医学章节重点

第一章绪论

内科护理学:是认识疾病，防治疾病，对患者进行生理、心理、社会的整形护理的学科。

［简介］医学模式转变对护理的学科。

医学模式由生物学模式的转变为生物-心理-社会医学模式不仅是临床医学的进步，也对•护理

学产生了巨大的影响。

(1)在生物一心理一社会医学模式下，护理不再是简单职业，而是逐渐成为一门独立的学科

和专业。

(2)新的医学模式使护理实践及护理教育发生了重要变化，护理患者不仅是护理疾病，更是

对患者生理、心理、社会的整形护理。

护理程序：是护士在为务对象提供护理照顾时说应用的工作程序，是一种系统地解决问题的

方法。护理程序包括五个步骤——评估、诊断、计划、实施及评价。

护理程序具有的特点：

(1)在护理实践中使用护理程序的目的是保证护士实施以患者为中心的整体护理，针对患

者具体需要提供个体化的护理。

(2)护理程序的运用需要护士具备多学科的知识。

(3)护理程序的运用是以护士与患者、患者家属以及其他健康保健人员之间相互作用、相

互影响为基础的。

(4)护理程序具有普遍适用性。

第二章呼吸系统疾病

呼吸系统的生理功能：

(1)肺的呼吸功能

呼吸系统通过肺通气与肺换气完成外呼吸，所以，一般将外呼吸简称为呼吸。

(2)防御功能

①上呼吸道的加温、湿化和机械拦阻作用。

②黏液、纤毛运载系统。

③肺泡的防御机制。

④咳嗽反射。

⑤呼吸道分泌的免疫球蛋白。

(3)其他功能

如维持酸碱平衡，调节水、盐平稳、嗅觉和发声功能等。

呼吸系统常见症状：咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难(吸气性，呼气性，混合性呼吸困难)、

咯血。

肺源性呼吸困难正确氧疗★

▲一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量(2〜4L/min)、浓度(29%〜37%)给氧。

▲严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量(4〜6L/min)、高浓度

(45%〜53%)给氧。

▲缺氧而有二氧化碳潴留者(PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg),可用鼻导管或鼻塞法

持续低流量(1〜2L/min)低浓度(25%〜29%)给氧

咯血、窒息的护理措施：

1、休息与体位：少量咯血静卧休息；大量咯血绝对卧床，协助病人平卧位头偏一侧。取患

侧卧位

2、饮食护理：大咯血者应禁食，小咯血者宜进食温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维

素的食物保持排便通畅，避免用力排便。

3、对症护理：保持清洁舒适，稳定病人情绪，可给予镇静剂。

4、保持呼吸道畅通：痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰，重症病人在吸痰前后应适当提

高吸氧浓度。嘱病人将气管内痰液和积血轻轻咳出。咯血时轻轻拍击健侧背部，嘱病人不要

屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏、大笑，以免诱发猴头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息。

5、用药护理：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速。高血压，冠心病，心衰和孕妇忌用。

年老体弱，肺功能不全者在应用镇静剂和镇咳药后，注意观察呼吸中枢和咳嗽受抑制情况。

病情观察生命体征、意识、瞳孔、咯血特点，注意有无窒息先兆E、预防窒息保持呼吸道通

畅

6、窒息的抢救：▲立即取头低足高45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出气道和口咽

部的血块，或直接刺激咽部。▲必要时吸痰管负压吸引，▲做好气管插管或气管切开的准备

与配合工作。

7、病情观察：观察病人的生命体征，咯血的量、色、性质及出血速度等。(先兆)有无胸闷、

气促、呼吸困难、发绡、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象，有无阻塞性肺不张、肺

部感染及休克等并发症的表现

如何指导病人有效咳嗽：

(1)尽量采取半坐卧位，先进行深而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3~5s,

继而缩唇，缓慢呼出气体，再深吸一口气后屏气3~5s,身体前倾，从胸腔进行2~3次短促

有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人去俯卧屈

膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液

(2)经常变换体位有利于痰液的咳出

(3)对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤

口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起

疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30min后进行深呼吸和有效咳嗽

慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是一种以气流受限为特征的肺部疾病其气流受限不完全可逆，

