重症医学科品管圈PDCA循环案例合集

降低高危导管

非计划拔管的发生率优益圈XX市XX人民医院圈

名优益圈主题降低高危导管

非计划拔管的发生率成立日期XX年6月2日圈口号优益，只为您的痊愈圈

徽圈

长XX辅导员

XX圈徽释义：

圈徽中央为字母”UE”（圈名）；

圈徽周围以各种管道组成圈。圈文化圈成员结构主题选定相对权重评价表（4+X法）制表人：XX制表日期：XX年6月10日

圈员姓名评价项目XX总和归一权重领导重视程度0.200.250.100.150.100.100.100.100.200.150.100.151.700.14重要性0.250.200.300.200.300.150.300.300.150.200.250.152.750.23本期达成性0.200.200.250.150.200.300.200.100.150.200.200.102.250.19了解程度0.150.200.150.150.200.250.200.300.300.250.250.352.750.23圈能力0.200.150.200.350.200.200.200.200.200.200.200.253.450.22总和1.001.001.001.001.001.001.001.001.001.001.001.00121主题名称评价项目总分顺序领导重视程度重要性本期达成性了解程度圈能力降低ICU患者外出检查用时46×0.1451×0.2345×0.1942×0.2352×0.22

47.822降低CRRT导管堵管发生率42×0.14

51×0.2335×0.19

35×0.2355×0.22

44.413降低高危导管

非计划拔管的发生率55×0.1456×0.2349×0.19

40×0.2343×0.22

48.551主题选定圈能力=43/60=72%评价说明分数领导重视程度重要性本期达成性了解程度圈能力1没听说过很重要能达成非常了解需多个部门配合3偶尔告知重要尚能达成了解需一个部门配合5常常提醒不重要不能达成不了解自己能解决主题选定

非计划拔管（unplannedextubation，UEX）

isdefinedasprematureremovaloftheendotrachealtube

bythepatientorbystaffduringnursingandmedicalcare.

[3]

高危导管（highriskcatheter）滑脱后需有创途径重置、即刻危及或严重影响治疗的导管。[1-2]概念定义每100个高危导管置管日内非计划拔管发生率UEs/100intubationdays拔管率(％)=高危导管非计划拔管例数所有携带高危导管的置管总日数×100[4-5]背景高危导管UEX发生率高气管导管：国外20.6％/患者，25%/通气日[5-7]、国内3-22.5%患者[6,8]引流管：胸腔引流3.8%/患者[21]、T管34%/患者[22]、脑室引流管11.2%/患者[23]、胸腹腔引流15.38%/患者[24]高危导管UEX危害性大气管导管：重置率30-71.4%[5]、重置死亡率：25%[9]引流管：二次手术、延长住院日、

增加感染率[11、15、25-26]参考文献1、deGrootRI,DekkersOM,HeroldIHF,deJongeE,ArbousMS:RiskfactorsandoutcomeafterunplannedextubationsontheICU:acase-controlstudy.CritCare2011,15:R19.2、LucasdaSilvaPS,deCarvalhoWB.Unplannedextubationinpediatriccriticallyillpatients:asystematicreviewandbestpracticerecommendations.Pediatr

CritCareMed2010;11(2):287-294.3、SEpstein,M

Nevins,J

Chung.Effectofunplannedextubationonoutcomeofmechanicalventilation.AmJRespir

CritCareMed161:1912-19164.WhelanJ,SimpsonSQ,LevyH:Unplannedextubation:predictorsofsuccessfulterminationofmechanicalventilatorysupport.Chest1994,105:1808-1812.5.BoulainT:Unplannedextubationsintheadultintensivecareunit:aprospectivemulticenterstudy:associationdesReanimateursduCentre-Ouest.AmJRespir

