基于7·23甬温线特别重大铁路交通事故的工程伦理分析

基于7·23甬温线特别重大铁路交通事故的工程伦理分析案例描述2011年7月23日，本是平常无异的一天，却成为了中国高铁行业的极为黑暗的时刻。在当天晚上19时30分左右，在遭受屡次雷击后温州南站列控中心保险管F2熔断，进而导致温州境内高铁的自动闭塞系统发生故障，每一个分区里都显示绿灯，表示前面分区无车行驶。另外，列控中心的通信系统也受到影响，默认为红光带，即有车占用。在两类故障未及时得到修复的情况下，上海铁路局调度员分别通知D3115列车、D301车发车，从而促使D301次与D3115次动车组在行驶至轨道电路发生故障的温州南站5829AG轨道区段发生追尾，导致D301的第1-5节车以及D3115的第15、16节车发生脱轨。据统计，40人罹难，172人受伤，整条线路被迫中止营运32小时35分，直接经济损失19371.65万元，是中国高铁开通运营后发生的最严重故障。经调查，造成该事故的主因被判定为列控中心所采用的LKD2—T1型设备存在严重设计缺陷和重大平安隐患，该设备是由通号集团所属的通号设计院研发和生产。设备问题隐射出的是工程伦理的被无视，倘假设前期有严格的上道使用审查，尽早进行返厂升级，就可以防止此次事故的发生。除了重大生命和财产的损失，事故后全国乃至全球各种流言蜚语的传播那么让中国高铁陷入更大的黑暗中。一、案例重构虽然已经过去10余年，“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故依旧是中国铁路史上挥之不去的噩梦。相较于造成72人死亡、416人受伤的08年胶济铁路事故的，以及造成41人死亡的11年京珠高速路上卧铺客车燃烧事故，这次事故也不是伤亡最多的，但是，这起甬温线事故之所以成为焦点，主要是因为发生的是动车事故，而且当时中国高铁还开展起步没几年，外界对高铁行业还是存在一定的质疑。重新对“7.23”甬温线事故进行分析，存在于其中的工程伦理问题也是多方面的。〔1〕在雷暴天气中，为何被雷击就导致通号设计院提供的LKD2—T1型列控中心设备故障，保险管F2熔断？设计初期难道没有针对各种极端天气环境进行考量么？没有防雷设施么？此外，列控中心设备故障后，软件层面以及硬件层面是否有设置防护措施呢？〔2〕通号设计院提供的LKD2—T1型列控中心设备存在如此设计缺陷和重大平安隐患，原铁道部招标之时流程是否合理？是否存在违规行为？〔3〕列控中心信号与轨道电路传输的CAN在雷击的影响下总线阻抗下降，使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障，造成5829AG轨道电路发码异常，在无码、检测码、绿黄码间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示5829AG区段“红光带”。为何在此情况下，客运业务还是正常办理？〔4〕在故障还未解除的情况下，上海铁路局调度为何要通知D3115次列车司机前行？同时，在联系不上D3115次司机的情况下，为何不及时通知D301以及后续列车先临时暂停呢？〔5〕上海铁路局相关作业人员平安意识不强，上岗前相关培训是否到位？上岗要求是否设置合理？二、案例研究工程活动是现代人类社会存在以及不断开展的物质根底，它包括人和自然、人和人以及人和社会等的关系，这些各因素内在之间存在的多种多样伦理问题值得我们关注。工程活动中集成了许多要素，虽然伦理活动不是工程活动的第一本性，但任何工程活动中都绕不开伦理目标、伦理关系和伦理问题，这是都是工程活动内在蕴藏的根底性问题，可以说与伦理无关的工程在世界上是不存在的。工程伦理即是指在一切工程活动中获得辩护的道德价值，即工程中什么是好的，什么是坏的，什么是应该的，什么是不应该的。伦理维度是整个社会都必须深刻了解和关注重要维度之一，关于工程活动中伦理维度的地位和作用，以及应该如何认识伦理维度和其他维度的相互关系的问题是一个焦点性的问题。可以将工程伦理分为如图1所示三维角度来考虑，如果这些维度遭到丧失或轻视，就会不道德的工程，进而造成不良的社会影响。图1工程伦理问题的不同维度〔1〕首先，我们从工程师的伦理角度进行分析。从工程师的伦理责任上来说，工程师在整个工程活动中扮演着很重要的角色。整个工程活动的复杂度和难度水平也同时要求工程师有较强的技术能力，其次，工程师还要能够协调与工程作业中相关的各项社会关系。