断出健康、疾病及各种障碍的相关因素，以及分析和改进健康服务体系和健康政策形成的融教育、科学和心理学学科专业贡献为一体的结合体。对该定义的分析如下（其中②③④⑤同时也是健康心理学的四项目标）：①这里针对的是躯体健康和有病问题，而非精神健康和病态问题，没有必要再建一个有关精神或心理健康和疾病的研究领域。②健康心理学十分强调健康的促进和维护（保持并促进健康水平）。健康的生活方式非常重要。③健康心理学在疾病的预防和治疗方面扮演重要角色（预防并治疗疾病）。预防疾病应减少有害健康的行为。心理医生主要通过认知、行为治疗来改变危害人们健康的行为，干预的长效性问题是将来健康心理学关注的重点。另外，治疗中病人的认知、态度、遵医行为等都对疾病的恢复产生着巨大影响。④关注健康、生病和相关功能失调的病因和诊断上的联系（鉴别病因以及健康与疾病和相关功能障碍之间的相互关联）。病因关注疾病的起源、原因及相关事件（心理社会因素、情绪波动、心理压力等），诊断关注一系列症状背后的实际疾病（医患关系、交流、患者的情绪等）。⑤在分析和促进健康服务体系和健康政策形成方面健康心理学发挥着重要作用（分析并改善医疗保障体系和健康政策）。⑥健康心理学家的职业特征：教学、研究和干预。（3）健康心理学与几个相关学科的关系①心身医学（PsychosomaticMedicine）——健康心理学的先驱之一心身医学是与精神病学最密切相关的一门学科。心身医学应用精神分析法中的概念来设法解释疾病。②医学心理学（MedicalPsychology）医学心理学是在医学指导下为了促进健康保健的目的来管理病人的学科。医学心理学家是通过在医疗环境下提供诊断和咨询服务来工作的，他们也开展一些研究工作，在课堂上传授疾病和临床服务的心理学组成部分。③行为医学（BehavioralMedicine）行为医学是把健康、疾病有关的行为知识和生物医学知识结合起来的交叉学科。它的着重点是，发展与健康和疾病有关的行为及生物医学中有关的科学知识和技术，并将这些知识和技术运用到对疾病的预防、诊断、治疗和康复中去。健康心理学区别于行为医学的主要标志是它具有更强的学科专业性。④康复心理学正像其名称所示，康复心理学家通常帮助病人恢复在意外伤害、中风或其它损害性疾病过程中所引起的功能缺失，其目标是尽可能地帮助病人重新学习现有的辅助技术和康复仪器，使病人能再建其身体功能。康复心理学家通常需要评估病人的残留机能，并根据病人的实际情况提出改善的建议和积极的行为干预。可以说康复心理学只是健康心理学范围里的一小部分。⑤医学社会学简单地说，医学社会学就是健康与疾病的社会论，它是社会学的一个分支，在广泛的领域内研究与健康有关的问题，包括社会关系对疾病的影响，疾病的社会反应，医疗保障中的社会经济因素，医院的服务方式等等。（4）健康心理学家（工作与培训）教育。健康心理学家在医学、护理和公共卫生学校等传统的医学类院校从事大量教学工作，还深入到社区保健机构，教育人们改变危害健康的行为（如吸烟、酗酒、艾滋病的高危行为），培养良好的生活方式，设计一些项目预防吸毒等。健康心理学家在政策形成方面也付出了巨大努力，他们做政府机构的顾问，为政策形成提供重要信息。研究。健康心理学家研究关注的三类主要问题：1、识别影响健康维护或增加疾病危险的心理过程；2、有关健康心理学的教育和干预角色问题；3、治疗干预的直接评估问题。临床。作为临床医生，健康心理学家可以通过评估、诊断技能为医疗队伍提供间接服务；他们还可以提供直接的干预活动，如开展实践干预项目、为病人提供治疗、为死去亲人的人们进行心理帮助和支持等。第二章健康心理学的生物医学基础一、疾病理论的发展过程2．体液学说关于疾病与治疗的最早的系统性整体理论——希波克拉底的体液学说。他认为复杂的人体是由血液、粘液、黄胆、黑胆这四种体液组成的，粘液像水，是湿冷的；血液像空气，是湿热的；黑胆汁像土壤，是干冷的；黄胆汁像火焰，是干热的。四种体液在人体内的比例不同，形成了人的不同气质及不同的疾病：针对这些疾病应用自然的生活方式治疗，如饮食和锻炼。3．解剖病理学作为一种疾病模式，解剖病理学设想疾病来源于机体器官的损伤或一组内在相连的器官的功能障碍。4．组织病理学组织病理学作为解剖病理学后来的理论脱颖而出，来纠正器官病理学的不足。其认为不同的疾病选择性的损伤不同类型的组织。5．细胞病理学细胞病理学思想：对于一切生物来说，细胞是最基本的形态学单位；机体是细胞的总和；一切生活功能无论是正常的或是病理性的，都由细胞产生；细胞的不正常活动是各种疾病的根源，一切病理都是细胞的病理。2．现代医学理论，受到的批评及应有的地位②受到的批评及应有的地位医学理论的一维性，以疾病的细菌学理论为基础，治疗也建立在特效药的使用上，心理社会学对病因和治疗的贡献受到前所未有的忽视。没有考虑积极的健康价值观，只是认为健康就是没有疾病，健康还可以是健康的行为、生活方式等。医学理论单纯从生物学属性上考察人类的健康和疾病，脱离了人体的整体性研究，难以反映实际存在的复杂的因果关系。只承认人的生物属性而舍弃人的社会属性，只承认人体生理活动基础上的健康与疾病的转化，而舍弃人的社会心理活动对健康与疾病转变的意义，认为一切疾病的病因都可以从躯体各个层次的细微结构上去寻找，静止、孤立地看问题。现代医学理论考虑了多种多样的致病因子。如基因、激素、免疫系统等等。传统的“生物医学”模式转变成了“生物-心理-社会医学模式”，被看作生物医疗理论之外的另一种选择，恢复了心理和社会因素在医学中的应有地位。它更加准确地肯定生物因素和生物医学的价值，以充分肯定生物医学因素为前提，只是不再把其当作影响人体健康和疾病的唯一因素。它把生物、心理和社会因素作为一个三维坐标系，把人的心理活动纳入视野，把人的健康和疾病放在社会系统里去理解。第三章健康与疾病的心理学基础（1）人类疾病中精神和情感的作用安慰剂的可能作用：各种各样的真实的病情，如手术后的疼痛、咳嗽、高血压、恶心，在使用安慰剂后都会有所减轻。从生物学的角度看，当使用安慰剂后，体内会产生和释放出一种类似鸦片的物质——内啡肽，内啡肽可以减少疼痛引起兴奋。在影响中枢神经系统时它与鸦片的作用是相似的。信念与健康的关系。一个人的信念也可以成为对付应激的源泉。对信念作用的另一个研究领域是其在疾病康复中所起的作用，主要是研究信念对于病人应对效果的影响。在疾病康复过程中，运用信念的一个特别的方式是催眠暗示法。（3）生物心理社会模型[*****]1977年，美国精神病学教授Engel（恩格尔）提出了生物心理社会医学模型（BPS模型）来代替生物医学理论。主张，认识健康和疾病不应只是局限于生物学领域，必须扩展到社会领域；不能只在生物属性上来认识健康和疾病，必须从生物的、心理的、社会的等多方面因素结合上来综合地认识人类的健康和疾病，同时要注意和理解病人。BPS模型三部分的具体内容：生物学部分：对生物系统、解剖学和生理学详细阐述，了解是什么导致了疾病的发生。心理学成分：了解人的行为、情感、认知、个性等方面。社会学部分：研究社会支持系统，包括家庭、学校、教堂和其他能减缓压力的支持系统。社会政策、医疗保健体系、医患关系等因对疾病的预防和恢复起着重要作用，也需要研究。BPS模式尤其强调：健康与疾病是个体的生理、心理与环境因素相互作用过程中的平衡或失衡状态。这个模型提出的必然性：社会的发展变化——威胁人类健康的主要疾病已不是急性传染病、营养不良等，而是与心理、社会因素相关的疾病，如心血管病、恶性肿瘤、脑血管病，这都与心理紧张、环境污染、吸烟等有关，而交通事故、自杀、吸毒、酗酒等更明显地与心理社会相关；人文社会科学的发展，开始向医学领域渗透。自然科学社会功能的不断扩大，也带来一系列社会新问题，如环境污染、生态失衡、能源危机、交通拥挤等，单靠自然科学力不从心，必须与社会科学协作。