CritCareMed1998,157:1131-1137.6.AtkinsPM,MionLC,MendelsonW,PalmerRM,SlomkaJ,FrankoT:Characteristicsandoutcomesofpatientswhoself-extubatefromventilatorysupport:acase-controlstudy.Chest1997,112:1317-1323.7.KrinsleyJS,BaroneJE:UnplannedextubationintheICU.Chest2005,128:560-566.8.CarrionMI,AyusoD,MarcosM,PazRoblesM,delaCalMA,AliaI,EstebanA:Accidentalremovalofendotrachealandnasogastrictubesandintravascularcatheters.CritCareMed2000,28:63-66.8.ChevronV,MenardJF,RichardJC,GiraultC,LeroyJ,BonmarchandG:Unplannedextubation:riskfactorsofdevelopmentandpredictivecriteriafor

reintubation.CritCareMed1998,26:1049-1053.9.ChiangAA,LeeKC,LeeJC,WeiCH:Effectivenessofacontinuousqualityimprovementprogramaimingtoreduceunplannedextubation:aprospectivestudy.IntensiveCareMed.

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甘特图——活动计划书制表人：XX制表日期：XX年6月18日现况调查——流程图置管管道级别评估标识维护固定开始结束是否拔管是否计划内拔管改善重点管道护理流程图制表人：制表日期：XX年6月22日高危导管非计划拔管种类查检表查检项目XX年XX年合计654321121110987气管导管CRRT置管PICC置管动脉置管股静脉置管脑室引流管脓肿腔引流管T型管心包纵隔引流管硬膜下引流管硬膜外引流管胸腔闭式引流管血肿腔引流管腹腔引流管手术创腔引流管肾造瘘引流管导尿管（泌外）胃管（普外）三腔二囊管注：数据收集时间：XX年6月至XX年7月地点：XX市XX人民医院XX人员：全员培训后，由圈员进行登记，记录方法为划“正”字（即每出现一例拔管事件，在相应时间内标记）现况调查高危导管非计划拔管种类查检表现况调查XX.7-XX.6，全院成人重症监护病房（RICU、EICU、NICU、CCU、ICU）高危导管非计划拔管82例。非计划拔管不良类型汇总原因例数百分比累计百分比引流管（脑室、胸腔、腹腔、T管）3745%45%气管导管3037%82%PICC管67%89%深静脉置管56%95%CRRT22.5%98%其它22.5%100%对策拟定真因验证真因验证原因分析原因分析引流管气管导管主题确定活动计划对策实施效果确认现况调查操作流程引流管非计划性拔管不良例次查检表查检项目XX年XX年合计654321121110987固定不足管道级别未评估标识不清维护不当其它注：时间：XX年6月至XX年7月地点：XX市XX人民医院XX人员：全员培训后，由圈员进行登记，记录方法为划“正”字（即每出现一例拔管事件，在相应时间内标记）现况调查气管导管非计划性拔管不良例次查检表查检项目XX年XX年合计654321121110987固定不足管道级别未评估标识不清维护不当其它原因例数百分比累计百分比固定不足1033.3%33.3%管道级别未评估826.7%60.0%维护不当723.3%83.3%标识不清310.0%93.3%其他26.7%100%现况调查原因例数百分比累计百分比固定不足1540.5%40.5%维护不当1437.8%78.4%管道级别未评估513.5%91.9%标识不清25.4%97.3%其他12.7%100%XX.7-XX.6，全院成人重症监护病房(RICU、EICU、NICU、CCU、ICU)引流管非计划拔管37例，共带管2846日，引流管非计划拔管率1.3%；气管导管非计划拔管30例，共带管3846日，气管导管非计划拔管发生率0.78%。引流管非计划拔管不良例次汇总气管导管非计划拔管不良例次汇总现况调查引流管改善前柏拉图制表人：制表日期：XX年6月26日气管导管改善前柏拉图目标值设定目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=1.3%-(1.3%*78%*72%)=0.56%改善幅度=（现况值-改善值）/现况值*100%=（1.3%-0.56%)/1.3%*100%=56.9%改善幅度56.9%XX年12月引流管拔管率由1.3%降至0.56%。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=0.78%

