第二十八章 脓胸课件

脓胸第二十八章脓胸定义

脓胸（empyema）是指胸膜腔内发生的化脓性感染，脓液积聚于胸膜腔内。第二十八章脓胸

病因

致病菌

1、以肺炎球菌、链球菌多见。2、葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。

3、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等，亦较增多。

4、厌氧菌感染，引发腐败性脓胸。第二十八章脓胸

致病菌来源

1、多来自肺内感染灶，

2、少数来自胸内和纵隔内其他脏器，

3、少数身体其他部位病灶。

第二十八章脓胸致病菌进入胸膜腔的途径

①直接侵入：由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；

②经淋巴途径侵入：如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等；

③血源性播散侵入：在全身败血症或脓毒血症时。

第二十八章脓胸分类

1、脓胸按病理发展过程，可分为急性和慢性；

2、按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；

3、按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。第二十八章脓胸

急性期病理过程1、胸水渗出：

a.感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。

b.脓液由浆液性渐转为脓性。

c.压缩性肺不张；

d.肺易复张。(脓液组成：是由炎性细胞和纤维蛋白组成。)2、纤维蛋白沉积：纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。a.肺膨胀受到限制，b.脓液有局限化趋势---有包裹趋势。第二十八章脓胸慢性期基本病理过程1.纤维板形成：a.厚而致密的纤维板1—2cm；b.“限制性”肺不张；c.肺不易复张。2.脓腔形成：纤维板围成脓腔。可以是全脓胸、局限性或包裹性脓胸、多房性脓胸。脓腔内的脓液有沉淀物和肉芽组织。第二十八章脓胸慢性脓胸(临床和病理)的特征

1、增厚的纤维板。

2、脓腔和脓液稠厚。

3、肋间隙变窄，胸廓塌陷。

4、纵隔向患侧移位。

5、限制性肺不张、肺、胸廓活动受限。

6、脓腔感染不能控制。

7、部分病人有杵状指（趾）。

严重影响呼吸功能。第二十八章脓胸脓腔感染不能控制。a.全身情况差；b.纤维板血运差；c.细菌耐药。第二十八章脓胸急性脓胸(临床和病理)的特征

1、无增厚的纤维板。

2、脓腔正在形成和脓液稀薄。

3、肋间隙不窄，胸廓无塌陷。

4、纵隔向健侧移位。

5、压缩性肺不张、胸廓活动不受限。

6、脓腔感染较易控制。

7、病人无杵状指（趾）。

影响呼吸功能。第二十八章脓胸

脓胸病理改变有不同阶段之分，但并无明确界限，临床表现也不一致。

综合判断脓胸的不同阶段，有利于确定治疗方案。第二十八章脓胸

临床上脓胸有各种名称：

1、全脓胸。

2、局限性或包裹性脓胸。

3、多房性脓胸。

4、脓气胸。

5、自溃性脓胸或外穿性脓胸。第二十八章脓胸全脓胸第二十八章脓胸少量脓胸第二十八章脓胸中量脓胸第二十八章脓胸脓气病因

1.肺脓肿空洞破裂

2.支气管胸膜瘘

3.食管胸膜瘘第二十八章脓胸第一节急性脓胸第二十八章脓胸临床表现

症状:1.常有高热、胸痛、呼吸急促、脉快、食欲不振、全身乏力征象。

2.胸闷、咳嗽、咳痰症状。

3.发绀和休克。体检:患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

第二十八章脓胸胸部X线检查

1、少量、中量、大量积液的阴影，纵隔向健侧移位。

2、肺内病变的阴影。

3、脓气胸的阴影。应怀疑有气管、或食管瘘。

4、局限性或包裹性脓胸的阴影。第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸超声波检查

能明确

a、范围(全脓胸、局限性或包裹性脓胸、多房性脓胸。)

b、脓液稀稠

c、定位

有助于脓胸诊断和穿刺。

第二十八章脓胸胸腔穿刺

可诊断脓胸。

抽得脓液，首先

a、观察外观性状，质地稀稠，有无臭味。

b、涂片镜检，

c、细菌培养及药敏试验。第二十八章脓胸诊断1、临床表现2、血常规检查

(白细胞增高等)3、胸部X线检查4、超声波检查

5、胸腔穿刺

第二十八章脓胸

治疗急性脓胸的治疗目的：①控制原发、继发感染；②彻底排净脓液；

③使肺复张。第二十八章脓胸

急性脓胸的治疗原则：

①有效抗生素；

②彻底排净脓液，

③控制原发感染；

④全身支持治疗。

第二十八章脓胸1、有效抗生素

a.静脉IV给药分次给药(q_h)b.联合用药c.药敏试验第二十八章脓胸2、排净脓液的方法1、胸膜腔穿刺，早期反复进行，并向胸膜腔内注入抗生素。2、胸膜腔闭式引流术。第二十八章脓胸