工程师职业上的责任指他们在工程前期决策、设计、实施过程中对产品应该要负有质量和平安方面的责任，要给公众提供平安可靠的产品。但是工程师伦理上的责任也不完全等同于职业责任，而是当面影响社会和公众利益时，也要尽力维护公平与正义等伦理方面的责任。此外，对于工程师而言，“把公众的平安、健康和福利放在首位”这条准那么也是其根本准那么。工程师的伦理准那么可以整体归纳为“以人为本”、“关爱生命”、“平安可靠”等。即职业伦理、个人伦理与公共道德三者是既相互独立，又相互关联着的关系。设备故障是导致“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故的主因，这款由通号集团所属设计院生产的LKD2—T1型列控中心设备未坚守故障后未导向平安这一根本原那么，主要参与设计、生产、质量管控等该项列控设备的工程师在前期筹划、设计、制造、试验阶段是怎么考虑的呢？保险管F2经过屡次雷击即熔断，在设计初期有没有考虑过极端天气？有没有经过强度计算以及试验验证？经测试查明：从软件及系统设计看，LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，这一故障被采集驱动单元检测到后，未按“故障导向平安”原那么处理采集到的信息，仅向列控中心主机发送故障信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息〔即该路段暂时无车〕；列控中心主机收到故障信息后，只是简单的将故障信息流转至监测维护终端，并未启动相应的应急防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，未实时更新相应信息。从硬件设计看，主要存在两处设计缺陷，导致设备不符合平安防护要求。硬件、软件上都存在以上缺陷，工程师未按“故障导向平安”原那么进行处理，在技术处理上表现为不负责任，可谓是“人祸”。从2011年12月29日新京报报道中了解，LKD2-T1型列控中心设备在没有经过现场测试的情况下即上道使用。当年铁路建设处于高速开展期，这种片面追求工程建设速度,而对平安重视不够的行为属于严重违反工程伦理道德的行为。设备未经测试即使用，工程师在这个过程中完全只顾眼前的进度，而没有将更为重要的社会责任放到更优先的地步，没有保障好公共平安。“故障导向平安”原那么原本就是为了保障列车运行时乘客平安而设置的，就是当信号产品出现问题时，应该以特殊的方式作出反响并且导向平安。但是LKD2-T1型列控中心设备的工程师却未能够做到按铁路设计最根本的平安要求处理，这与工程师应遵守的根本准那么背道而驰。从以上分析可见，上述问题并不存在事实分歧和概念分歧。事实即是未认真执行国家有关产品质量方面的法律法规、制度和标准等，未能保证提供的产品到达“故障导向平安”的根本要求。而“故障导向平安”原那么也是铁路行业需要遵守的最根本的要求，假设按照标准来执行，当信号设备发生故障导向平安时，应进行暂停运行或者局部暂停运行、降级使用、故障报警〔声、光报警〕给出误操作表示等处理方式。如果某工程师对此概念存在分歧，或许他就不适合成为一个铁路行业工程师。〔2〕接下来，我们从其他价值体系来进行分析。7·23甬温线特别重大铁路交通事故不是一件简单的工程事故，它某种角度可以视为“人为”事故。事故发生前的每一个环节中，如果所有设计人员、招议标人员、质量监控人员、铁路局调度等等都能够尽职尽责，或许就可以防止这次事故的发生，不幸的是，大家没有这样做，也没有考虑到这样的后果。这次的“人为”事故，不仅仅是工程师的责任。我们可以从事故调查后被处理的责任人中进行分析。本次事故一共有54人被处理，其中有铁道部整体负责该工程的管理人员、通号集团以及通号设计院的相关管理和设计人员、涉及线路施工方面的相关人员、运营方面相关调度、车站和电务人员。通信设备集成供给商、上海铁路局车调所以及具体的电务段，都有着直接的、不可推卸的责任。上至铁道部、上海铁路局以及通号集团高层领导，下至电务段信号工、值班人员等，都受到了不同程度的处分。这次事故牵扯的单位和人员非常之多。这是因为高铁工程是一个庞大的、复杂的系统工程。在这种复杂的工程中，往往分工日趋专业化和精细化，相当庞大数量的人员交织在一起进行非线性的复杂工程，这往往也就导致一个事故牵涉许多的人，并且，往往大家都是专注于自己的责任和领域，而不顾或者忽略其他人所发生的可能导致的偏差和错误，这也会形成一些无人参谋的地带。再加上由于工程的复杂性和人员众多，可能在权责上的划分不够明确，这也将会导致发生事故时，不能明确责任单位和责任人，形成一种责任主体的集体化现象。