-(0.78%*83%*72%)=0.31%改善幅度=（现况值-改善值）/现况值*100%=（0.78%-0.31%）/0.78%*100%=60.3%改善幅度60.3%XX年12月气管导管拔管率由0.78%降至0.31%。原因解析气管导管非计划拔管鱼骨图引流管非计划拔管鱼骨图引流管非计划性拔管真因查检表查检项目查检日期合计约束不妥评估不当患者不配合固定方法单一交接班不规范宣教不到位操作不当其他合计注：时间：XX年7月13至8月2日地点：XX市XX人民医院XX人员：全员培训后，由圈员进行登记，记录方法为划“正”字（即每出现一例拔管事件，在相应时间内标记）真因验证气管导管非计划性拔管真因查检表查检项目查检日期合计固定方法单一患者不配合交接班不规范宣教指引不完善温湿度控制不理想评估不当约束不妥其他合计真因调查表真因验证原因例数百分比累计百分比约束不妥633%33%评估不当317%50%患者不配合317%67%固定方法单一211%78%交接班不规范16%83%宣教不到位16%89%操作不当16%94%其他16%100%原因例数百分比累计百分比评估不当531%31%约束不妥319%50%固定方法单一319%69%患者不配合213%82%交接班不规范16%88%宣教指引不完善16%94%温湿度控制不理想16%100%其他00%100%气管导管不良例次汇总引流管不良例次汇总对策拟定真因验证真因验证原因分析原因分析引流管气管导管主题确定活动计划对策实施效果确认现况调查操作流程对策拟定WhatWhyHow评分判断WhoWhereWhen问题要点主要原因对策拟定有效性可行性经济型可靠性总分负责人员实施地点实施日期评估不足拔管评估不规范修订拔管评估标准27403636139是XXICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.3-8.10无风险评估流程制定导管风险评估流程30383537140是XXICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.11-8.15管道交接不规范修订安全转运评估单28363339136是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.2-8.10组长或护士长跟交班26263522109否制定交接班checklist30333729129是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.2-8.10制定翻身前timeout28353533131是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.11-8.20固定方法单一呼吸机管道固定方法陈旧改进固定方法33452032130是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.10引进进口固定器36241535110否气管插管固定方法陈旧引进气管插管固定器38403030138是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.11-9.20无引流管固定流程规范引流管固定流程32404027139是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.5-9.20约束不当约束工具陈旧改进约束方法和工具40292838135是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.30引流管易脱落医生增加导管固定3415163095否更新固定方法33252832118否使用治疗巾分隔法30254039134是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.10巡视不足增加人员配备40202533118否加强薄弱时段巡视35284530138是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.15患者不配合对使用呼吸机管理不规范呼吸团队规范动态评估40303045145是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.24镇静评估方法单一使用RASS镇静评估表35323340140是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.15宣教资料不完善制作清醒病人宣教资料30353335133是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.20病人舒适度不足改善病房温湿度36342930129是ICU、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.24圈成员进行对策打分，总分160分，达到总分的80%，即128分以上对策为可接受对策对策实施对策一对策名称制定导管风险相关评估标准主要原因评估不当对策内容：What:制定导管分级、风险评估依据，实行医护一体化How:

1.修订拔管评估标准，组建医护一体化评估团队；

2.制定导管风险分级标识标准，高危管道患者有提醒；3.管道风险评估流程，带管患者重点交接；

4.制定护士交接班Checklist，增加管道交接内容；

5.制定翻身前timeout流程;

6.依据《管道护理学》修订危重症患者安全转运对策实施：

Who负责人：XX、秦玉菊参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU全体护士

WhenXX-8-3---XX-9-20

WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU

1.医、护、呼吸治疗师团队每日评估是否拔管；

2.使用红、黄、绿色分别表示高、中、低危级别导管；

3.根据患者病情及管道风险程度，制定流程给予具体措施；

4.制定翻身前timeout流程；

5.护士交接班启用CheckList，进行管道交接；6.危重患者外出前，全面评估患者带管情况对策处置：

在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU实施导管风险分级标准、重症患者安全转运单、管道风险评估流程等。