呈进行发展。

慢性阻塞性肺疾病的病因：

(1)吸烟。

(2)职业性粉尘和化学物质。

(3)大气污染。

(4)感染。

(5)蛋白酶一抗蛋白酶失衡。

(6)其他，如自主神经功能失调，营养、气温突变等。

慢性阻塞性肺疾病的治疗要点：

(1)稳定期治疗

①戒烟，脱离污染环境。

②预防感染：可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

③药物治疗：a.祛痰：常用盐酸氨澳索或中药祛痰药;也可作雾化吸入治疗;注意补充液体,

因入量过少会使痰液粘稠不易咳出。b.止喘：常用药有沙丁胺醇、异丙托漠钱、茶碱缓释片

等。

④长期家庭氧疗(LTOT):LTOT的主要指征是PaO2<55MMHg,一般采用鼻导管吸氧，氧气

流控制在l~2L/min,每日吸氧时间》15h/d.氧疗目标是使PaO2在60~65mmHg和(或)使

Sao2>90%,并且C02潴留无明显加重。

⑤呼吸锻炼和营养支持。

(2)急性加重期治疗

①去除诱因：控制细菌感染、治疗气胸等。

②持续低浓度吸氧：氧疗的指征是PaO2<60mmHg,常用鼻导管或文丘里面罩吸氧。一般吸

氧浓度为<35%的目标同LTOT氧疗目标。

③止喘、祛痰：患有严重喘息时可采用沙丁胺醇或异丙托浪镂雾化吸人。

④糖皮质激素：重症患者可短期使用。

⑤机械通气：一般适用于经上述治疗，呼吸衰竭仍不能缓解时。

慢性阻塞性肺疾病的健康教育：

（1）嘱患者树立医治COPD的信心和耐心，做好长期准备。

（2）避免各种致病因素，尤其是吸烟、环境污染、上呼吸道感染等。

（3）坚持全身活动和呼吸肌训练。

（4）家庭氧疗指导。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？

①当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视

为COPD.②慢支是支气管非特异性炎症，吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要症

状咳、痰、喘。咳、痰、喘每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断

COPD。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支

气管的破坏而无明显肺纤维化。

③当慢支和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时可诊断COPD

④如病人只有慢支和（或）肺气肿而无气流受限则诊断COPD视为高危期⑤支气管哮喘也

具有气流受限但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症疾病气流受限可逆不属于COPD

支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、

气道上皮细胞等）和细胞组成参与的气道慢性炎症性疾病。

哮喘激发因素（诱因）：

a吸入性变应原：如尘蛾、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性吸入物。

b感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。

c食物：如鱼虾蟹、蛋类、牛奶等.

d药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林等。

e其他：气候改变、运动、妊娠等。

临床表现：

1.症状：（典型表现）呼气性呼吸困难；发作性胸闷和咳嗽；肠鸣音

2.体征：发作时胸部呈过度充气征象：双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者

可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发结。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣

音可不出现，称之为寂静胸。

（3）诊断要点：

A反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病

毒性上呼吸道感染、运动等有关

B发作时在双肺刻纹机散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长

C上述症状可自行缓解或治疗缓解

D除外其他疾病所引起的喘急、气急、胸闷或咳嗽

E临床表现不明显者至少有下列三项中的一项：

1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率大于

等于20%符合上述A~D者或D、E者，可诊断为支气管哮喘

（4）处理要点：激素茶碱、氧疗抗炎、纠酸对症、雾化补液、先快后慢、先浓后淡、先盐

后糖、见尿补钾

治疗哮喘的药物治疗哮喘药物主要分为两类

1.缓解哮喘发作此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。(1)B2肾上

腺素受体激动剂(简称B2激动剂):沙丁胺醇(salbutamol),特布他林(terbutaline)和非

诺特罗(fenoterol)(2)抗胆碱药:异丙托滨胺(ipratropinebromide)(3)茶碱类：氨茶碱

2.控制或预防哮喘发作此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。(1)糖皮质激

素：倍氯米松(beclomethasone,BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、

莫米松(momethasone)(2)LT调节剂：孟鲁司特(montelukast)(3)其他药物：酮替酚

(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪哇、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季

节性哮喘有一定效果，也可与B2受体激动剂联合用药。

支气管哮喘的主要护理措施：

(1)一般护理

①脱离致敏环境。

②根据病情提供舒适体位。

③提供清淡、易消化、足够热量的饮食。不宜进食或饮用刺激性的食物或饮料，忌过敏饮食。

(2)心理护理

通过沟通，安慰急性发作期患者，消除过度紧张状态。

(3)病情观察

加强对急性期患者的监护，尤其在夜间和凌晨。动态观察呼吸者、哮鸣音及动脉血管血气分

析等变化。警惕并发症。

(4)保持呼吸道通畅

哮喘急性发作时，应鼓励患者多饮水(约每天2500~3000ml)o重症者建立静脉通道，纠正

水、电解质和酸碱平衡紊乱。

(5)氧疗护理

哮喘患者均存在气道高反应性，因此吸入的氧气应加温、加湿，避免呼吸道干燥和寒冷气流

的刺激而加重呼吸道痉挛。

(6)用药护理

观察药物疗效和不良反应，指导患者按医嘱正确使用定量吸入器。

几种常见的肺炎：

(1)肺炎球菌肺炎:是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶

性肺炎。以突然起病，寒颤、高热(达39〜40℃),稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。

病程中期可有肺实变的体征。v首选青霉素G治疗。护理主要是高热时护理。

(2)革兰阴性杆菌肺炎:主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低

下有关。临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。治疗困难，死亡率高。护理重点

休克性肺炎护理和预防院内感染。

(3)真菌性肺炎只有在一定条件下才会发生真菌性肺炎，如机体免疫力降低，长期、大量

使用广谱抗菌素等。痰常为白色拉丝粘痰，不易吐出。常用氟康理治疗。护理主要是观察、

用5%碳酸氢钠溶液漱口。

肺炎病人的护理：

A.体温过高：卧床休息，做好口腔护理；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质

饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理降温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解

热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药

B.清理呼吸道无效：

(1)环境与休息：室温18-20℃,湿度50-60%。安静，舒适的病室环境，保持室内空气清

新，洁净，注意通风。使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位。

（2）饮食护理：1）高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食2）每天喝水1500ml以上，作