〔3〕在工程前期筹划以及设计阶段，为何会选用通号设计院提供的此款LKD2—T1型列控中心设备？后期调查公布的消息为铁道部及其相关司局〔机构〕在多个环节均存在有违工程伦理的问题，如设备招投标、技术审查、上道使用等环节。我们从公布的对前铁道部部长刘志军的处理意见中可知，在在职期间，利用职权，为到达11人提供职务晋升的帮助，并且在工程招标、工程承包等领域，屡次为他人利用职务之便提供帮助，公布的收受贿赂金额高达6000多万人民币。此次7·23甬温线特别重大铁路交通事故也进一步的暴露出高铁在招标投标中的问题。此外，上文已提到，除了甬温铁路上使用这款列控中心设备，还包括甬温线、海南东环线等58个车站、18个中继站使用。招标过程如此把关不严，且未经测试即使用，这也形成了招投标人员与广阔群众的利益冲突。即这些参与招标过程的人员在招投标过程中，他或她在受到上级要求、金钱贿赂或其他利益诱惑的影响时，与广阔乘客以及公众对高铁平安可靠的期待相比，这些影响使得他们进行职业判断时趋向于不利益广阔乘客和公众的方面。〔4〕为何在屡次雷击造成列控中心与轨道电路的通信出现故障和异常的情况下，该条线路的客运业务还是正常办理？此外，在故障还未解除的情况下，上海铁路局调度为何要通知D3115次列车司机前行？同时，在联系不上D3115次司机的情况下，为何不及时通知D301以及后续列车先临时暂停呢？客运的管理条例尚未查找到相关规定，但这也表达了铁路局列控中心相关人员对此风险未有准确的判断，没有进行准确评估，也没有应对风险的相应措施，而是就这样毫无准备的迎来重大事故。此外，如此特别重大的铁路交通事故，中断行车32小时候即恢复运行，这是否合法合规？尤其是在铁道部在之前已宣布搜救工作完成，已无其他生命迹象后，却又救出最后一名幸存者小女孩后，公众对此都有很大质疑。当时铁道部负责人的一句只能说，这是个奇迹，引起了社会上很大的关注。此外，经查询《中华人民共和国铁路法》，第五十七条内容为“发生铁路交通事故，铁路运输企业应当依照国务院和国务院有关主管部门关于事故调查处理的规定办理，并及时恢复正常行车，任何单位和个人不得阻碍铁路线路开通和列车运行。”如果从这条法律上来看，尽快完成并放弃搜救恢复通知，字面理解确实是合法合规，但是符合情理么？是不是在这种情况下，也不该太注重功利主义，考虑利益或者是希望以尽快恢复通车的情形降低公众的负面情绪？但是结果相反，正因为当时没有建立有效地对话机制，没有从官方途径准确、详尽给公众对此事故进行说明，公众对消息的来源往往来自网上铺天盖地的谣言，由于公众信任缺失，公众往往会相信更坏的说法，并且对高铁工程质量提出质疑，政府公信力也下降。〔5〕事故中还涉及具体的调度以及电务段人员，他们面对已经发生的问题，没有足够的对风险判断和识别的敏锐力。从职业伦理的角度，他们的履职能力还要提升，尚不能够到达所在岗位的要求，铁路局应当对后续各关键岗位人员加强职业能力培训以及职业伦理道德培训。要充分认识到巨大风险可能带来的影响，将群众的平安放在首位。

通过以上分析，无论是铁道部、通号集团还是铁路局，都是这次事故的主要责任方，他们在进行工程活动中都存在伦理问题。工程伦理的教育不能被无视，不仅在高校中，在广阔从事工程建设的企业，都应该将工程伦理教育进行推行，不仅仅要衡量工程师的技术水平，道德水平也是的另一个重要的指标。三、案例启发7·23甬温线特别重大铁路交通事故虽然已经过去近11年，但至今仍然依旧可以作为鞭策所有工程建设人员的重点案例。这起重大事故，责任方众多、损失重大、影响极广，因为这起事故，当时的中国高铁遭受严重打击，高铁降速、银行限贷，整个铁路行业陷入萧条。但是，一时的困难和低谷期都是暂时的，7·23事故不是全盘否认中国高铁行业，而是要由此事故进行反思。无论是铁道部、通号集团、铁路局还是中国中车，我们所参与的都是重大工程，每个单位、每家企业、每个工程相关人员，在每个工程环节中都要严格遵守职业伦理、个人伦理、公共道德。现今，不仅是高铁行业，在整个轨道交通领域，工程伦理意识都还是有待加强教育的，虽然近些年没有出现重大事故，但各类故障率还是较高，此外，工程招投标过程中还是会出现诸如串标、陪标等现象。局部工程的建设过程也还是会受到建设周期影响