效果确认：

培训前后护士执行率、执行正确率均显著提高。翻身timeout医护一体化：医生、护士、呼吸治疗师共同评估拔管指征对策实施对策一对策名称制定导管风险相关评估标准主要原因评估不当对策内容：What:制定导管分级、风险评估依据，实行医护一体化How:

1.修订拔管评估标准，组建医护一体化评估团队；2.制定导管风险分级标识标准，高危管道患者有提醒；

3.管道风险评估流程，带管患者重点交接；

4.制定护士交接班Checklist，增加管道交接内容；

5.制定翻身前timeout流程依据；

6.依据《管道护理学》修订危重症患者安全转运单对策实施：

Who负责人：XX、参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU全体护士

WhenXX-8-3---XX-9-20

WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU

1.医、护、呼吸治疗师团队每日评估是否拔管；

2.使用红、黄、绿色分别表示高、中、低危级别导管；

3.根据患者病情及管道风险程度，制定流程给予具体措施；

4.制定翻身前timeout流程；

5.护士交接班启用CheckList，进行管道交接；6.

危重患者外出前，全面评估患者带管情况对策处置：

在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU实施导管风险分级标准、重症患者安全转运单、管道风险评估流程等。

效果确认：

培训前后护士执行率、执行正确率均显著提高。对策实施对策二对策名称改进导管固定方法主要原因导管固定不足对策内容：What:对原有固定方法进行改进How:1.改进固定方法，制作图谱并演示操作、培训；2.改良气管插管固定方法，引进口保装置；3.自主设计呼吸回路固定器；

对策实施：

Who负责人：蒙斯雅、刘晶参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU全体护士WhenXX-9-1---XX-9-25WhereICU、EICU、NICU、CCU1.规范头部引流管、胸腹引流管固定方法；

2.使用新的口保装置，使气管插管更牢靠；

3.自主设计呼吸回路固定器获得国家实用新型专利对策处置：

对策效果显著，气管插管气管插管固定装置，头部引流管弹力绷带固定法、胸腹引流管螺旋固定法固定引流管效果可靠，在院内推广

效果确认：

培训后有效固定率平均96%。Y纱布覆盖引流管出口上下固定，中间绕管同样方法，对侧固定胶带剪成Ｅ形去除未剪开端的离型纸去除上下两条离型纸胸腹引流管固定：螺旋固定法呼吸机管固定支架将头套覆盖引流管定期检查固定情况弹力胶带准备引流管近心端固定弹力绷带将引流管交叉固定头部引流管固定：弹力绷带固定法对策实施对策二对策名称改进导管固定方法主要原因导管固定方法单一对策内容：What:对原有固定方法进行改进How:1.改进固定方法，制作图谱并演示操作、培训；2.改良气管插管固定方法，引进新型气管插管固定装置；3.自主设计呼吸回路固定器；

对策实施：

Who负责人：参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU全体护士WhenXX-9-1---XX-9-25WhereICU、EICU、NICU、CCU1.规范头部引流管、胸腹引流管固定方法；

2.使用新型气管插管固定装置，使气管插管更牢靠；

3.自主设计呼吸回路固定器获得国家实用新型专利对策处置：

对策效果显著，气管插管气管插管固定装置，头部引流管弹力绷带固定法、胸腹引流管螺旋固定法固定引流管效果可靠，在院内推广

效果确认：

培训后有效固定率平均96%。对策三对策名称规范约束管理主要原因约束不妥对策内容：What:改进约束方法和工具How:1.改进约束工具2.改进创新约束隔离的方法3.加强护理人员薄弱时段巡视对策实施：Who负责人：章利君、孟琰参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU护士WhenXX-9-1---XX-9-30WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU:1.引进约束背心，改良约束手套；2.治疗巾分隔法，防患者上肢直接接触引流管；3.弹性排班，加强薄弱时段约束的巡视、评估。对策处置：

改良约束工具效果良好，已在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU推广应用并申请国家实用专利；