生物医学模式的缺陷：绝对的还原论，即只关注生物学意义上的健康与疾病，消极地认为如果个体没有细胞损害或生理病理改变，就是健康；反之，则是疾病。在治疗中只考虑生物上的变化，忽略患者心理和社会功能的变化。第二是心身二元论，即认为心理与身体是两个独立的、互不影响的结构。躯体疾病由生物学因素所致，也只能采用生物学治疗方法来治疗；心理障碍或精神疾病由心理因素所致，与生物学因素无关。这一模式难以反映健康的全部内涵。患病的主体是人，人一旦生病，不仅身体上有生物学改变，心理的感受和社会功能也会发生变化。病人的角色有三层属性，a.躯体器官功能性和器质性病变的客观症状和体征，即所谓疾病（disease）；b.心理上有主观的不适感，称为病感（illness）；c.生病后不能履行其应负的社会责任，称为病患（sickness）。显然，生物医学模式只涉及病人角色的第一层属性，忽略了第二、第三属性。这一模式在解释疾病的发生与转归中也存在缺陷。如暴露在同一环境下，有的人生病有的人则无任何异常变化。BPS模型提出的意义：恢复了心理和社会因素在医学中的应有地位，注意到心理和社会因素对健康和疾病的重要影响，不是要取代生物因素，也不否认生物因素的重要性，只是对单纯关注生物因素这个不合理的框架进行修正，使医学模式更加趋于合理和完善。以充分肯定生物因素为前提，把生物、心理和社会因素作为一个三维坐标系，不仅仅把人当作疾病载体，更是有着丰富多彩的物质生活和精神生活的活生生的人。健康与疾病的诊断方面，三个方面的全面评估。制订治疗方案方面。处理医患关系方面。（4）免疫活性模式免疫活性模式关注点：心理社会变量与生物变量之间的因果联系。理论假设是：心理社会应激源会降低免疫系统的效能，导致身体症状的增加。这个模式认为得病的危险性、生病的过程、症状的减轻可能都和心理社会因素与生物潜在威胁之间的相互作用有关。第四章健康与疾病的社会-生态理论一、社会文化与健康、疾病的关系文化背景社会价值观和行为模式会影响疾病的发生和分布。对疾病的解释是社会文化背景的重要组成部分。2、性别区分两个概念：性别相关障碍，两性差别相关障碍。两性差别相关障碍[*****]：是指那些特发于某种性别的疾病，这些问题来源于男女两性之间特定的生物学差异。某些健康问题是女性所独有的，如女性生理周期和生育生产方面的疾病；性别相关障碍[*****]：是由于社会化过程造成的疾病，社会化将男人和女人以不同的期望置于不同的角色中。性别相关障碍包括进食障碍、风湿性关节炎、骨质疏松症和狼疮。女性比男性发病率高，但死亡率低。女人的发病率比男人要高，尽管她们的症状不象男人那么严重。在实际生活中，女人有更多的急性症状。女性有更长的生命并不意味着她们比男性有较少的健康问题。女性更经常患病但寿命却较长；男性不易经常得病，但死亡较早。女性对于身体不适更敏感，也更愿意向别人诉说自己的症状。女性倾向于对症状反应更积极，更早寻求帮助，女性习惯于获得早期治疗。男性则倾向于更长久地忽略症状，更不情愿寻找帮助。女人说不舒服是可以忍受的，男人应当默默地忍受痛苦。3、种族遗传差异。黑人中镰刀型细胞贫血的患病率明显高于其他种族。家族性黑蒙型白痴也具有种族差异。C、工作（社会阶层或社会经济状况）工作场所的危险因素。十种最常见的与职业相关的疾病或损伤：1）职业肺病；2）肌肉骨骼损伤；3）职业癌症；4）严重职业外伤；5）心血管疾病；6）生殖系统紊乱；7）神经中毒性疾病；8）噪音造成的听力丧失；9）皮肤病变；10）心理障碍。管理和社会政策的影响：1）安全标准不严格或没有具体可操作性，影响疾病的发生率；2）工作场所的人类工程学设计应该能够缓解环境压力，并减少在电脑终端上工作相关联的障碍；3）对工人要进行教育，鼓励他们坚持遵守安全守则，以减少不必要的暴露；4）改变不安全的生产环境；5）管理者依据特定的筛选方法将某些工人重新安排到工作岗位；6）怀孕妇女应当重新安置，从已知有生殖缺陷危险因素存在的环境调到更安全环境中；7）给工人一定自由选择范围。从社会文化的角度分析中国社会中疾病的分布特征[*****]疾病的分布情况：A、在人群中的分布。1.年龄分布。传播途径容易实现，传播广泛的疾病，在一个地区常年流行以后，主要集中于儿童发病；病后免疫力巩固的疾病，其发病率取决于各年龄组人群的免疫水平；癌症的发病率与年龄有密切关系；青少年时期意外伤害、交通事故的发病率很高；中老年人患心血管疾病的人数增多。2.性别分布。女性比男性更长寿，但健康问题报告的也多。3.职业分布。高危险性的工作如建筑工人、采煤工人等死亡率高，暴露于汽车废气的职业人员肺癌发病率高。4.特殊人群分布。托幼机构和学校，呼吸道传染性疾病、感冒、腮腺炎、结膜炎等发病率高；医院，医务人员、病人的健康问题；大型工地；家庭等。B、疾病的地区分布。城乡分布，城市人口多，密度大，社会活动多，交往频繁，人口流动性大，疾病被带入的机会多，传染的也快，农村则相反。但农村的医疗条件差。C、疾病的时间分布。短期性、季节性、周期性等。另外，中国的治疗方法多有中医、针灸、按摩、刮痧等等传统医学的诠释。担任治疗责任的除医生外，还有一些赤脚医生、算卦、甚至求神拜佛巫师等。二、医学社会学的研究从社会角度而言，哪种理论模式可以解释健康与疾病。A、病人角色理论[*****]角色，乃是在社会结构或社会制度中一个特定的位置，它具有特定的权利与义务。帕森斯认为“病人角色”的概念包括四个要点。第一，病人可以从其常态时的社会角色中解脱出来。疾病可以使人免于去执行平时的角色行为，免于去承担其平时要承担的社会义务。第二，病人对自己的疾病状态是没有责任的。一个人得病通常被认为不是病人自己所能控制的。第三，病人应该力图使自己康复。免除正常责任只应是暂时的和有条件的，病人有康复的义务。第四，病人应当寻求在技术上可靠的帮助，通常应该找医生诊治并与医生合作。康复的义务包括病人进一步寻求技术上适当帮助的义务，这种帮助往往由医生提供。在尝试康复的过程中，病人应当与医生合作。病人角色概念建立的假设：生病不是病人故意的或知情的选择，即使患病原因可能是主动暴露于传染源或外伤。B、健康信念模式[*****]这个模式的核心部分是疾病的个人信念，这些信念调节着对威胁的感知从而影响着人们对抗疾病或预防疾病的行为。有四个因素会影响个人决定是否对某种疾病采取行动：觉察到的个人对疾病的敏感性。②觉察到的患病的严重性。这可以根据个人想到的得这种病引起的焦虑和得这种病后个人可能受到的限制来衡量。③觉察到的对疾病采取行动的好处和障碍。个体是根据在采取行动时所觉察到的好处选择他们的行动的，而不是根据采取这种特殊行动时所觉察到的障碍。④促使个体采取行动的提示。除了有一定程度的觉察到的敏感性、严重性，好处减去障碍外，个人采取预防行动还需要有某些外部因素的提示或激发。C、社会综合理论社会控制的观点：社会系统提供一些方式影响人们，使之从事社会希望的行为并减少非常规的偏离正常的行为。当个体将社会控制同化时，就成为内在的自觉约束。社会控制也可能是外在的，主要运用惩罚来运作。作为社会的基本单元，家庭发挥着鼓励健康行为和反对高危行为的作用，如果没有家庭这一结构，一个人所做的损害健康的活动就可能增加。D、社会生物学1）生育政策。健康和长寿是生育策略的一部分，是为了对少量后代的精心养育。2）食物的种植与烹调方法。合适的食物种植方法和饮食方式与身体健康之间的联系并不能被群体成员直接观察到，但长久以来人们正确地使用，社会生物学家假定是由一种由遗传选择传播并有文化特征分布的社会行为。（5）卫生服务系统中的相关问题卫生服务提供中的主要问题：1，缺乏人们负担得起的卫生服务，卫生服务花费太昂贵；2，缺乏接受卫生服务的途径，很多弱势群体缺少卫生服务的接受途径,或得到不充分的卫生服务；3，卫生服务行业责任感差,医院的疏忽（医疗事故）和低标准服务问题。