用：A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复；B.利于痰液稀释和排出。

（3）病情观察

（4）促进有效排痰1）有效咳嗽2）气道湿化：①防止窒息②一般以10-20min为宜③控制

湿化温度在35-37）胸部叩击①每一肺叶叩击l~3min,②避免直接叩击在皮肤上，宜隔单

层薄布③力量适中，时间安排在餐后2h至餐前30min完成4）体位引流5）机械吸痰注

意：①每次吸引时间少于15s②两次抽吸间隔大于3min③适当提高吸入氧的浓度。（5）用

药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，可待因等镇咳药会抑制咳嗽反射，加重痰液

的积聚，切勿自行服用。

C.潜在并发症：感染性休克：中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使

用、病情监测。

我国重症肺炎的诊断标准：

①意识障碍；

②呼吸频率＞30次、分；

③PaO2＜60mmHg、PaO2＜300,需行机械通气治疗；

④血压＜90/60mmHg；

⑤胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大＞50%；

⑥少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h,或急性肾衰竭须透析治疗。

肺结核的发病机制：

（1）感染途径

主要通过呼吸到传播，排菌的肺结核患者是主要的传染源。

（2）人体感染后的反应

结核菌进入人体后，可产生免疫反应和变态反应。

（3）基本病理改变

结核病的基本病理改变为渗出、增生（结核病节形成）和干酪样坏死。

（4）原发感染和继发感染

人接触结核菌后，是否发病取决于细菌的数量、毒力、机体的免疫力以及变态反应的强弱。

肺内的原发灶、淋巴管炎及肺门淋巴结炎统称为原发综合征。继发感染多为原发感染时潜伏

下来的结核菌重新生长、繁殖所致，也可以是外源性的感染。

X线检查是发现早期肺结核的主要方法。

肺结核的临床分型、各型主要特点、护理措施：

（1）原发型肺结核：X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门

淋巴结，形成典型的原发综合症

（2）血型播散型肺结核：X线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影：起病急，有

全身毒血症状，常伴有结核性脑膜炎

（3）继发型肺结核：成人中最常见的肺结核类型

1）浸润性肺结核：X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞

2）空洞型肺结核：是重要的传染源，痰中经常排菌

3）结核球：空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶

4）干酪样肺炎：X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞

5）纤维空洞型肺结核：X线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变

（4）结核性胸膜炎（5）其他肺外结核（6）菌阴肺结核

护理措施：

A.休息与活动：肺结核症状明显者应卧床休息，恢复期可适量增加户外运动，轻症者在坚

持化疗的同时可正常工作，但要注意劳逸结合，无传染性或传染性极低的患者，应鼓励病人

过正常家庭生活和社会生活，减轻病人焦虑的情绪

B.药物治疗指导：有目的有计划的向患者及家属逐步介绍有关药物治疗的相关知识；强调早

期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习

惯;解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人意识到不良反应的可能性较小，

以鼓励病人坚持全程化学疗法：如若发现不良反应，及时与医生联系，不要自行停药，大部

分不良反应经处理可完全消失C.饮食：进食高热量、高蛋白、高维生素食物；增加食物的

种类，增进病人的食欲，进食时应细嚼慢咽，促进消化吸收

肺结核的临床表现：

1）全身症状：发热最常见（多为长期午后低热，最典型）、乏力、食欲减退、盗汗、体重减

轻，育龄女性可有月经失调和闭经；

2）呼吸系统症状：夜间咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困难。

肺结核化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程

早期：一旦发现和确诊，立刻治疗。

联合：联合两种以上药物，确保疗效

适量：过低影响疗效并容易产生耐药性；过大易产生不良反应

规律：按时服药，不得擅自更改服药方案，以免产生耐药性

全程：病人必须按照治疗方案，坚持完成疗程，以提高治愈率和较少复发率

结核菌素试验（OT试验）阳性：

左前臂屈侧。48~72h测量皮肤硬结直径，小于等于4mm为阴性,5~9mm弱阳性，10~19mm

为强阳性，大于或等于20mm或淋巴管炎为强阳性。强阳性提示活动性肺结核。

结核病预防控制：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群

（切断传播途径的措施）有条件的病人应单独一室；注意个人卫生，严禁随地吐痰，在咳嗽

或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理，留置于容器中的痰液必须灭菌处理再弃

去，接触痰液后用流水冲洗双手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、书籍在烈日下暴晒

6h以上；出门时戴口罩：保证营养的补充。

慢性肺源性心脏病★

概念：慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能

异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏

病。

★病因：慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因COPD；严重的胸廓畸形；肺血管疾病；

其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。

★发病机制：肺动脉高压的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血症，呼酸）。（2）解剖

性因素（慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑）。

★潜在并发症是肺性脑病（肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而

出现。表现为：神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。）肺性脑病是

慢性肺心病死亡的主要原因

★用药护理注意事项（1）用利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊

乱。（2）用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。（3）用

血管扩张剂：注意观察心率、血压•（4）用抗生素：注意观察感染是否得到控制，有无继发

真菌感染。★主要临床表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。

治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅。

★护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗。

原发性支气管肺癌

一是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和

血行转移。★诊断要点a.顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦。b.胸部听诊有局限、持续存

在的哮鸣音。C.X线胸片有肺癌的直接征象。d.细胞学和病理学检查找到肺癌细胞

★治疗要点

（―）手术治疗

（-）化疗★化疗是小细胞肺癌首选及主要的治疗

（三）放疗包括根治性和姑息性两种

（四）对症止痛（WHO三阶梯止痛）a、胸部影象学检查是发现肺癌的最基本的方法。痰

脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一；b、咳嗽为最常见的早期症状。主要表现

为阵发性刺激性干咳或少量血痰；c、小细胞肺癌先化疗，后放疗、手术。非小细胞肺癌先

手术，后化疗、放疗；主要是化疗、对症护理。

肺血栓栓塞症（PTE）:是肺栓塞的一种类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或

其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其临床和病理生理特征。

慢性呼吸衰竭

▲临床表现：呼吸困难（最早、最突出的症状）；发绢（为缺氧的典型表现、CO2潴留）;