效果确认：

到XX.10.12未发生因约束不当而发生拔管，约束有效率100%对策实施弹性排班，增加薄弱时间段护理人力弹性排班将病人的上肢适当约束将枕头至于上肢与引流管间将引流管固定妥当准备无菌治疗巾将无菌治疗巾覆盖引流管引流管患者：治疗巾分隔法改良约束手套约束背心对策实施对策三对策名称规范约束管理主要原因约束不妥对策内容：What:改进约束方法和工具How:1.改进约束工具2.改进创新约束隔离的方法3.加强护理人员薄弱时段巡视对策实施：Who负责人：参与人员：ICU、EICU、NICU、CCU、RICU护士WhenXX-9-1---XX-9-30WhereICU、EICU、NICU、CCU、RICU:1.引进约束背心，改良约束手帕；2.治疗巾分隔法，防止患者上肢直接接触引流管；3.弹性排班，加强薄弱时段约束的巡视、评估。对策处置：

改良约束工具效果良好，已在ICU、EICU、NICU、CCU、RICU推广应用并申请国家实用专利；

效果确认：

到XX.10.12未发生因约束不当而发生拔管，约束有效率100%对策实施对策四对策名称患者躁动管理主要原因患者不配合对策内容：What:实施患者就镇静管理；改善环境舒适度How:1.呼吸治疗团队减少带机患者人机对抗；

2.

改用美国指南推荐使用的RASS评估表进行镇静评估；3.对所有清醒带管病人进行宣教，消除紧张恐惧心理；4.促进患者舒适度；对策实施：Who负责人：章利君、孟琰参与人员：全体ICU护士WhenXX-8-15---XX-8-22WhereICU会议室1.与南加州大学合作，更新镇痛、镇静评估；

2.呼吸治疗师动态评估、调节呼吸机参数；3.对清醒患者宣教，消除紧张、恐惧心理；4.关注病房温湿度，提高气道湿化管理；对策处置：

镇静患者实施每日唤醒，根据镇静评分动态调整镇静药物给药剂量。

效果确认：XX年10月27日后未发生因为躁动而出现

非计划性拔管。呼吸治疗师专业团队为长期带机患者成功脱机战略合作签约专家来院授课赴南加州进修学习关注环境温湿度气道湿化自动监控中、英文版RASS镇静评估对策实施对策四对策名称患者躁动管理主要原因患者不配合对策内容：What:实施患者就镇静管理；改善环境舒适度How:1.呼吸治疗团队减少带机患者人机对抗；

2.

改用美国指南推荐使用的RASS评估表进行镇静评估；3.对所有清醒带管病人进行宣教，消除紧张恐惧心理；4.促进患者舒适度；对策实施：Who负责人：参与人员：全体ICU护士WhenXX-8-15---XX-8-22WhereICU会议室1.与南加州大学合作，更新镇痛、镇静评估；

2.呼吸治疗师动态评估、调节呼吸机参数；3.对清醒患者宣教，消除紧张、恐惧心理；4.关注病房温湿度，提高气道湿化管理；对策处置：

镇静患者实施每日唤醒，根据镇静评分动态调整镇静药物给药剂量。

效果确认：XX年10月27日后未发生因为躁动而出现

非计划性拔管。对策拟定真因验证真因验证原因分析原因分析引流管气管导管主题确定活动计划对策实施效果确认现况调查操作流程目标达成率=改善前后差/目标与改善前差值=8%/(13%–5%)=114%改善幅度=改善前后差值/改善前*100%=（13%-5%）/13%*100%=61.5%有形效果确认61.5%目标达成率=改善前后差/目标与改善前差值=5.0%/(7.8%–3.1%)=106%改善幅度=改善前后差值/改善前*100%