4，医疗技术、规则等变化太快，以至于系统、提供服务者和消费者要承受很大压力。5，医生的决定，许多收住入院/门诊治疗、是否做手术等问题都由医生做决定，这些决定中的每一个对此系统和患者本人都有经济效益，对两者都造成危险。卫生服务训练的定向：只传授医学知识和治疗方法，忽略了医学院学生的人性化关怀和人道主义关怀的训练，医生对于病人的态度是对患者治疗过程中一个非常重要的因素。对大众的健康教育的效应和障碍：1.大众健康教育领域需要专业医疗力量的介入；2.医生对于病人的责任感还不够，需要加强；3.普及大众健康教育会导致医生权威性的下降，因此形成对医疗行业权力和经济效益的冲击。健康心理学第五章一、干预时间选择——三级预防[*****]1962年开始，精神健康领域关注晚期与早期治疗问题，GeraldCaplan界定了三种类型的预防：初级预防、二级预防和三级预防。初级预防：力图减少某一疾病在人口中的影响的任何努力。最终追求为用已经验证的方法根除某一疾病，由于越来越发现高危行为对心血管疾病、成瘾、肺癌、艾滋病等的显著影响，初级预防具有重要意义。二级预防：在疾病早期、症状尚未加重，没有带来无法逆转的损害前进行治疗。总目标是通过在疾病早期的干预减小随后的问题。二级预防重点在对显示潜在问题的症状或迹象的准确测定。三级预防：通过限制症状的严重程度、缩短病程来减少某一疾病的残留影响，并且尽可能重建患者的机能。二、各种疗法产生疗效的共同因素：[*****]（一）治疗者特点1．最重要：热情、同情（共感和移情）、积极关注、心理支持2．仔细倾听、真实反馈，对来访者处境与问题表示理解（二）治疗过程1．来访者真实问题的暴露：治疗者通过面质让来访者直面面对自己的真实问题，不欺瞒、防御。2．脱敏：治疗者让来访者对曾经产生焦虑、恐惧、抑郁、躁狂的情境产生体验的转变，减轻或消除激烈的负性情绪；3．信息、指导和建议：治疗过程中，治疗者对来访者提供许多形式的建议、暗示、鼓励和劝说，使来访者向好的方向转变；4．真诚、平等、深入、包容性的咨访关系对于来访者的心理支持和温暖。（三）来访者求治动机：主动寻求帮助，求治动机强烈，治疗效果更好。疾患类型和失常程度：成长性（发展性）问题、适应性障碍、神经症、人格障碍、精神病症的治疗容易程度递增。对治疗成功的期望：来访者感到治疗很有可能会成功时，治疗成功的可能性就真的提高了。其他：来访者的智力和语言能力、坦率程度、个性特点不同，与治疗者建立信任关系得难易程度也不同。三、短期精神动力学疗法（STPP）（一）背景和大概STPP源于佛洛伊德的精神分析，关注点是情感（二）优势关注此时此地，有明确的时间限制，通常20-25次，在少于6个月的时间内结束，因此费用也有限。咨访双方都需迅速地找到问题的根源并获得满意的解决。来访者动机更强烈。（三）实践使用预备会谈建立咨访关系，在第一次治疗结束时，形成治疗的行动计划。治疗者将努力迅速而直接地集中于一个具体的治疗目标；治疗者主动并有指导性；来访者也主动并参与；来访者必须担任各种对治疗过程重要的主动任务，包括家庭作业的设计；治疗时间有限制，治疗者和来访者都应指导治疗中止的标准。四、认知疗法：（一）关注点：认知疗法通过改变认知内容或认知过程，来改善已有的和可以预料的病症。关注点集中在思维。帮助自我控制的三个核心问题：1．有什么证据支持与反驳这一信念？2．在这个情境中还有什么其他合理的解释？3．即使这个解释是对的，它是否像它看起来那么糟？（二）贝克认知疗法：[*****]贝克的认知疗法反对无意识在情感与行为上有首要的作用，它的关注点在于检验错误信念，认为信念系统在患者身上具有重要的经验验证的作用，因此，需要治疗者使用逻辑和劝说来改变这一信念系统。1．导致抑郁的三种消极认知：对自我的消极看法：自己没有优点、毫无价值、做事情没有任何效率、活着没有意义；对世界的消极看法：没有人关心我，没有人理解我的处境，他们帮不了我，我的痛苦无人能解决，别人觉得我是他们的负担，我对社会没有任何积极的贡献；对未来的消极看法：我的人生是平庸、失败的，我没有任何出路，我的一辈子就要毁了。2．治疗过程：1．通过言语技巧将患者内省的自我贬低的标签进行替换；2．布置家庭作业，检验信念系统；3．给来访者提供行为实验，来改正自己和自身信念，并提供反馈信息。（三）自我指导训练：调整认知自我指导训练是一门技术，由DonaldMeichenbaum在认知行为疗法的发展革新中产生。其强调内部言语对人们行为的重要直接影响，因此直接使用自我言语的指导，来控制某些患者的冲动、愤怒爆发、考试焦虑、社交焦虑等问题。自我指导训练的5个步骤：治疗者对如何进行某一给定任务作出榜样，同时说出所用步骤的序列；治疗者说出序列，由来访者进行这一任务；来访者进行这一任务，同时大声地说出各步骤的序列；来访者进行这一任务，同时用听不到的声音轻轻说出序列；来访者进行任务，同时想着序列，而不说出来。五、行为疗法：（一）概述：关注点是可观察的行为（外显行为）；其基本原理是：一切行为都是习得的（二）行为疗法种类：1．生物反馈：基于控制论的原理，假定人体器官可以利用环境反馈给系统得信息，能够进行自我调节。2．放松训练：EdmundJacobson于1938年创立，经典方法是渐进式肌肉放松和Benson的长时冥想法。渐进式肌肉放松让来访者对16组主要肌肉群进行一系列主动的紧张-放松练习，通常从优势臂（右臂，左撇子用左臂）开始，然后从头到脚进行各肌肉群的紧张和放松。紧张持续10-15秒，放松15-20秒，每个肌肉群紧张、放松2-3次，然后进入下个肌肉群。整个时间45-75分钟，熟练者5-15分钟。3．系统脱敏法（systematicderensitization）Ｗolpe称之为交互抑制的心理疗法，原理是：恐惧（焦虑）是一种多元反应，包含行为、认知和生理成分；自主神经系统具有交互抑制原理，即交感神经系统激活时，副交感神经系统相对抑制，反之亦然。既然条件化的内部唤起引发焦虑反应，那么通过对内部线索的去条件化可以阻止焦虑反应的产生，放松就是阻止交感系统活动的行为开关。焦虑症状是由于原来不引起焦虑反应的中性刺激与焦虑反应多次结合，成为焦虑刺激，引发焦虑症状。如果将焦虑刺激与焦虑反应不相容的另一种反应如放松反应相结合，由于放松与焦虑反应是相互抑制的，放松削弱了焦虑刺激与反应之间的联系，患者将逐步降低对焦虑刺激的敏感性，当患者能够以放松反应代替焦虑反应时，即表明治疗取得效果。患者摆脱了焦虑刺激与焦虑反应间的联结。系统脱敏法操作步骤如下：1、给病人深度肌肉放松训练。根据病种不同，医生指导患者采取不同的放松训练，直至患者能主动自如地达到放松状态。2、建立恐惧（焦虑）事物的阶梯。将引起患者焦虑反应的具体情景按焦虑层次排定顺序。（可先制成幻灯片或让患者想象）3、在放松状态下让患者进入恐惧（焦虑）情境。让患者坐在舒适的椅子上，全身放松，让他观看幻灯片或想象（从引起焦虑的最低层级开始）焦虑情境，当患者产生焦虑反应时即让患者开始放松，再观看，再放松。当这一情景不再引起患者的焦虑反应，全身肌肉放松，就转入下一张幻灯片的脱敏训练，循序渐进。当其中一个层级无法进行下去，不能摆脱高程度的焦虑时，可以返回上一张，或者在两层级之间设定新的焦虑情境，再进行训练。如患者通过了全部层级的幻灯片或想象脱敏，可以陪患者进入真实情境进行转移，在现场中重复上述情景。一般说来在模拟情景中能够做到全身松驰的患者，在现实情景中也能做到，这时即告治疗结束。例：恐鼠患者的焦虑层级排定1、听到“老鼠”的名声 2、听到老鼠的吱吱叫声3、看到实验用小白鼠 4、看到实验用大鼠5、看到家常灰鼠在笼子里 6、看到家常灰鼠在地上窜7、与笼中鼠对视4．刺激控制操作条件作用不仅认为行为后果可改变行为，环境中的不同刺激也与行为相关，这些刺激可能成为以后引发同样行为的有力线索，因此，对环境刺激进行控制。