胸膜腔闭式引流术指征

1、脓液稠厚不易抽出。

2、经过治疗脓量不见减少，

病人症状无明显改善。

3、疑有气管、食管瘘或腐败性脓胸等。

第二十八章脓胸

闭式引流术的方法

1、肋间插管法，

2、肋床插管法。第二十八章脓胸

脓胸

闭式引流第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸第二十八章脓胸

3、控制原发感染膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等；化脓性骨炎。气管、或食管瘘

第二十八章脓胸

4、全身支持治疗输血、血浆、COAA、脂肪乳、多种维生素。第二十八章脓胸抗生素灌注冲洗

a.上细下粗两根闭式引流管；b.单根闭式引流管；c.抗生素；d.碘伏。第二十八章脓胸

治疗后的转归a.脓腔逐渐闭合---治愈。

b.早行胸腔扩清及纤维膜剥除术---手术治疗。c.成为慢性脓胸。第二十八章脓胸第二节慢性脓胸第二十八章脓胸病因

①急性脓胸就诊过迟；

②急性脓胸处理不当；

③脓腔内有异物存留；

④合并支气管或食管瘘而未及时处理；或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶；

⑤有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等。第二十八章脓胸临床表现

1、

常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。

2、有时气促、咳嗽、咯脓痰等症状。

3、体检及胸片均可见前述病理特征。

4、引流口瘢痕或瘘管。

第二十八章脓胸

诊断

1、根据病史、体检和X线胸片，诊断慢性脓胸并不困难。

2、超声检查。

3、胸腔穿刺。

4、脓腔造影或瘘管造影(可明确脓腔范围和部位，若疑有支气管胸膜瘘宜慎用或禁忌。)

5、美蓝试验。第二十八章脓胸治疗慢性脓胸的治疗目的：①控制原发、继发感染；②消灭脓腔；

③使肺复张。第二十八章脓胸慢性脓胸的治疗原则

①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；

②消灭致病原因；

③消灭脓腔；

④使肺复张，最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要原则之一。第二十八章脓胸消灭致病原因

①就诊过迟；

②处理不当；

③脓腔内有异物存留；

④支气管或食管瘘；或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶；

⑤特殊病原菌存在，第二十八章脓胸常用手术有以下几种

①改进引流；

②胸膜纤维板剥除术；

③胸廓成形术；

④胸膜肺切除术。

各有其适应证，有时又要综合应用。第二十八章脓胸

1、改进引流手术

方法：a、重新插管。

b、换粗引流管。

c、改变引流部位。

结果：a、痊愈；

b、减轻中毒症状，缩小脓腔，为根治手术创造有利条件。

第二十八章脓胸2、胸膜纤维板剥除术

是较为理想的手术，

手术目的：①控制感染；②消灭脓腔；③使肺复张；最大限度地恢复肺功能。

手术指征：a.病程短b.肺内没有广泛病灶者。

手术方法：剥除脓腔壁和脏胸膜上的纤维板，

第二十八章脓胸脓胸

纤维板剥脱术第二十八章脓胸手术时机：尽早手术。宁早勿晚。

因成功的机会只在病期不长、纤维板粘连不甚紧密的病人可能性较大。

过早本可简单的方法：胸膜腔闭式引流术、抗生素灌注冲洗治愈，坫加了病人痛苦费用；

过晚手术效果不好：肺膨胀不全、长期漏气渗血。

第二十八章脓胸纤维板剥除术禁忌1、肺被压缩时间过久，肺组织纤维化不能复张；

2、肺内有广泛病变，如结核性空洞或支气管扩张等。第二十八章脓胸3、胸廓成形术

(没有办法的办法、致残)手术目的：①控制感染；②消灭脓腔；

手术指征：病程长但肺内没有广泛病灶者

手术方法：是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷。

a.一次广泛手术，

b.分期手术，间隔期约3周左右。第二十八章脓胸