精神神经症状（CO2麻醉）；循环系统表现；消化和泌尿系统表现。动脉血气分析：PaO2

<60mmHg,PaCO2>50mmHg,是诊断的重要依据。

▲临床分型（按动脉血气分析分类）：I型呼吸衰竭仅有缺氧无CO2潴留，血气分析PaO2

<60mmHg,PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍；II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2潴

留，血气分析PaO2<60mmHg,PaC02>50mmHg,系肺泡通气不足所致

▲治疗护理关键:1型呼吸衰竭短时间内高浓度（>35%）、高流量60-80mmHg吸氧或SaO2

>90%；II型呼吸衰竭一般在PaO2<60mmHg时开始吸氧，应持续低流量吸氧（<35%）,

增加通气量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。

符合以下5项条件者，可诊断为ARDS：

（1）有ARDS的高危因素。

（2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。

（3）低氧血症：PaP2、FiO2M<=200。

（4）胸部X线检查显示两肺浸润阴影。

（5）PAWP<=18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

急性呼吸窘迫综合征得治疗：

（1）原发病的治疗

治疗原发病、控制感染。

（2）氧疗

一般虚高浓度氧疗，使Pa02>60mmHg,Sa02>90%o

（3）机械通气是ARDS最重要的支持手段。可先试用无创通气，多数患者需要经气管插

管或切开作有创通气。

（4）液体管理

合理限制液体入量，在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡。

（5）营养支持

提倡全胃肠营养以保护胃肠黏膜，防止肠道菌群异位。

（6）患者的监护

ARDS患者应收入监护病房。动态监测呼吸，循环，水、电解质，酸碱平衡等，以便及时调

整治疗方案。

机械通气：是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机）使患

者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。

诊断要点：急性起病，有急性肺损伤（ALI）和（或）ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫；

PaO2在氧疗的条件下进行性下降，氧和指数在300或以下。X胸片显示两肺浸润阴影。临

床排除左心衰或PCWPW18mmHg。

▲检查：氧氧和指数（PaO2/FiO2）是诊断ARDS的必要条件，正常值是400—500mmHg'

▲治疗以氧疗、消除肺水肿为主。

机械通气的适应症、指征、禁忌症和并发症：

（1）适应症：阻塞性通气功能障碍；限制性通气功能障碍；肺实质变；心肺复苏；需强化

起到管理者；预防性使用

（2）指征：严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗情况无改善甚至恶化者；呼吸形态严重

异常；意识障碍；严重低氧血症，PaO2W50mmHg,且经过高浓度给氧仍450mmHg；PaCO2

进行性升高，PH动态下降

（3）禁忌症（正压通气）：伴有肺大泡的呼衰患者；未经引流的气胸和纵膈气肿；严重肺出

血；急性心梗；低血容量性休克未补足血容量者

（1）并发症：肺损伤；呼吸性碱中毒；氧中毒；呼吸系统感染；呼吸机故障所致并发症

第三章循环系统疾病

常见症状：心源性呼吸困难有:1劳力性呼吸困难；2夜间阵发性呼吸困难：3端坐呼吸。

心源性水肿特点是首先出现在身体最低的部位，下垂性，凹陷性水肿最常见的病

因是右心衰竭。胸痛心悸心源性晕厥（阿斯综合征）

心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下

而引起的一种临床综合正征

心衰基本病因（1）原发性心肌损害

1）缺血性心肌损害：节段性心肌损害有冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死，心肌炎，扩张型

心肌病，肥厚和限制型心肌病。

2）心肌代谢障碍性疾病：例如糖尿病心肌病，维生素B1块乏性心脏病及心肌淀粉样变性。

（2）心脏负荷过重

1）前负荷过重：①心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全

等;②左右心或动静脉分流性先天性心血管病如房间隔缺损或室间隔缺损、动脉导管未闭等;

③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血动脉静脉屡，脚气病等、甲状腺功

能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，以维持

正常心排血量，但超过一定限度即出现失代偿表现。

2）后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收

缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负

荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。

2.诱因

（1）感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因；感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不