六、临床药理学（一）药物治疗的危险：长期使用处方药可能引起的消极反应：药物依赖：个体在药物使用上失控。耐药性：药效和最初使用时不同，为了获得同样的效果，个体必须加大药量。戒断反应：长期使用某药后，个体停止用药时发生不适躯体反应或情绪症状。其他问题：给患者开列多味药剂，存在药物的相互作用可能产生的无法预测的问题；实践中医生常常将药物用于未经认定的症状用途。（二）按照临床作用分类的常见药物1．抗抑郁药三环类（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）选择性-五羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）2．抗焦虑药苯二氮卓类（BDZ）巴比妥类3．催眠药（治疗失眠类药物）研究方法一、六类研究方法：个案研究个案研究是对某个个体的深入分析的研究方法。它收集患者医疗、心理、家庭、教育和社会背景的所有方面的任何信息，并综合这些信息，对个体进行分析，对治疗过程进行分析、研究。意义：1．提供对治疗有重要价值的各方面信息；2．有助于扩展新的研究领域；3．可以引发正式的研究方法，如单个被试设计和行为实验设计；4．对于罕见病例或疾病，是非常珍贵的档案资料。缺点：主要缺陷是无法直接验证假设。此外，观察者有主观偏差，研究无法重复，可推广性有限也是个案研究的缺点。现场研究在相对真实的情境下进行的多被试的研究，研究者对大多数变量无直接控制，只对人口统计学变量进行统计控制。情境的相对真实性和不可人为创造性是现场研究的最大特点。优点：1．具有获得多被试的多变量的量化数据的能力；2．可建立常模或趋势；3．可能具有启发价值；4．可提供无法在实验室内研究的社会或生态现象的数据；缺点：1．无法验证因果假设；2．可能存在作答偏差。1．调查研究是研究中最广泛使用的方法，采用大规模取样的方法，对某些典型的态度或行为进行量化的信息收集，或者定性的了解，调查研究可以以问卷调查和访谈调查两种方式进行。优点：1．能够在大规模的具有代表性的样本中发现典型的态度或行为；2．调查有助于显示态度和行为的趋势；3．具有获得许多被试的许多变量的量化数据的能力。缺点：1．自我报告得到的数据，可信性不完全确定；2．某些报告的生理指标难以得到核实；3．作答者可能在回答问卷时理解问题前后不一致；4．作答者可能因自己成为被试而改变回答；5．研究者无法控制原因变量和混淆变量。2．事后回溯研究是一类特殊的现场研究，研究者在事件发生之后来选择研究的变量，选择被试以回顾的方式来回答重要的问题。优点：1．适用于自然与技术灾害等重大事件和实验者不能控制的如自杀、虐待和强奸等特殊事件的研究，具有实验室内研究无法达到的生态效度；2．对此类特殊事件的研究可能具有启发价值；缺点：1．无法验证因果假设；2．可能存在作答偏差如选择性回忆、无法回忆；3．可重复性差，灾难性事件无法重复。3．相关设计相关设计是测量两个或更多变量之间关系的统计程序，相关设计不是实验研究，不可以确定变量间的因果关系，但可以追踪某些可能重要的变量，进行更深入的实验研究。相关系数r是关于个体在两个测量上占据相对同等位置的程度的定量指标，范围从-1到1变化，1表示两个变量完全正相关，0表示两个变量间没有任何关联，-1表示两个变量完全负相关，越强的正相关和越强的负相关都有很大的信息价值。优点：1．可了解任何数量的变量间的关系；2．可以试图探寻对控制研究有意义的原因变量；缺点：1．不能确定因果关系。相关的关系可能是由于另外一个隐藏的因素的作用，也可能两者恰好同时发生；2．相关系数很高，不能说明可解释的变异量很高。因为可解释的变异量是r2，而1-r2的变异无法用相关关系来解释，因此可能有其他因素的作用。临床研究1．单个被试：基线反转设计最常见的设计为AB设计，其中A为基线，B为治疗阶段。在A阶段，研究者获取在治疗前行为的频率和强度等的数据，然后使用一种疗法进行治疗，将治疗后的数据与基线数据进行比较。如果症状消失或减少，可以认为这种治疗有一定疗效。为了确定是治疗而非其它偶然因素引起了改善，可以回复基线水平（ABA设计），如果症状重新出现，则有更大把握认为治疗是改善的原因。优点：1．可以推论弱的因果关系；2．研究可以重复；3．在临床治疗早期发展尤其有用；缺点：1．只有单个被试，样本量太小；2．可推广性有限；3．缺少控制，无法消除许多混淆变量来源。2．一组被试：前后测设计[*****]在前后测设计中，对一组有共同症状的患者使用标准化量表进行测试（前测），显示治疗前症状的严重程度，然后所有被试接受一段固定时间的治疗，再进行后测，使用同样的量表，然后比较前测和后测的数据，找出治疗是否有效。前后测设计有三种亚设计：简单前后测设计，没有控制组；具有不处理控制组的前后测设计：使用一个与实验处理组具有同样的临床症状的不处理的控制组。具有注意控制组的前后设计：控制组给与安慰剂处理，以平衡安慰剂效应。优点：1．控制越好，因果联系的推论越有力；2．由于取样和样本量较大，比反转设计有更大的可推广性；3．研究可重复。缺点：1．在没有控制组或控制较弱时，因果推论有限；2．关于未接受实验处理的控制组的潜在伦理问题。3．因素设计：因素设计是在研究中结合两个或更多的自变量的设计。优点：1．更符合真实世界的情况，因为很少有仅仅一个因素决定的结果；2．使用因素设计可以获得重要的信息，每个自变量可以像在单因素实验中一样得到验证，还可以检验不同自变量间的交互作用；3．因素设计用同样的研究程序同时研究多个自变量的效应，更节省人力和物力。4．混合设计：对一组同样的被试进行前、后测研究，对其进行重复观察的设计可以称为被试内设计；而将具有不同特征的被试分配到不同组，进行不同的处理，被称为被试间设计；在同一项研究中，同时使用被试内设计和被试间设计，就称之为混合设计。5．准实验设计：近似于严格控制的实验设计，但是主要不同在于研究者无法完全随机地将被试分配到各种处理中，因为某种分组变量的特质无法由研究者进行直接控制。优点：1．近似于实验设计，是建立因果联系的非常有力的设计；2．可以建立多因果联系。流行病学研究[*****]流行病学是了解疾病的分布与病源的科学。死亡率：一段时期内患某疾病的人在人口中的死亡比率；发病率：有损伤症状的病人在人口中的出现比率；发生率：在一段时期内某种疾病的新病例在人口中的出现比率；流行率：某一时间内某种疾病存在的数量在人口中的比率；相对危险（RR）：对某个标记特征与疾病的联系的测量，标记特征是指可能与某疾病相联系的生理、心理、行为特征：RR=暴露组的疾病发生率/非暴露组的疾病发生率一般RR的值>1，数值越大，表示该生理、心理、行为特征危险性越高。优点：1.在自然环境中进行，具有生态效度；2．对病原学和研究生活方式与疾病的联系的问题时，十分适用；3．可重复；4．可推广性好。缺点：1.难以对许多变量进行好的控制；2．工程浩大，耗费时间和精力；3．结果常常可以有不止一种解释；元分析元分析是在已有的多个研究结果的基础上进行分析和整合的方法，是将关于同一假设的研究结果归纳起来的一种统计方法。优点：１.元分析提供了进行定量文献综述的客观工具；２．结果可重复，可以经受公众的仔细审查；３．解决不同研究的冲突结果的问题；４．解决不同方法学和不同理论模型之间的争执；缺点：１．必须使用现有数据，无论数据质量如何，因此受到现有数据的可靠性的影响；２．只使用已发表的研究，可能带来偏差；３．元分析中有过多的推测。项目评估项目评估是对心理健康服务机构以及这些机构提供的各种服务进行评估的过程。项目评估的统计程序与标准的研究过程有很大不同，新近的发展是更朝向定性方向发展。传统的项目评估包括：１．