PCT在感染性疾病中的应用课件

背景提示发热是血液病常见的伴随症状，发热的原因有多种，按有无病原体侵入分为感染性发热和非感染性发热，其中非感染性又包括吸收热、变态反应性发热及中枢性发热等。对于血液病患者，除了常见的感染性发热外，输血相关性发热、肿瘤热等亦常见，此外中性粒细胞缺乏者亦可伴发热，如何判断血液病患者发热原因，以指导临床早期治疗很重要。近年来，大量临床研究发现，降钙素原作为一种新发现的物质对感染性发热有较好的提示作用。.1感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性辅助检查血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况CRP敏感性高，特异性不够好，不能反映感染的严重程度。胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查 “金标准”，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率.2罗氏Cobase601型全自动电化学发光免疫分析系统医院急诊实验室PCT项目开展平台降钙素原（PCT)在感染性疾病中的应用——指导抗生素使用的一盏明灯内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指标PCT在血液科的应用有效指导抗生素使用且安全PCT临床应用推荐.5PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指标01.6在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统PCT正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT

降钙素原.7局部细菌感染时，局部组织仍然会产生PCT，但是，由于机体免疫功能的限制，这些PCT几乎不进入血液循环，因此血中PCT不/轻微升高只有当发生系统性细菌感染时，全身多器官组织生成PCT，此时免疫功能已不能阻止PCT释放入血，此时，PCT会明显升高PCT是判断系统性（全身性）细菌感染的有力工具.8PCT的生物学特点正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，<0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值,最高可达1000ng/ml半衰期:接近24hrs几乎不受肾功能状态影响PCT体外稳定性非常好.9在一次内毒素刺激的人体试验中

不同的标志物的动力学变化快速、高特异性的增长脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着明显的优势!.10PCT反映疾病的严重程度

--随着疾病的进展水平持续升高PCT（ng/mL)1001050.50.05临床诊断脓毒症休克重度脓毒症脓毒症健康人.11PCT反映抗生素治疗疗效抗生素治疗有效更换抗生素有效治疗失败Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708s.12革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。

目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。

.13PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症

单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律PCT检测的假阳性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3（CD3单克隆抗体）,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(

6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染

(肾炎).15PCT检测的影响因素受以下因素影响

甲状腺功能

是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物肾功能严重肾功能受损者中水平较高(肌酐清除率<25ml／min)

不受以下因素影响类固醇药物自身免疫性疾病年龄、性別免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染.16PCT在血液科的应用有效指导抗生素使用且安全02.17

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951.18

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951.19降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951.20研究一：降钙素原和免疫炎性因子在粒细胞减少的恶性血液病菌血症患者中的临床应用价值对四川大学华西医院2011年3月－2012年10月确诊为恶性血液病伴发热的1253例住院患者进行了回顾性分析，按照严格的纳入排除标准选取297例，以血培养作为金标准分为菌血症组和非菌血症组，分析数据，评价诊断效能，根据诊断效能分析(表4)，PCT的曲线下面积(AUC)为0.974(P＜0．05)，明显优于CＲP(AUC=0．681，P＜0．05)、IL-6(AUC=0．661，P＜0．05)和SAA(AUC=0．605，P＜0．05)，差异具有统计学意义。当PCT的cut-off值为1．06ng/ml时，灵敏度达95．8%，特异度达92．1%结论:在恶性血液病中性粒细胞减少合并细菌感染的患者中，血清PCT的诊断效能优于传统免疫炎性因子CＲP、IL-6、SAA。PCT可作为预测细菌感染的一个快速可靠的指标，为临床合理使用抗生素、降低死亡风险提供实验室依据。中国实验血液学杂志JournalofExperimentalHematology2013;21(5):1296－1300.21研究一：PCT与传统免疫炎性因子CＲP、IL-6和SAA的诊断效能评价中国实验血液学杂志JournalofExperimentalHematology2013;21(5):1296－1300.22研究二：降钙素原在血液系统疾病合并发热中的意义方法：分析227例血液病患者289次发热病程中PCT的浓度特征，分别比较不同发热原因、感染部位、原发病患者PCT水平的差别，并分析发热患者粒细胞水平对PCT的影响。结果：289次热程中有明显感染合并发热者167例次（占56.9%），败血症组PCT浓度显著高于其他组（普通感染组、非感染性发热、不明原因发热组），普通感染组PCT浓度又显著高于不明原因发热组（P=0.031）；系统性感染（呼吸道及消化道感染组）PCT浓度显著高于非感染性发热组；粒细胞缺乏组PCT浓度显著高于非粒细胞缺乏组（P=0.0368）；高热组、中等度发热组PCT水平与低热组存在显著差别（P=0.024，P=0.031）。结论：PCT浓度与感染严重程度呈正相关，尤其对于系统性感染，如败血症等有较好的提示作用ChinaJournalofModernMedicineVol.24No.1Jan.2014.23研究二：降钙素原在血液系统疾病合并发热中的意义ChinaJournalofModernMedicineVol.24No.1Jan.2014注：P1为低热组与各组的P值，P2为中等度热组与高热组的P值。注：P1为败血症组与各组的P值，P2为普通感染组与各组的P值，P3为非感染性发热组与各组的P值.24ChinaJournalofModernMedicineVol.24No.1Jan.2014败血症组、呼吸道感染组、消化道感染组PCT水平明显高于非感染性发热组和局部感染组，如皮肤软组织感染者；局部感染患者PCT水平与非感染病发热组无明显差别研究二：降钙素原在血液系统疾病合并发热中的意义.25ChinaJournalofModernMedicineVol.24No.1Jan.2014急性白血病组PCT浓度明显高于淋巴瘤组及非感染性发热组，其他组间PCT浓度差异无显著性。研究二：降钙素原在血液系统疾病合并发热中的意义.26PCT临床应用推荐03.27国家指南Germany(德国)Sepsis诊疗指南LRTI诊疗指南France(法国)急性细菌性脑膜炎使用指南Sweden(瑞典)Sepsis指南

Spain(西班牙)SEUP（西班牙儿科急诊协会）把PCT列入婴儿原因不明发热(FWS)诊断树中USA(美国)发热评估指南2010-2013，研究证明PCT指导抗生素使用有效且安全后，得到指南推荐，推广临床应用.28国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药