少见，常因其发病隐袭而易漏诊。全身感染可是诱因之一。

（2）心律失常,心房颤动等快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。

（3）血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

（4）过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。

（5）治疗不当如不恰当停用利尿药或降压药等。

（6）原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿

活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

目前通过美国NYHA心功能分级标准：

（1）I级：体力活动不受限。日前活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞等症状，休息

很快缓解。

（2）I【体力活动轻度受限。休息时无症状，一般飞、入场活动即可出此案心悸、呼吸困难、

乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。

（3）m级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于日常活动量即可出现明显的心悸、气

短、呼吸困难、乏力、心绞痛等，休息较长时间后症状可缓解。

（4）IV级：不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、心绞痛等症状，

稍活动后症状明显加重。

心衰的临床表现

（-）左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主。

症状1）呼吸困难：（最主要的症状）

主要表现为劳力性呼吸困难一最早出现夜间阵发性呼吸困难一特征或端坐呼吸一严重肺

淤血

（2）咳嗽、咳痰和咯血：常于夜间发生，坐位或立位减轻或消失。白色浆液性泡沫痰为

其特点。

心排量降低：（3）疲倦，头晕、乏力、心悸（4）尿量变化及肾功能损害体征

（1）一般情况：脉搏加快出现交替脉，脉压减少甚至血压下降，呼吸浅促并发感染者体温

可升高。病人被迫取半坐卧位或端坐位。皮肤黏膜苍白或发绢等。

（2）肺部湿啰音：多在两肺底。甚者可伴有哮鸣音。（左心衰的主要体征）

（3）心脏体征：心尖搏动左下移，心率加快，舒张期奔马律（心尖部），肺动脉瓣听诊区第

二心音亢进等。

（二）右心衰竭

症状：1消化道症状（右心衰最常见的症状）。2呼吸困难

体征：（1）水肿（2）颈静脉征（右心衰最主要的体征）（3）肝脏体征肝肿大和压痛（4）

心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期

奔马律。右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

（三）全心衰竭常先有左心衰而后出现右心衰，同时出现肺淤血及体循环静脉淤血。但

由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。

心衰的治疗：

a基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入、手术治疗改善冠心病缺血症状

b消除诱因：如积极选用适当抗生素控制心室率甲亢、贫血等的纠正

c药物治疗1、利尿剂（氢氯曝嗪吠塞米螺内酯氨苯蝶咤阿米洛利）

2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI目前治疗慢性心衰的首选用药如

卡托普利）、ARB因ACEI引起的干咳不能耐受时如氯沙坦、醛固酮拮抗剂远期预后有很好

的作用如螺内酯）

3、p受体阻滞剂所有病情稳定的心衰病人均应服用除非有禁忌症或不能耐受

如美托洛尔。

4、正性肌力药物（1）洋地黄类药物常用的有地高辛（适用于中度心衰的维持

治疗）毛花昔丙（适用于急性或慢性心衰加重时）毒毛花甘K（适用于急性心衰时）

（2）非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂

米力农（限于重症心衰治疗效果不好时短期应用）

5、肿屈嗪和硝酸异山梨酯（消心痛）多用于不能耐受ACEI或ARB治疗的病人。

d运动锻炼e心脏再同步化治疗f室性心律失常与猝死的预防g舒张性心力衰竭的治疗

多见于高血压和冠心病中受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI硝酸酯制剂或利尿剂在无收

缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药）

难治性心衰的治疗可考虑强效利尿剂血管扩张剂（硝酸甘油）和正性肌力药物（多巴胺多

巴酚丁胺米力农）联合应用。高度顽固水肿者可使用血浆滤过或超滤。不可逆转者心脏移

植。

心力衰竭的护理诊断

1.气体交换受损与肺瘀血有关。

2.体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。

3.活动无耐力与心排血量降低有关。

4.潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。

用药护理ACEI类的不良反应有干咳低血压头晕肾损害高钾血症血管神经性水肿等

用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能。

P受体阻滞剂主要不良反应是液体潴留和心衰恶化心动过缓低血压等注

意监测心率血压

体液过多的护理

（1）体位有明显呼吸困难者给予高枕卧位半卧位端坐呼吸使用床上小桌双腿下垂。伴

胸水或腹水者采取半卧位。下肢水肿无呼吸困难，可抬高下肢。注意病人体位舒适安全必要

时加床拦。

（2）饮食护理低盐易消化少量多餐。限制钠盐摄入食盐摄入小于5g每天。限制含钠量

高的食品。注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。

（3）控制液体摄入量补液量以“量出为入”为原则控制输液速度和总量，避免输注氯化钠

溶液。

（4）使用利尿剂的护理注意不良反应低血钾时表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图

U波增高等。服用排钾利尿剂时多食含钾丰富的食物如鲜橙汁、西红柿汁、柑橘、香蕉、

枣、杏、无花果、马铃薯、深色蔬菜等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜饭后服用，以

减轻胃肠道不适。保钾利尿剂在肾功能不全和高血钾症者禁用。非紧急情况，选择早晨或日

间为宜，避免夜间排尿过频。

（5）病情监测每天在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重，时间安排在病人晨

起排尿后，早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量小于300Ml/h应报告

医生。有腹水者每天测量腹围。

（6）保护皮肤

心衰病人的健康指导：低盐低脂饮食，防止便秘；预防病情加重，避免各种诱发因素；提高

对治疗

洋地黄类用药护理

★有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。

中毒：①最重要的反应是各类型心率失常最常见为室性期前收缩HR<60次/分，其

他房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。②胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲下降。③