结构评估：包括评估服务机构的物理与社会心理环境，如设施、人员和设备等，是否服从外在鉴定的标准，检测人员是否具有专业能力，机构的社会政治背景的敏感性如何等。２．过程评估：机构向特定的人群提供特定服务的频率和有效性。３．结果评估：确定机构达到其服务目的的程度以及为其患者提供成功治疗的程度。项目评估的五个关键问题：１．社会规划：基于理论评估项目如何服务于期望目标。针对某些社会问题，确定项目该如何发展、改善和变化。２．知识建构：研究者如何发现某一社会项目的重要的信息。３．价值体现：项目描述是如何体现其价值的。４．知识运用：社会科学信息是如何用于项目和方针的调整的。５．评估的实施：评估者在实际专业工作中如何使用不同的评估方法，更有效地进行评估。应激和应对应激的概念应激的三个方面[*****]应激包含应激源、紧张、应激过程这三个成分。应激源是外部力量，是能引发应对反应的刺激或环境需求；内部主观的紧张及躯体唤醒统称为紧张，紧张是在应对应激源时所伴随的心理、生理反应。因此，应激是一个过程，非一种状态。（二）整合观点——应激的认知-交互作用模式1．对应激的理解理查德.拉扎洛斯整合了应激的三方面内容，提出了应激的认知-交互作用模式，这是目前最具影响的应激模式，它定义应激为仅在环境需求超过了个人处理需求的能力时存在的，环境需求与个体处理需求能力之间的相互作用的关系。应激（STRESS）可由其拼写字母分成六个成分：S:Stressor 一种能够引发内心紧张的刺激性事件或对某一事件的主要认识；T:Transaction 个体与环境之间不断的调整关系；R:Resistance 在努力处理应激源时个体的持续斗争；E:Energyspent 在应对应激源时要付出的生理和心理能量；S:Strain 在应对时所产生的身心疲惫不堪；S:SolutionorSlide应对的结果：可能是解决应激源；也可能是长期持续的应激导致能量和动机水平的逐渐降低。2．影响个体与环境相互作用的三级评价：[*****]拉扎洛斯认为个体与环境之间的交互作用基于以下三个独立评价：初级评价：个体主要考虑是否被卷入某一处境，问自己：“我是否有麻烦了？”重点关注外部事件是否与己有关，以及是否给个体造成麻烦，结果是把某件事看成与己无关的、正性积极的，或是应激性的；次级评价是回答：“我能应付吗，我能做什么？”，个体要比较自身所拥有的资源、应对技巧与需求间的关系，如果应对技巧和资源足以应付需求，就没有或只有一点应激；如果技巧、资源缺乏，应激就会发生。在次级评价后，会有三种应激性的评价产生，即挑战——在某种需求的情况下，个体感到有能力应付这种需求，而且情绪保持一种兴奋和正性的期待状态；威胁——某种情形的需求超过了个体的应付能力，给个体带来潜在危害；伤害性损失——个体感受到伤害或对个体很重要的东西被夺去。重新评价：个体运用新的信息或之前所做出的应对努力的反馈来核查初级和次级评价的准确性。拉扎洛斯的整合观点具有三个重要意义：应激具有个体差异性。某一事件被某个人认为是应激性的，对别人并非如此；应激具有时间差异性。同一个个体可能某时认为某一事件是应激性的，在另一时期却不这样认为。由于个体主观认知成分的介入，可能与某些外部现实并不一致，个人内部建构的现实并不一定可靠。个体可能会扭曲真实的应激影响，产生错觉，引发情绪的高涨、生理的唤醒，产生充满应激的反应。二、研究应激的两条经典的途径：巨砾模式：生活事件研究前提假设：巨大应激与疾病发生率的升高相关。不管良性或恶性应激都需要付出努力来适应，这都将会给躯体增加负担。研究工具和过程：编制量表《社会适应评定量表（SRRS）》来量化一个人在最近时期经受的应激量，SRRS包括43条，每条都有相应的生活事件单位（LCU）分。该量表特点：1）越是巨大灾难，越列在表的前面，而且分值较高（最高三项为丧偶、离婚、婚姻破裂），而小问题（如轻微违法）则列于表的后面；２）正性和负性事件在表中混合排列，都给与一定ＬＣＵ分数，需要将相对应的ＬＣＵ分累加；３）答卷者报告最近６个月内所发生的所有生活事件，在表中圈出并累加相应ＬＣＵ分；４）结果解释：总分大于３００为有重大生活危机者，预测来年患病可能达７０％；总分在２００－２９９确定有中度生活危机，１５０－１９９分为轻度生活危机，这两类来年的患病率预测为５０％；总分在１５０以下是正常的，预测来年基本健康。预测患病的类型可能为心肌梗死、运动损伤、卒中、工伤事故、结核病、糖尿病、多发性硬化等。此研究关键：认为过去６个月中有重大生活危机者倾向于比较低生活应激水平者的生理疾病发生率高。２．细砾模式观点和前提：应激是许多小烦恼的积累，小烦恼的不断累积同样可以达到重大生活事件对个体造成的应激结果。烦恼为负性事件，正性事件则为振奋。负性事件会使人的精力和体力消耗，到一定程度会导致健康问题，而正性事件与较好的健康状况相关。这种区分是巨砾模式和细砾模式的主要区别。研究工具：烦恼量表。烦恼量表使用了客观生活事件的条目，也使用了一些反应精神症状的条目，而后一类的条目的采用受到了批评，因为这些条目本身就是心理健康状况的反映，而不是应激内容，因此用此工具预测心理健康状况有混淆沾染之感。此后研究证明：１）焦虑和烦恼是由对应激的感知引起的，特质性焦虑与应激联系较强；２）烦恼对小毛病和精神症状都有明显影响；３）烦恼严重程度增加时，抑郁程度也增加；４）个体受到的家庭支持越多，抑郁越轻。应激的巨砾和细砾模式是独立发生的，但彼此相互影响。可能的情况是灾难性的事件对某些人足以引起应激反应；对某些人可能短时间内的小烦恼的积累也会引发应激反应；有时候对既有生活事件发生，又受小烦恼困扰的人，某些小烦恼会像导火索一样对遭遇灾难性事件的他们产生崩溃性的影响，引发重大应激。应激与健康素质－应激模式素质－应激模式反映机体与环境相互作用。素质的成分反映了遗传来的优缺点和易感因素，这些设定了个体的风险阈值；应激成分反映了危险发生时所表现的预期因素。易感因素：由个体的一些特质构成，决定了机体强弱、反应敏感性，并且易感因素对环境压力产生耐受阈值的网状效应。易感因素构建了对疾病的易感性及对应激源的耐受力的界限。环境应激源，也称为促发因素，其种类、程度和持续时间各有不同。按种类分，可以分为生物学的、心理社会性的应激源；按程度和持续时间可分为轻微的、短暂的应激源和强烈且持久的应激源。总体适应综合征[*****]汉斯.赛里（Hans.Selye）在研究中观察到伴随应激产生广泛的生物化学的变化，他观察到器官功能的完整性可能受到持续应激的威胁。为了综合这些资料并试图解释应激是如何改变躯体的，他提出了一种经典的理论模式，即总体适应综合征（GAS）。GASGAS的三阶段：警觉阶段、抵抗阶段、精疲力竭阶段警觉反应是对应激源的第一个反应。对机体来说，任何被判断为应激源的事件都需要马上产生防御反应，因此警觉反应是一种急性反应。在此阶段，交感-肾上腺-延髓（ＳＡＭ）轴开始兴奋，动员身体的能源来满足需求。在短时间内，机体可能处于风险不断当中，因为机体的防御可能发挥失常，效率是比较低的。在此过程中代谢过程主要是分解代谢，体重可能要减轻。如果应激源很快过去或者个体的应付技术对需求来讲游刃有余，危机就会消除，机体又恢复正常而无疾病发生。抵抗阶段是在应激源持续了较长时间（慢性应激源）或个体的应对技术不当时产生。这时，机体就会动员超过平时水平的防御机制，这是受控于ＨＰＡ轴的，包括分泌糖皮质激素。这时，机体对疾病的承受能力比平时要强。代谢过程主要是合成代谢，或修复过程，体重会恢复到正常水平，但机体不能处于高水平的能量消耗。持续的防御性兴奋会减少机体能量储备，导致产生后一阶段。精疲力竭阶段是当应激源长期不消除，或机体长期无法寻找到有效的应对策略后产生的最终阶段。此时，神经内分泌系统分泌性激素的能力减少，机体甚至不能产生淋巴细胞来防御疾病，免疫系统的功能很低，机体对功能性疾病的易感性增加了，对器质性疾病的易感性也增加了。