病历书写管理规定模版_第1页
病历书写管理规定模版_第2页
病历书写管理规定模版_第3页
病历书写管理规定模版_第4页
病历书写管理规定模版_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

第页共页病历书写管理规定模版第一章总则第一条为了规范医务人员的病历书写行为，保障医疗质量和患者权益，特制定本规定。第二条病历是医务人员记录病情、诊断、治疗和护理等医疗过程的重要文书。第三条医务人员应严格按照本规定的要求书写病历，并保证内容真实、准确和完整。第四条医务人员应在书写病历前认真收集相关资料，明确患者基本信息、病史、症状及体征、实验室检查结果等。第五条医务人员应根据病情对病历进行及时修订和完善，并认真签名确认。第二章病历的构成第六条病历由以下几部分构成：首诊记录、诊断记录、治疗记录、护理记录、检查记录、手术记录、病程记录等。第七条首诊记录应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查等内容。第八条诊断记录应准确反映患者的病情和诊断结果，包括初步诊断、鉴别诊断、确诊诊断等。第九条治疗记录应详细记录患者的疗程和治疗过程，包括用药情况、治疗效果、不良反应等。第十条护理记录应详细记录患者的护理过程和护理效果，包括生活护理、精神护理等。第十一条检查记录应详细记录患者的检查项目、结果和医生意见等。第十二条手术记录应详细记录手术操作过程、手术方式、手术指征和手术后处理等。第十三条病程记录应详细记录患者的病情变化过程和治疗效果，包括入院诊断、治疗方案、转归等。第三章病历的书写要求第十四条病历应书写清晰、规范，不得使用难以理解或模棱两可的语言。第十五条病历应注明患者的姓名、年龄、性别、住院号和就诊日期。第十六条病历应总结患者的主要症状和体征，包括疼痛部位、性质、程度、时间、诱因等。第十七条病历应详细记录患者的病史、既往史、家族史等。第十八条病历应详细记录患者的诊断结果，包括初步诊断和确诊诊断。第十九条病历应详细记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。第二十条病历应记录患者的治疗过程和疗效，包括用药情况、治疗效果、不良反应等。第二十一条病历应注明患者的护理过程和护理效果，包括生活护理、精神护理等。第二十二条病历应详细记录患者的检查项目、结果和医生意见，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。第二十三条病历应详细记录手术操作过程、手术方式、手术指征和手术后处理等。第二十四条病历应详细记录患者的病情变化过程和治疗效果，包括入院诊断、治疗方案、转归等。第四章病历的管理第二十五条医务人员应妥善保管病历，不得私自移动或外借。第二十六条医务人员应定期检查病历记录的完整性和准确性。第二十七条医务人员应对病历进行保密，不得泄露患者隐私信息。第二十八条医务人员应及时整理病历，确保文书清晰、有序。第二十九条医务人员应按照相关法律法规和医院规定，保存病历一定的时间。第五章违规责任第三十条医务人员违反本规定的，医院将给予相应的纪律处分，并根据情节严重性，追究法律责任。第六章附则第三十一条本规定自发布之日起执行，之前发生的行为按原规定处理。第三十二条本规定由医院质控科负责解释。第三十三条本规定解释权归医院所有。通过以上规定，可以使医务人员更加科学地书写

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 年终总结

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论