=

（7.8%-2.8%）/7.8%*100%

=64.1%64.1%有形效果确认改善前柏拉图改善后柏拉图引流管改善前后柏拉图比较有形效果确认改善前柏拉图改善后柏拉图气管导管改善前后柏拉图比较有形效果确认气管导管非计划拔管改善后效果管制图引流管非计划拔管改善后效果管制图无形效果确认雷达图改善前改善后变化值(后-前)成长方向总分均分总分均分责任心383.8484.810解决问题能力272.7474.720团队精神303.0484.818自信心272.7434.316沟通协调能力313.1464.615标准化胸腹腔引流管固定流程气管插管固定图谱导管风险评估路径导管风险评估流程翻身TimeOut流程治疗巾分隔引流管流程标准化交接班CheckList导管滑脱风险评估表气管插管评估流程气管插管拔管评估流程导管评估记录表检讨与改进项目优点缺点或今后努力方向主题选定与上期活动主题紧密衔接管道种类繁多活动计划拟定圈员分工，及时汇总整合按周计划，不够具体现况把握专人收集资料资料收集范围大，人员紧张目标设定可考证文献的不多考虑用多个评价指标原因解析分析深入透彻对策拟定可行性强，方式多样对策涉及面大，实施复杂对策实施与评价及时发现问题并检讨量化指标选择困难，直观化标准化可推广普及多与上级部门沟通圈能力互帮互助，团队协作提高时间利用效率残留问题CRRT导管堵管引起的非计划拔管发生率高下期主题主题名称领导重视程度重要性本期达成性圈能力总分排序降低ICU患者外出检查用时45×0.245×0.342×0.340×0.243.13

降低CRRT导管堵管发生率50×0.246×0.344×0.342×0.245.41

降低危重患者呼吸机相关感染发生率50×0.248×0.340×0.341×0.244.62评分领导重视度重要性本期达成性圈能力1分未明确说过不太重要很难达成需多个部门配合3分偶尔提醒一般重要有可能达成需一个部门配合5分经常强调非常重要可以达成自己能解决ThankYou!优益圈XX市XX人民医院XX主题：降低高危导管非计划拔管的发生率e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415降低气管插管患者非计划拔管率XX医科大学附属医院品管圈成果汇报目录02圈的介绍e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415项目简介项目实施过程项目效果评价总结及展望0403010501圈的介绍e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415圈徽寓意01021.1圈的介绍——生命圈e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415心型—两只C形的手代表CriticalCarei型—气管插管的患者全力以赴守护生命患者至上放在心上

e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415第一期的活动通过规范气管插管的固定使非计划拔管数下降5例第二期的活动通过规范身体约束和镇静评估使非计划拔管数下降3例1.1生命圈的历史80%40%50%80%临床一线人员20%管理人员岗位10%博士30%硕士60%本科学历20%高级职称30%中级职称50%初级职称职称e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE4151.2圈的介绍——团队介绍e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE41502项目简介e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415医疗纠纷再感染住院时间延长非计划拔管气道损伤再插管困难窒息气管插管非计划拔管：ICU不容忽视的重点问题2.1项目简介e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415气管插管非计划拔管的系统循环图JKoreanAcadNurs,XX,45(2),280-292.2.1项目简介e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE41503项目实施过程e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定降低非计划气管插管拔管率444646221581★降低深静脉非计划拔管发生率363838261382

降低鼻胃管非计划拔管发生率242830201024

降低导尿管非计划拔管发生率26242422965

降低胸腔引流管非计划拔管发生率383434201303

分数重要性迫切性圈能力上级政策评价说明1次重要次迫切需多部门配合次相关3重要迫切需其他部门配合相关5极重要极迫切本圈能达成极相关3.1主题选定e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415提升形象科室改进服务质量医院减轻痛苦患者增强责任感个人增强团队凝聚力同事3.1主题选定——选题意义e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415步骤XX年XX年负责人8月9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月主题选定王护士活动计划陈护士现况把握张护士目标设定王护士解析侯护士