注意：１.在大多数情况下，机体达到精疲力竭阶段前应激源就停止了，或者机体就会使用有效的应对策略来减少或消除应激源。因此，精疲力竭阶段并不是不可避免出现的应激的结局；２.生理疾病的发生很可能取决于在痛苦中所表现的生物学素质的弱点，即素质－应激模式中的生物易感因素。应激的应对应对的定义应对是所有控制、减弱、和耐受内部需求的认知方面和行为方面的努力。应对的目标：１.改善自身和环境的关系，解决问题。２.减轻情感痛苦和烦恼。将应对定义为：“任何一种健康的或不健康的，意识的或无意识的努力来预防、消除或减弱应激源或用最小的痛苦来耐受应激带来的效应。”时，可以发现的应对的四个关键因素：１．人们并不总是使用最健康的应对策略。人们也许会用否认事实和完全歪曲事实（情绪指向性应对）来面对；２．人们并不是都很清醒地认识到自己所用策略就是所谓的应对策略；３．应对策略并非要完全消除应激源，也可能是预防其发生或仅仅减弱应激源；４．应对策略是用于减少情感上或躯体上的痛苦，而且任何时候处理应激源都要付出一定的代价。（二）应对的分类１．问题指向性和情绪指向性应对：在问题指向性应对中，个体试图制定出具体的行动与努力计划，尽可能直接地解决问题。问题指向性应付（problem-focusedcoping）是最直接、最彻底的应付方式。其通过聚焦于产生紧张、焦虑的应激源本身，通过问题解决的方法，消除应激源对个体的影响，使个体从应激状态中解脱出来。要增强自身的应激应付能力，首先要学会更多地使用问题指向性的应付策略。在情绪指向性应对中，个体试图控制和减弱应激源带来的负性情感（如愤怒、受挫感和恐惧）。情绪指向性应付（emotional-focusedcoping）是改变个体对应激事件的反应，这类应付策略强调对个体自身的情绪疏导和调控。情绪指向性应付不如问题指向性应付那么直接、彻底，但同样是积极有效的应付方法。并且，当问题不可能彻底解决时，缓解不良情绪体验将成为更现实的应付方式。２．战斗策略和预防策略战斗策略是学会反攻和逃跑。在以战斗策略应对时，某种应激源引发了防御性反击，个体试图以某种方式征服或击败应激源。此时需要学习的技术可以通过相对短期的学习学会。如放松技术、问题解决能力、应激监控、决断力训练、对恐惧的脱敏等技术。预防策略是学习回避。采取预防性应对策略时，我们试图通过认知重建从而改变需要或通过增加对应激效应的承受力来预防应激源的出现。在预防性应对中，需要花费大量时间和精力去养成具有前瞻性的预防性的个人素质，要长期致力于改变习惯性的行为模式。培养这些素质还需要发展一些稳定的人格特质。第八章物质滥用、尼古丁依赖物质滥用相关概念[*****]1．物质滥用：是一种对物质使用的不良适应方式，会导致临床上明显的损害或痛苦，并会在长时间内持续或间断复发。2．物质依赖：指个体已经产生耐受性，停用出现戒断反应，有持续的渴求或不成功的戒除。其次，还有社会及职业功能受影响，明知会产生问题仍坚持使用药物。3．渴求：是一种对药物的强烈渴望，即心瘾难除，不管多少次中断或停用，使用者经常会出现药物中毒，并且为了使用药物常常放弃重要的活动，为了获得药物也花费大量的时间和努力。4．耐受性：长期使用某药物时，一定剂量已经不再产生第一次用药时的反应的情况，个体对药物的耐受性产生。5．戒断反应：指当个体停掉某一长期使用的药物时产生的生理上的不快与情绪症状。如精神运动兴奋剂安非他明的戒断反应会产生抑郁、疲劳、食欲过盛、嗜睡；镇静剂和抗焦虑药巴比妥类和苯二氮卓类药物的戒断反应包括发抖、定向障碍、心动过速和高血压。解释药物滥用的三种模式研究者一直在努力解开药物使用与滥用的始发因素和维持因素的复杂网络。总体而言，关于药物使用有三种研究模式：即医学模型（疾病模型）、心理模式和社会模式。医学模型：主要从药的生理效应及对生物学系统作用的角度解释药物滥用，药物成瘾不符合经典的疾病观念。医学模型提示对药物的生理和神经方面的反应为研究成瘾易感性提供了线索；成瘾的遗传因素提示了对药物的敏感性、耐受性、奖赏或相反效应。心理模式：主要从需要、内驱力、动机、图式化及各种强化，以及自我认知、自我效能、人格类型和病理性人格等方面研究。有力证据表明心理因素是药物使用的关键始发因素和维持因素，但是，心理模式尚不能解释与依赖、耐受和戒断反应有关的生理内容，因为多数药物可以特异性地改变生理系统的机能并引起生理损害。社会模式：涉及主要是伙伴压力、功能不全的家庭及疏松的家庭联结、不同的社会联系、广告、社会控制及公共政策方面对药物使用的影响。三种模式还没有一个模式能充分解释药物使用的初始因素和维持因素，因此目前的问题是如何把三者整合，形成药物使用的整合性的观点。医学模式遗传学理论：认为成瘾的原因蕴含在遗传密码中。神经生化改变理论：有六种神经递质与成瘾有关，包括γ-氨基丁酸（GABA）、β-内腓肽、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-HT。药物的作用是增加或降低一定数量的神经递质的有效性。3）大脑犒赏-愉快中枢理论：这种犒赏性自我刺激行为所形成的习惯的原因是动物为恢复或维持愉快的相同水平而进行操作。2．对立过程的观点：认为情绪的唤醒刺激伴随着一个标准化的情感动力学模式，该模式既有静态的方面，又有动态的方面，它一方面认为人的身体是尽可能保持情绪稳定的，并认为人们在努力追求维持或恢复愉快情感而终止或避免不愉快情感。对立过程的理论假设：1．原发的高峰情绪和继发的反应后情绪是对立的。2．当反复暴露于某种刺激时，高峰情绪反应会习惯化（减弱）但是后反应却变得更强烈。对立过程与药物滥用联系：多数成瘾药品都会首先产生强烈的情绪反应，称为愉悦情绪。当药物作用消失时就会产生强烈的后效应，称之为戒断反应情绪。对立过程理论认为药物耐受是对某一过程的习惯化。当反复使用后情绪反应时就不再那么强烈，这样如果要追求和以前一样的欣快感就要增加药物剂量；同时，长期使用会产生愉快感的降低，因为所使用的剂量要用来恢复原来情绪。这种愉快感的降低称为情绪的耐受。而且后效应会持续地加强，因此戒断效应可能会很强。不管有无愉快感的降低，个体常感到必须继续服药以消除极度的情绪低落。3．学习理论：巴浦洛夫提出一些关于药物和条件反射的很有策略的想法。成瘾的条件反射模式有两个方面狠重要。第一个方面是与习惯化过程相联系的，药物的耐受性可能就来源于习惯化，即对某种药物的反应的降低是由于相同刺激反复唤醒引起的；第二个方面是与前后线索的条件化相联系的，药物注射的方式可以被看成经典的条件反射试验，一个瘾君子常常有一套仪式性东西，包括一个地方、一种方法、一套用于注射药物的基本工具。环境刺激构成了条件刺激的一部分，当药物的一系列反应和条件刺激一起出现时，与用药方式联系在一起的环境线索就会像药物一样触发同样的反应。4．认知模式：药物滥用是由贮存于长期记忆中的自动化行为图式所控制。自动化操作图式有5个：快速、省力、无意的、不需要注意就可完成、一旦引发就会经历一整套过程，显示完整弹道的倾向。5．社会模式的比较：有三种药物滥用的社会学理论试图进行成瘾的解释：不同联系理论：认为强有力但偏离了同伴的正性社会联系影响青少年涉足一些反社会包括使用药物；社会控制理论：认为青少年药物滥用是因为缺少与其他人的正性联系，如父母、教师、及其他具有社会价值及控制的传统的团体而导致社会控制的失败；普遍紧张理论：试图区分影响紧张状态下做出不同反应类型的条件，有以下三种：1）当追求积极价值目标的努力受挫时；2）当曾经获得的一些具有积极意义的东西丧失或受到威胁时；3）当出现不良后果或受不良后果威胁时。尼古丁依赖吸烟的毒副作用改变代谢，破坏巨噬细胞；产生致死副产物一氧化碳，与红细胞的结合力比氧气２００倍，通过肺部扩散到血液中，置换氧气并干扰氧气在全身的分布，最终导致心脏负荷过重。