神经系统表现：头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等。

洋地黄类中毒诱因：*心脏本身的因素：心脏极度扩大等。*水、电解质、酸碱平衡紊

乱。尤其是低血钾。*肝、肾功能不全。*药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。

监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。

处理：若HR<60次/分，或有洋地黄中毒症状

①立即停用洋地黄。②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。③纠正心律失常，

快速性心率失常可用利多卡因和苯妥英钠，一般禁电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及

缓慢性心率失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。

急性心力衰竭诊断要点，突发极度呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，两肺满布湿锣音。

急性心衰抢救配合与护理

1）体位：立即采取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷

2）氧疗:开放气道立即给予高流量（6~8L/min）鼻导管吸氧，同时在湿化瓶中加入20%-30%

的乙爵湿化，有助于消除肺泡泡沫表面张力。

3）迅速开放两条经脉通道，遵医嘱用药，观察疗效与不良反应a吗啡：镇静、减少躁动，

扩张小血管，减轻心脏负荷；b快速利尿剂：吠塞米，减少血容量c血管扩张剂：硝普钠

（现配现用，避光）减轻心脏后负荷、硝酸甘油d洋地黄制剂：增强心肌收缩力e氨茶碱

解除支气管痉挛有正性肌力扩血管利尿作用。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜

用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动

快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。

4）病情监测：血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质，血气分析等。

观察病人意识，精神状态，皮肤颜色温度及出汗情况。肺部湿锣音或哮鸣音的变化，记录出

入量。对安置漂浮导管者，严密检测血流动力学指标的变化。严格交接班。5）心理护理：

减轻病人焦虑，防止交感兴奋导致呼吸困难。6）保持呼吸道畅通。

心率失常指心脏冲动的频率节律起源部位传导速度或激动次序的异常。折返是快速性

心率失常最常见的发病机制。

室性早搏的心电图特点

QRS波群提早出现，其前无P波；QRS波宽大畸形，时间＞0.12s（3个小格），T波方向正

常与QRS主波方向相反；代偿间歇完全，即早搏前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间

距的两倍；若每次正常窦性搏动之后均出现一个室性期前收缩，称之为二联律：每两次窦性

搏动后出现一个室性期前收缩称为三联律

【治疗】首先应对患者室性期前收缩的类型、症状及其原有心脏病变作全面的了解;然后，

根据不同的临床状况决定是否给予治疗，采取何种方法治疗以及确定治疗的终点。

（-）无器质性心脏病室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性，如无明

显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。药物宜选用P受体

阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述

原则，可首先给予。受体阻滞剂。

（-）急性心肌缺血在急性心肌梗死发病开始的24小时内，患者有很高的原发性心室颤

动的发生率。目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死发生窦性心动过速与

室性期前收缩，早期应用0受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险。急性肺水肿或严重心力衰

竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质

紊乱（低钾、低镁）。

（三）慢性心脏病变心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。因此，应当避免应用

I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。。受体阻滞剂对室性期前收缩的疗效不显著，但能

降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。

正常心脏起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心率称为窦性心率

阵发性室上性心动过速临表心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括

心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。症状轻重取决于

发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。若发作时心室率过快，

使心输出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，

均可发生晕厥。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

阵发性室上性心动过速急性发作期的治疗：应根据患者基础的心脏状况，既往发作的情况

以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神

经的方法。

1.腺首与钙通道阻滞剂首选治疗药物为腺甘（6〜12mg快速静注）如腺首无效可改静注维

拉帕米（首次5mg,无效时隔10分钟再注5mg）或地尔硫卓0.25〜0.35mg/kg）。2.洋地黄

与B受体阻滞剂静注洋地黄3.普罗帕酮1〜2mg/kg静脉注射。4.其他药物合并低血压者

可应用升压药物，但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。5.食管心房调搏术常能有

效中止发作。6.直流电复律：急性发作以上治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用

洋地黄者不应接受电复律治疗。

房颤听诊特点心脏听诊第一心音强度变化不定,心律极不规则。当心室率快时可发生脉短细,

原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动

脉。颈静脉搏动a波消失。心电图表现①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与

振幅均变化不定，称为f波；频率约350〜600次/分；②心室率极不规则，房颤未接受药物

治疗、房室传导正常者，心室率通常在100〜160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、

发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结

不应期，减慢心室率；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，

QRS波群增宽变形。慢性房颤的分类：根据慢性房颤发生的持续状况，可分为阵发性、持

续性与永久性三类。

人工心脏起搏术的术后护理：

（1）休息：卧床休息3天，术后7~9天拆线，并连续3d每日测4次体温。

（2）病情观察：术后行心电监护24h,观察起搏信号是否正常、患者原有症状是否消失、

有无对起搏器不适应等；每天观察伤口有无渗血及炎症征象。

（3）伤口护理：伤口局部用小沙袋压迫6T2h,以防出血。