对策拟定陈护士措施实施周护士效果确认孟护士标准化陈医师检讨改进刘护士成果发表王护士注：

为计划线，

为实施线3.2计划拟定e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415文献资料国外：2%-22.5%国内：0.2%～14.6%IntensiveCareMedicine,XX:1-3.中华护理杂志,XX,50(5):598-602.3.2计划拟定——现状调查e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415UEE例数气管插管人日数UEE的发生率×100%＝国家卫生计生委办公厅．XX降低气管插管非计划拔管的发生率3.2计划拟定——衡量指标e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415XX.08.01——XX.07.31320条13条4.06%计划的气管插管拔管非计划的气管插管拔管气管插管非计划拔管率3.3现况把握e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE4153.3现况把握——流程图有效降低气管插管患者非计划拔管率患者气管插管护士评估患者非计划气管拔管的危险因素呼吸机管道固定方法不当及撤机流程不清晰改善呼吸机管道固定方法及完善撤机流程培训其他流程护士风险评估能力及干预不足组织护士培训及完善护士人力分配组织考核提高护士风险评估能力其他流程家庭支持力度不够增进患者与家属的感情交流增加家属探视时间；指导家属多鼓励患者其他流程缺少转移注意力的设施制定购买转移患者注意力的设施计划及管理计划合理安排患者休闲时间及方式其他流程e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415改善重点：降低未镇静未约束患者的气管插管非计划拔管率3.3现况把握——活动前气管插管非计划拔管原因分析4.06%现状值e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415目标值（%）=现况值–（现况值×改善重点×圈能力）

=4.06–(4.06×0.69×0.44)≈2.832.83%目标值3.4目标值设定e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE4153.5鱼骨图分析人与患者计划拔管沟通不足心理问题医护镇静药物使用沟通不足社会支持不足

环机&物排班方式不合理杂音干扰风险评估不足环境封闭缺乏转移注意力的设施缺少气管插管固定流程撤机流程不够清晰缺少谵妄的评估指引评估后干预不足约束器具效果欠佳人力不足卧具不适沟通障碍知识缺乏法呼吸机管道固定未预留活动空间医生护士患者家属e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415序号末端原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员10总分是否要因1风险评估不足555335553544是2风险评估后干预不足535553355342是3呼吸机管道未预留活动空间355333553338是4护士人力不足111133113318否5与患者计划拔管不足335533333538是6医护镇静药物使用沟通不足111133113118否7社会支持不足335553333538是8患者沟通障碍335553553338是9患者心理问题335553333336是10患者知识缺乏111133113318否11经口气管插管331331131322否12约束器具效果欠佳331111333524否13缺少转移注意力的设施335333353334是14卧具不适331331131322否15杂音的干扰111133113318否16环境封闭331335131326是17缺少气管插管的固定流程113333333326否18缺少瞻望评估的指引333333333330否19撤机流程不够清晰335553333538是3.5鱼骨图分析——要因分析e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE4153.5鱼骨图分析——气管插管非计划拔管真因验证e7d195523061f1c0205959036996ad55c215b892a7aac5c0B9ADEF7896FB48F2EF97163A2DE1401E1875DEDC438B7864AD24CA23553DBBBD975DAF4CAD4A2592689FFB6CEE59FFA55B2702D0E5EE29CDDE744B5A58D848E290B0F3363EEEFF85AEACDB2C4783B3CFD20D9E72AC2F528B09A88B84C6E73CDEC5D6CB26D43C2398027A14BE9DBFE415原因分析对策方案评价总分采纳负责人执行时间对策编号可行性经济性圈能力护士对风险评估及干预能力的不足1.成立非计划拔管风险评估及干预培训小组423836116★王护士XX.11.1-11.10对策一2.制定非计划拔管风险评估及干预的内容，组织护士学习484244134★张护士侯护士XX.11.11-12.10对策一3.进行护士非计划拔管风险评估及干预的知识考核22201860★侯护士XX.12.11-XX.1.10对策一4.进行临床非计划拔管风险评估及干预的教学查房403844122★张护士王护士XX.1.20对策一5.制定“非计划性拔管危险因素评估与防范记录表”，指导护士临床工作313844113★侯护士XX.12对策一6.合理安排人力资源，减轻护