一氧化碳可以增加心血管系统的脂肪沉积率。吸入尼古丁可以刺激肾上腺素的释放，肾上腺素引起全身的脂肪细胞变化使其脂肪酸进入血流，增加了动脉硬化的危险。评价１．自我报告法：用自我报告的方法来估计吸烟的频率和吸烟密度。这些报告常常是回顾性的，因此记忆错误或出于个人目的的偏移就可能出现。２．行为学方法：包括自我监控、利用计数器或用表格的方法等记录吸烟。３．生化方法：三种方法经常被用来评价主动吸烟行为及评价干预措施是否成功，包括硫氰酸盐（SCN）、一氧化碳（ＣＯ）、可铁宁。ＳＣＮ对轻度吸烟者不很敏感，而且容易被某些食物沾染。ＣＯ可在血流中检测，但对轻度吸烟者也不很敏感，而且也很容易被沾染；可铁宁是尼古丁的代谢产物，对它的检测是取样于唾液或血液就可提供对最近吸烟非常敏感的检测结果，即便是少量吸烟者。（四）生理依赖尼古丁的戒断反应包括情绪、失眠和食欲三方面，常见的戒断反应为焦虑、注意力不集中、抑郁、易激惹、坐卧不宁、睡眠障碍、饥饿等。尼古丁会产生部分耐受性。不断使用同一剂量，烟民的主观情绪、脑电图、心血管反应会明显降低，增加剂量以后一般可以使这些反应达到某一水平。（五）影响吸烟的因素1．遗传家庭因素吸烟的三种表现，即从不吸烟、现在吸烟、已戒掉吸烟在一定程度上受遗传因素的影响。2．心理因素影响吸烟开始的六种主要危险因素：1）有吸烟的朋友或家庭成员；2）对同伴吸烟有较高评价；3）认为吸烟是成熟、独立、坚强的表现；4）缺少人际关系的支持或对事业成功的期望较低；5）是个冒险者或叛逆者；6）沉迷于吸烟带来的情绪和药理反应。此外，影响吸烟的心理因素有：认为吸烟可以控制体重、自信与自尊水平、拥有心理社会资源的多少、自控力高低3．社会因素政府和烟草工业在公共利益和企业利益的复杂矛盾关系形成主要的社会因素。一方面，政府大力发展烟草工业，而同时又尽一切努力说服人们不要吸烟；另一方面，烟草工业又漠视大量关于健康的资料，试图劝说人们吸烟，向人们保证他们能长寿能享受快乐人生。4．被动吸烟问题被动吸烟，或暴露于吸烟环境中对健康有不利影响。表明被动吸烟与疾病直接关系得最有力证据之一是剂量-效应关系。被动吸烟者与没有暴露于烟雾环境中的人相比，疾病风险有所增加。（六）戒烟1．戒烟的障碍[*****]1）对香烟的渴求2）失去吸烟时的主观愉快感3）戒烟后变得易激惹4）戒烟后体重增加的顾虑2．戒烟的阶段：5阶段[*****]1）计划前阶段：吸烟者并未积极地考虑戒烟，但或多或少被说服任何一种健康风险都与吸烟相联系，其吸烟行为仍处于平时频率，这可以作为以后评价的基线；2）计划阶段：吸烟者认真考虑将来某段时间要戒烟（大约6个月以后），但是还没有做出承诺；3）准备阶段：不单考虑了戒烟，而且还想下个月就开始（意图）并且已在过去1年中曾尝试过（行为）某些戒断方法；4）行动阶段：指开始戒烟后的6个月，这一阶段包括努力去改变行为和环境来克服吸烟；5）维持阶段：戒烟6个月以后直到戒烟行为不再成为问题。临床干预[*****]1）药物干预：尼古丁口香糖和皮肤贴片。尼古丁口香糖外观和感觉上类似口香糖，但加入了一定量尼古丁以替代吸烟获取的尼古丁，减少吸烟的兴奋性，至少要维持12个月，但会产生心慌、头痛、口腔疱疹、疼痛、反胃或打嗝等不适副反应，截断率不高，在10%以下；尼古丁贴片避免了口香糖可能产生的不良反应，副作用较少，贴片在白天贴上能释放尼古丁透过皮肤进入血液，12个月的截断率为17%左右。2）行为治疗：奖励与刺激控制是较好的行为治疗方法，其次有自我监控、协议与厌恶技术等方法。奖励方法可通过无法语言的强化提供金钱或其他奖励来戒烟，而且为持续的戒烟增加奖励；刺激控制致力于确定并控制或消除吸烟的刺激。一个计时器可以随机发出信号告诉某人可以吸烟，可以打破吸烟与固定的环境刺激间的联系。3）认知干预：支持性咨询和认知干预公共场所立法公众场所立法禁烟，可以有效降低民众暴露于烟雾环境的几率，控制烟民吸烟频率，有助于公众健康。对工作场所进行立法戒烟，也是改变吸烟习惯的重要方法。公共教育和政策公共教育和政策对于预防吸烟起到重要作用。研究表明，20或21岁之前不吸烟，以后很可能不会养成吸烟习惯。因此对于青少年和青年的预防吸烟教育可能能够预测性地降低吸烟者的数量。预防教育工作包括增强学生应付直接来自开始吸烟诱惑力的能力、试图降低对广告宣传之类的间接影响的易感性、试图增强学生处理焦虑的能力等。酒精的使用和滥用相关概念酗酒、酒依赖、酒滥用、酒中毒、酒戒断酗酒的定义：酗酒是一种原发的慢性疾病，遗传、心理和社会环境因素影响其发展和表现，该病常呈进展性和致命性，特点是对饮酒不能自控，思想关注于酒，饮酒不计后果。酒依赖（DSM-IV定义）：与任何物质依赖一样，1）对酒精耐受性增大；2）产生戒断症状；3）用量失去控制，长期使用；4）反复试图节制或戒除均失败；5）大量时间浪费在寻求饮酒上；6）影响社会、工作、家庭责任；7）不顾严重后果坚持使用。酒滥用是一种慢性不良饮酒行为，不符合酒依赖的诊断标准，主要是不具有依赖的两个主要症状——耐受性和戒断反应。但酒滥用可以由以下4种表现来确认：1）社会、工作、家庭职责受损；2）在危害情况下，如驾车前饮酒；3）由于饮酒反复违法；4）不顾不良的社会和心理后果继续饮酒。酒中毒是大量饮酒后的暂时状态，表现为语言含糊、共济失调、反应迟钝、步态不稳、注意力和记忆力受损、异常行为表现。其中最主要的标准是异常行为表现，如攻击性增强和不当的性接触。酒戒断出现于长时间大量饮酒后突然停止的情况。典型的戒断反应症状包括出汗、心率增快、手震颤、恶心、失眠、激惹、焦虑、感知扭曲。酒精中毒的法律标准[*****]酒精中毒的法律标准是血中酒精浓度（BAC），即酒精与标准血液体积的比值，酒精以毫克为单位测定，血容量用提及单位100毫升表示，血中酒精越多，浓度越高。BAC可用呼吸分析器准确测定。酒精中毒的法律标准是BAC为0.1%。过度饮酒的不良影响[*****]对中枢神经系统抑制酒精是一种中枢神经系统抑制剂，而非兴奋剂。酒精可以像麻醉剂一样作用于大脑，1）降低高级认知功能，如判断力和推理能力，2）随后改变个体的感知和运动机能，3）长期的慢性酗酒导致健忘障碍，使个体的长时记忆受损。对肝脏的损伤酒精对肝代谢负荷压力很大，使肝损伤极大。饮酒过度导致肝硬化危险率显著上升。改变食物代谢导致营养不良酒精可以改变食物代谢，乙醇可能提供嗜酒者所有机体需消耗能量的50%，使得个体可能错过进食或者进食减少，以致于打破机体摄入的营养平衡，降低了胃肠道的吸收，损害了营养物质的利用、贮存和排泄。长期酗酒会引起营养不良、维生素缺乏、免疫抑制。4．改变脂肪贮存（啤酒肚）酒精尤其是啤酒中的酒精增加了能量消耗，同时改变脂肪的贮存方式，乙醇减少脂肪氧化的程度可达到36%，但不改变蛋白和糖类的氧化，使得脂肪容易沉积。5．免疫功能抑制感染和传染病是酗酒者死亡的最常见原因，可能源于酒精抑制骨髓中淋巴细胞的产生，此外，酒精干扰中性粒细胞向感染部位的转移，由此导致饮酒者的感染率高和程度严重。6．交通事故饮酒驾驶导致的交通事故危害性是直接而显著的。酒在48%的致命事故和30%的交通伤害中起主要作用。7．胎儿酒精综合征（FAS）妇女饮酒的主要危害是对胎儿的危害。怀孕期间饮酒很可能导致流产，胎儿出生也可能是低体重儿；母体怀孕期间饮酒过量可能导致孩子智能异常，主要是由于1）母亲吸收的酒精减少了对胚胎大脑的供养；2）怀孕期间酒精的吸收改变了大脑发育中神经元的生长和移动。最严重的后果是生产出酒精综合征（FAS）的患儿，表现为低智商、警觉性低、多动、精细及粗糙操作存在问题。酗酒的流行病学年龄：酗酒在18-44岁的人群中患病率最高，45岁以后患病率明显下降。性别：按临床定义的酗酒患病率男性大于女性。然而女性比男性更容易出现与酒有关的健康危害，有证据表明排除体格因素后饮用等量酒后女性BAC更高，因此危险性更大。