（4）出院指导：嘱患者术后1个月内头、颈、右上肢尽量减少活动；术后6周后恢复正常

活动，但避免抬举过重物品，以防电极移位；避免穿太紧衣物。

当窦性心率的心率超过100次/分时即称为窦性心动过速。当窦性心律的心率低于60次/分

时称为窦性心率过缓。

阵发性心动过速：是一种阵发性快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的期前

收缩形成，根据异位起搏点的部位不同，可分为阵发性室上性心动过速（PSVT）和室性心

动过速（VT）,

预激综合征：是指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部

分或全部。

典型预激综合征心电图表现：

（1）窦性搏动的P-R间期缩短小于0.12秒。（2）QRS波群时间延长至0.11秒以上。（3）

QRS波群起始部分粗顿，称为预激波或3波。（4）可见继发性ST-T波改变。

心脏电复律术：是用电能来治疗各类快速性异位心律，使之转复位窦性心律的方法。

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉

功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。分为无症状性心肌缺血，心

绞痛，心肌梗死，缺血性心肌病，猝死5型

心绞痛

基本病因：冠状动脉粥样硬化

冠状动脉造影：金标准心电图是常用检查方法

★临床表现

1）症状（发作性胸痛）

a、部位：胸骨体中上段之后，或心前区，界限不清楚，常放射左至肩、左臂尺侧达无名

指和小指，偶有至颈咽或下颌部。

b、性质：压迫样憋闷感或紧缩样感、也可有烧灼感、偶伴有濒死感。

C、诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟心动过速休克等

d、胸痛持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解（1〜3分钟

缓解）。

（2）体征

a.发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR增快，BP增高。

b.缓解期：可无任何表现。（3）分型a、劳累性心绞痛（稳定型心绞痛、初发型心绞痛、

恶化型心绞痛）b、自发性心绞痛（卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心

绞痛）

c、混合性心绞痛。

治疗要点

A、一般治疗：避免诱因+防治危险因素B、药物治疗（1）硝酸酯类（2）。-受体阻滞

剂（3）钙拮抗剂（4）抑制血小板聚集药物C、预防性治疗避免诱因+防治危险因素+药

物治疗D、介入治疗:经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA术）或冠状动脉支架植入术。E、

手术治疗：冠脉搭桥术。

护理措施

1疼痛

A.休息和活动：（1）发作时（2）缓解期：

B.心理护理

C.给氧

D.病情观察：观察疼痛情况。

E.用药护理

F.减少或避免诱因

2活动无耐力

用硝酸甘油护理

（1）不良反应：头痛，血压下降，晕厥等。

（2）随身携带硝酸甘油，定期更换。

（3）胸痛发作时：每隔五分钟含服硝酸甘油0.5mg,直至疼痛缓解。

（4）含服后平卧，吸氧。

（5）静脉滴注：监测血压，注意输液速度。E.心理护理F.健康指导避免诱发因素+减

少危险因素

心绞痛用药方法

（1）发作期：①硝酸甘油舌下含化，l~2min显效，半小时作用消失；②硝酸异山梨酯：舌

下含化，2~5min显效，作用维持2~3h

（2）缓解期：①用硝酸酯制剂，如硝酸山梨酯②p受体阻滞剂：降低血压、减慢心率，降

低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，如普奈洛尔、美托洛尔，③钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，

扩张外周血管，减轻心脏负荷④抗血小板药物⑤调血脂药⑥中医中药

急性心肌梗死临床表现★

（1）症状

a.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，

硝酸甘油疗效差等。

b.疼痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛

更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安

静时发作。

c.全身症状：发热心动过速白细胞增高血沉增快等体温多在38C左右。d.胃肠道症状:

常伴恶心、呕吐和上腹胀痛。肠胀气重者可发生呃逆。e.心律失常起病24小时内多见室

性期前收缩最多见£低血压和休克g.心力衰竭主要为急性左心衰。

（2）体征:心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。

（3）并发症a.乳头肌功能失调或断裂。b.心脏破裂c.栓塞d.心室壁瘤e.心

肌梗死后综合征

急性心肌梗死有三大表现：

持久、剧烈的胸痛；

心电图动态改变；

血清心肌酶增高。肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是诊断心梗的敏感指标。

急性心肌梗死护理措施

A.休息和活动:

（1）急性期：绝对卧床1—3天。有并发症适当延长卧床时间。

B.饮食：前1〜3天应给予半量清淡流质。余同心绞痛。

C.吸氧：4-6L/min

D.心理护理

止痛治疗

E.溶栓护理★:

（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。（2）完善相关检查。（3）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，

注意不良反应（过敏反应；低血压；出血）。（4）观察疗效（判断溶栓是否成功的指标：胸痛

2h内基本消失；心电图st段于2小时内回降＞50%；2h内出现再灌注的心率失常；血清ck-mb

酶峰值提前出现，14h内）。【再灌注治疗（溶栓、PTCA）是关键。护理原则为：绝对卧床

休息、吸氧、监护、配合溶栓、低脂低胆固醇易消化饮食、保持大便通畅。】

F.病情观察。入CCU监护3-5d,备好抢救用物及药品。G.疼痛护理。H.心理护理I.康复

护理J.健康指导

心梗的用药方法P157：主要目的是溶栓①尿激酶30分钟内静脉滴注150U~200U②链激酶

或重组链激醐以150U静脉滴注，60min内滴完③重组组织性纤维蛋白溶酶原启动剂100mg

在90min内静脉给予

高血压

是一种以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。

原发性高血压是指在未服降压药情况下收缩压N140mmHg和（或）舒张压290mmHg。

（一）临床表现支

A、一般表现早期多无症状，部分病人以头痛为首发症状，血压随季节、昼夜、情绪有

较大波动。

体征：A2亢进，长期持续高血压可致左心室肥厚。

B.并发症：脑：脑出血、脑血栓形成、TIA。心：高血压心脏病（左心大、左心衰）

肾：肾功能下降。其他：眼底改变及视力及视野异常：鼻出血；主动脉夹层。

C.高血压急症★原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和显著升

高一般超过180/120mmHg）,同时伴有进行性心、脑、肾重要靶脏器功能不全的表现。高

血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害。

（-）治疗要点A、非药物治疗（适合于所有高血压病人）B、药物治疗——小剂量

开始，逐渐增加药量，逐渐降压（1）利尿剂：吠塞米（速尿）等（2）0阻滞剂：普蔡洛尔（心

得安）等（3）钙通道阻剂（CCB）:硝苯地平（心痛定）等（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1）：

卡托普利等（5）血管紧张素H受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦等（6）a受体阻断剂：哌噪嗪。