种族饮酒的跨文化差异很明显。此外，种族不同对酒的反应也不同。亚洲人的饮酒后脸红反应更明显，经研究表明，大约50%的亚洲人缺乏一种对乙醛（乙醇代谢的第一种产物）代谢的酶，乙醛代谢物产生脸红反应。脸红反应和代谢缺陷也发生在有酒依赖家族史的饮酒者中。因此文化差异可能与产生脸红反应的遗传特质的分布差异有关。4．社会经济地位（SES）SES可能对饮酒问题有影响。经济地位低的人买不起合法酒时就可能转向买劣质酒，合法酒的活性成分是乙醇，劣质酒可能含有工业酒精甲醇，甲醇的危害性更大。低社会阶层者更可能以酒代食，这样他们就会缺乏营养，并对感染的易感性增加，从而导致健康问题不断增加。5．职业与酒精依赖症有关的职业分为2大类：①与日常酒精饮料直接接触机会较多的职业(酒厂职工、酒类贩卖者等)：②身体上、精神上易受酒精引诱的职业，如在极限环境下的作业、身体极度疲劳的职业以及精神紧张程度高的职业。酒精依赖症倾向的职业可分为3类：①容易得到酒精的职业(饮料商店、酒类制造业、贩售业等);②出差机会多，与家庭安定的环境分开的机会多的职业(船员等);③工作上的交往较广，与酒的接触较多的职业(营销人员、记者、商业人士、公务员、艺术家等)。有人调查的职业以厨师、饭店经营者及营业员、酒馆店主为主(占全体患者的2％)，女性患者近50％为“饮料商店”的经营者。酗酒的原因遗传因素动物模型研究发现从低等动物（果蝇、老鼠）到灵长类动物（猴子）等，遗传因素和生物学因素起了重要的影响作用；人类研究：酗酒具有家族延续性。同卵寄养双生子中也发现相当一致性。且亲生父母嗜酒的寄养子比亲生父母无嗜酒习惯的寄养子的酗酒危险性高；亲生父母嗜酒的寄养子和亲自抚养的孩子间无显著差异。环境因素与遗传因素对酗酒的影响可分为两类：I环境限制晚发型，酗酒是环境决定的，受双亲的影响。父母有轻度酒滥用和某些违法行为，出生后环境影响酗酒频率和严重程度；II遗传限制早发型，只限于男性，亲生父亲有严重酒滥用和违法史，试用各种治疗都失败，母亲正常，生后环境不影响患病风险，主要是较高的遗传度影响。因此，遗传因素在早发的男性酗酒者中起肯定作用。酗酒的易感性具有家族性，可能不仅是神经生理学和对乙醇敏感性方面的遗传差异，在气质、应激反应性、冲动控制和学习方式等方面也可能存在遗传差异。神经生化研究：多巴胺D2受体（A1等位基因）和酗酒密切相关（p199表9-2）认知神经科学：酗酒可能导致原发性信息处理缺陷，用大脑诱发电位（EP）技术检测嗜酒者的认知异常，并进行神经系统定位，同卵双生子的EP波形一致性很高，可能与认知功能缺陷有关。社会心理因素寻求人格和家庭因素与酗酒的关系。按照素质-应激模型，心理性的促发因素包括家庭动力混乱的问题家庭、与某种类型的伙伴有联系、伦理学背景（与低收入、歧视等有关）、环境剥夺。个体感受到的应激量影响其饮酒量的增减。家族特征：酗酒常发生在低职业阶层中；父母也是严重的酗酒者；家族的心理病理史阳性率也高。人格特征：嗜酒者一般是有长期痛苦的人、被外力控制、逃避问题的人，心理社会技能不足或缺乏，常引起不自信、恐惧、注意困难，也表现为经常与权威发生冲突，表现为强烈敌意和攻击，从而引起工作效率下降，干扰社会关系和亲密关系。期待效应的影响：性格外向的人期望从饮酒中得到更多的社会交往和生理上的愉快，期望饮酒后得到放松、缓解紧张；性格内向的人期望饮酒带来更多力量和进取心。临床治疗治疗态度：完全戒酒与适量饮酒治疗的最终结果是完全戒酒还是适量饮酒的问题产生广泛的争议。适量饮酒法（节制治疗法）认为完全戒酒既不现实也没必要，因为现代社会中的饮酒压力和酒可获得性是普遍存在的；许多（９０％）饮酒者可以节制饮酒而不出现任何问题；许多嗜酒者节制饮酒后恢复了正常生活；使用完全戒酒治疗后，完全戒除率１０％－３０％，成为节制饮酒者１０％－３０％；个体存在对酒精代谢能力的差异，个体易感性不同；完全戒酒法的假设：一次饮酒会导致重新酗酒的观点否认了引起酗酒的综合因素（生理心理社会因素）的重要作用。实践经验发现节制饮酒对不太严重的酗酒者是可行的，而那些自认为是酒鬼者、酗酒程度很严重者一般需要完全戒除治疗。影响因素信念：治疗成功与嗜酒者认为“戒除是必须的”信念有关，而不是认为“戒酒是可以实现的”；承诺：个体的求治动机，个体自愿治疗、求治动机强烈，治疗成功性大；受究竟影响较轻者、处在社会职业环境中、坚定强烈的求治愿望者较好；自我效能：自我效能与坚持治疗和对治疗中出现的高危情况的承受能力有关。高自我效能者能够严格控制，防止复发。抑郁：存在抑郁症状可能对治疗有利，但效果难以确认；治疗方法戒断药物治疗冻火鸡治疗（Cold-TurkeyWithdrawal）又称“自然戒断法”和干戒断法脱毒疗法：用药物逐渐戒除，用替代药让机体消除酒精，减轻或消除戒断时的不适合疼痛，如使用去甲羟基安定。厌恶治疗[*****]使用戒酒药物，建立厌恶条件反射，从而回避饮酒。传统用药：戒酒硫，橡胶工业使用的化学原料，经临床试验确定安全剂量。戒酒硫是非精神活性物质，通过阻断酶的作用阻止乙醇第一代谢产物乙醛的分解，如果此时饮酒，乙醛会很快堆积，产生难受的生理反应，感到脸红、脉搏加快、出汗、呼吸困难、视物模糊、极度恶心、呕吐；现代用药：催吐剂，如阿朴吗啡和土根硷，引起恶心、呕吐，进行适当训练，建立起厌恶性的条件反射。认知心理疗法——嗜酒者匿名协会（ＡＡalcoholicanonymous）[*****]治疗成功率高，参加者人数众多，范围广泛。首先建立男女间朋友关系，面临共同的问题并抱有完全康复的共同希望；其次建立嗜酒者同性间支持性伙伴关系。AA会议：演讲会——成员们可以讲述他们染上酒瘾的经历，共享醉酒纪录，讲述醉的最厉害的经历；讨论会——讨论各种主题，如个人冲突、悔恨、成功故事和信念；措施会——深入讨论１２步骤；再研究小组会——再选一些材料，讨论意义，巩固戒断效果。通过这些会议影响心理社会方式，如认知、信念、价值、情感宣泄、建立联结、加强社会联系网络和支持网络、自我概念重建和增强自尊、增加自我效能感。二级预防和一级预防二级预防为了减轻可能产生的酗酒危害，降低酒对那些经常饮酒但还是不是酗酒者的危害，例如处于酗酒边缘的青少年和年轻人，努力改变他们对酒的认知模式并及时变为节制饮酒，以有效预防酒滥用伴发的危害。研究者使用认知行为自我管理方法效果较为突出。制定相应社会政策，也是实施二级预防的内容（P205,表9-3）。一级预防是在更大范围内预防问题发生：学校预防——针对进入饮酒高危年龄的学生群进行预防，综合利用各种必要的防止上瘾的技术建立综合预防方案；就业辅助方案（EAP）——建立工作站，接受有酗酒困扰的工作人员的求助，帮助其进行戒断。定期对工作人员进行心理辅导，教授应对技能，缓解工作压力；综合卫生服务机构——提供综合卫生保健，或致力于改变社会危害性环境，使高危青少年得到关照，使他们的高危行为有所好转。饮食行为肥胖症肥胖的评估[*****]标准体重对比表从保险业中发展起来的将身高和体重相联系的一张表，推测前提是：体型较大且体重较重者比体型较小者的健康风险小。肥胖的确定：依据百分比标准，体重刚好超过所标定的上限值的20%以内，称为超重；超过上限值20%以上称为肥胖；体重指数BMI比利时数学家Quetelet发明，依据是标准体型者的体重与身高的平方成正比，即有名的体重指数BMI=W（kg）/H（m）2；可以用最简易方法——列线图，将体重和身高的刻度值一一对应地连接起来。肥胖的确定：BMI在25-30之间提示超重，大于30则提示肥胖。皮褶测量脂肪与肌肉的比率。肥胖的确定：男性约为45毫米，女性约为69毫米。腰臀比例（WHR）使机体处于站立时的自然放松状态，测量此时脐以上至胃部之间的腰围大小，然后测量臀部最大值，两者的比例即为WHR，女性WHR>0.8，男性WHR>0.95时