高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg和（或）收

缩压＞200mmHg,伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或

不可逆性损害。

高血压急症的治疗（1）处理原则：尽快应用适宜的降压药进行控制性降压，初始阶段（一

般数分钟至1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%,

在其后2—6小时内将血压降至安全水平，一般为160/100mmHg。如果临床情况稳定，在只

后的2J48小时将血压逐步降到正常水平。同时，针对不同的靶器官损害进行相应处理。

（2）常用的降压药物，①首选硝普钠。②硝酸甘油③尼卡地平④地尔硫卓⑤拉贝洛尔。

高血压急症的护理★

（1）绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，避免屏气或用力排便，

协助生活护理。（2）保持呼吸道畅通，吸氧（3）安定病人情绪，必要时用镇静剂（4）观察：做好

心电、血压、呼吸监测（5）立即建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药。严密监测血压变化，

避免出现血压骤降。（1硝普钠静脉滴注过程中应避光，现配现用，2硝酸甘油。严格控

制静脉降压药速度，密切观察药物的不良反应；甘露醇滴速宜快。）

高血压病人的健康指导：A疾病知识知导了解病情、长期控制血压；B、饮食护理：限钠补

钾，减少脂肪摄入，增加粗纤维的摄入预防便秘，戒烟戒酒，控制体重C、指导正确的服药：

①强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以

保持血压相对稳定，对无症状者更应强调。②告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及

不良反应，并提供书面材料。嘱病人必须遵医嘱俺是按量服药，如果擅自更改，会导致血压

波动③不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。但如果突然

停药，可导致血压突然升高，冠心病病人突然停用P受体阻滞剂可诱发心绞痛、心梗；D、

合理安排运动量：E、定期复诊

心血管风险分层

（1）用于分层的心血管危险因素：①高血压水平；②男性＞55岁，女性＞65岁；③吸烟；

④糖耐受量受损；⑤血脂异常；⑥早发心血管病家族史；⑦腹型肥胖（腰围：男性＞90cm女

性＞85cm）或肥胖（BMI＞25kg/cm2）；⑧高同型半胱氨酸

（2）靶器官损害：①左心室肥厚；②颈动脉内膜中层厚度＞0.9mm或动脉粥样斑块；③

颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s（选择使用）④踝/臂血压指数＜0.9（选择使用）⑤估计的肾小

球率过滤降低eGFR＜60或血清肌醉轻度升高：男性115-133nmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性

107-124nmol/L（1.2-1.4mg/dl）⑥微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酎比

＞30mg/g（3.5mg/mmol）o

（3）伴临床疾患：①脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作：②心脏

疾病:心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心衰；③肾脏疾病：糖尿病肾病、

肾功能受损、血肌酎升高、蛋白尿＞300；④外周血管疾病；⑤视网膜病变：出血或渗血、

视乳头水肿；⑥糖尿病：空腹血糖N7.0、餐后血糖多1.1、糖化血红蛋白次.5%。

降压药物种类：目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂：睡嗪类使用最多，常用的有

氢氯嘎嗪和氯嚷酮；降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。利尿剂

的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。不良反应主要是乏力、尿量增

多。痛风患者禁用。

P受体阻滞剂:常用的有美托洛尔、阿替洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS,

以及血流动力学自动调节机制。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。急性心力衰竭、

支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。

钙通道阻滞剂（CCB）:钙拮抗剂分为二氢毗咤类和非二氢毗咤类，前者以硝苯地平为代

表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙

通道进人血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。主要缺点

是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤

其使用短效制剂时。非二氢吐咤类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房

结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

血管紧张素转换防抑制剂（ACED：常用的有卡托普利、依那普利。降压作用主要通过抑

制周围和组织的ACE,使血管紧张素n生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。不

良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

血肌酎超过3mg患者使用时需谨慎。

血管紧张素n受体阻滞剂（ARB）：常用的有氯沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管

紧张素n受体亚型ATI,更充分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与重构作

用。

二尖瓣狭窄的临床表现

（1）症状：左心衰表现+右心衰表现呼吸困难咳嗽咯血声音嘶哑

（2）体征a、.视诊：二尖瓣面容。

b、.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。

c、.叩诊：心界呈梨形。

d.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。

（3）并发症

a心房颤动

b.右心衰。充血性心力衰竭：常晚期发生。

c.急性肺水肿。

d.血栓栓塞：脑栓塞最为多见。

e.感染：以肺部感染最多见。感染性心内膜炎较少见。

（4）有关检查：X线检查：可见“梨形心”。心电图：可见“二尖瓣型P波”超声心动图：

确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。

第三章消化系统疾病

消化系统由消化道和消化腺组成。

食道是消化道各段中最狭窄的部分，是食道癌的好发部分。

大肠是消化道的末端，可分为盲肠、结肠（包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠）、直

肠三部分。

肝脏是人体最大的消化腺，由镰状韧带分为左、右两叶。肝脏的主要功能是生成胆汁、物质

代谢、解毒保护作用。

消化性溃疡（PU）：主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，由于溃疡的形成于胃酸及

胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡，以胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）多见，

其中十二指肠溃疡更常见。

消化性溃疡的临表：上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻以至

不为患者所注意，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。GU疼痛多为餐后1/2-1小时出现，

而DU疼痛多在餐后1〜3小时出现。典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程，病

史可达数年至数十年；②周期性发作，发作与自发缓解相交替。发作常有季节性，多在秋冬

或冬春之交发病，③发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛即餐后2〜4小时或（及）午夜

痛，腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解，典型节律性表现在DU多见。（一）症状上腹痛为

主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏

右或偏左。一般为轻至中度持续性痛。疼痛常有典型的节律性如上述。腹痛多在进食或服用

抗酸药后缓解。

部分患者无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼

痛者均可伴有反酸、暧气、上腹胀等症状。

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