医学-妊娠滋养细胞疾病

1妊娠滋养细胞肿瘤

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)延安市人民医院妇科刘宇2病例3[概述]

一组来源于胎盘

绒毛

滋养细胞

的疾病。胎盘

羊膜胎盘的胎儿部分叶状绒毛膜胎盘的胎儿部分底蜕膜胎盘的母体部分

绒毛中间：

间质,内含血管、结缔组织等

外层

滋养细胞层合体细胞层细胞滋养层

4[概述]

一组来源于胎盘

绒毛

滋养细胞的疾病。胎盘

羊膜叶状绒毛膜底蜕膜绒毛中间：外层

5滋养细胞间质间质内血管正常绒毛6[概述]

一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。妊娠滋养细胞疾病

葡萄胎

滋养细胞肿瘤

侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤

7一两个概念妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease，GTD）

是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（少见）。妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblastictumor,GTT）系指GTD中除葡萄胎以外的全部病变。8相互之间的关系9[概述]

一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。葡萄胎

侵蚀性葡萄胎

绒癌

非妊娠性绒癌

（可来自卵巢、睾丸甚至性腺以外的组织）

10葡萄胎(hydatidiformmole)侵蚀性葡萄胎(invasivemole)绒毛膜癌

(choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤

(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)葡萄胎

60%，流产

30%、足月妊娠+异位妊娠

10%10%-20%妊娠滋养细胞疾病

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）临床分类组织学分类11

临床特点

1．绝大部分继发于妊娠之后，发病时间易于追朔，发展过程也易于观察2．含有男方成分，从免疫角度看，滋养细胞对母体是一种同种异体移植。3．生长极快，破坏力强。4．是当前对化疗最为敏感的一种肿瘤。5．合体滋养细胞产生的HCG可以作为诊断依据、观察病情变化、评定治疗效果及有无复发的监测指标。6．作好避孕工作可以降低发病率。12葡萄胎

(hydatidiformmole)又称水泡状胎块指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，故称为葡萄胎13葡萄胎

(hydatidiformmole)14EpidemiologyofHydatidiformmole（流行病学）葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大，亚洲国家比欧美国家高3-10倍；我国葡萄胎发病率约为290/10万；以千次妊娠计算为0.78‰；葡萄胎:妊娠为1：1290。好发于生育年龄的两头，<20岁和>40岁。15EpidemiologyofHydatidiformmole（流行病学）再次发病率：患过一次葡萄胎，1%-3%病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率高40倍。完全性葡萄胎的发生率>

部分性葡萄胎16病因不清

目前有以下几种假说

1.种族/环境：夏威夷：东方人种高于白种；我国：壮族、蒙族高

2.营养不良：叶酸缺乏

3.病毒感染：亲绒毛膜病毒

4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低；

5.孕卵缺损：精子、卵子异常；

6.细胞染色体变异：完全葡萄胎：父系-46xx（单精-空卵受孕）、46xy（双精-空卵受孕）部分葡萄胎：三倍体（双精子受孕）

7.免疫状态和功能改变。17遗传学的关系完全性葡萄胎染色体基因组（genome）来源父系，即空卵受精（fertilizationofanemptyegg）学说。空卵＋23X→受精卵（23X）→46XX多数空卵＋23X、23Y→受精卵（46XY）称双精子受精（dispermy）少数部分性葡萄胎核型是三倍体正常卵子（23X）＋双精子（23X、23Y）→69XXY（占80％）或69XXX或69XYY正常卵子（23X）＋二倍体配子（减数分裂失败）→…

18病理学变化（pathology）-大体肉眼形态：绒毛水肿的改变葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至3cm，水泡壁薄，透亮，内含粘性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。19病理学变化（pathology）-大体20Hydatidiformmole21病理学变化(pathology)-镜下葡萄胎的镜下特点为：

*滋养细胞的增生*间质水肿；*间质内胎源性血管消失；22正常绒毛滋养细胞间质间质内血管滋养细胞增生绒毛间质水肿间质内血管消失葡萄胎23部分葡萄胎(partialmole)完全葡萄胎(Completemole)(1)绒毛间质水肿，空泡变而肿大；(2)间质血管减少或消失；(3)滋养细胞有不同程度的增生。Hydatidiformmole24临床表现完全性葡萄胎25临床表现-停经后阴道流血为最常见的症状停经时间一般在8~12周，后有不规则阴道流血量多少不定，时多时少，时出时停有时有葡萄样组织排除完全性葡萄胎26完全性葡萄胎27临床表现-腹痛完全性葡萄胎28临床表现-妊娠呕吐完全性葡萄胎29临床表现-妊娠期高血压疾病完全性葡萄胎30临床表现-卵巢黄素化囊肿大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化形成囊肿多为双侧，大小不等囊壁表面光滑，壁薄，活动度好，多房，囊液清亮黄素化囊肿一般无症状，扭转或破裂时发生急腹症葡萄胎排除后2-4月自行消失完全性葡萄胎31临床表现-甲状腺功能亢进约7%患者出现轻度甲亢症状血HCG水平异常升高T3、T4水平升高完全性葡萄胎32临床表现部分性葡萄胎33葡萄胎临床表现

症状：停经和妊娠反应不规则阴道出血腹痛甲亢症状：约10%葡萄胎患者出现轻度甲亢咳血痰34诊断病史、症状、体征辅助检查35诊断—病史症状停经后不规则阴道流血、腹痛妊娠呕吐严重较早出现妊娠期高血压疾病双侧卵巢囊肿甲亢36葡萄胎体征37葡萄胎辅助检查血清hCG测定：血HCG异常升高

B型超声检查：准确率高，达90%以上

38辅助检查---HCG正常妊娠血HCG变化规律：随孕周增加，血清HCG浓度逐渐增加，孕8-12周时达高峰，约为50-100KIU/L1-2周后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度为峰值的10%恢复正常时间：足月产后两周内，人工流产后30日，自然流产后19日，异位妊娠后8-9日39辅助检查---HCG40辅助检查--B超4142鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多43鉴别诊断—流产44鉴别诊断—双胎妊娠45鉴别诊断—羊水过多46处理4748处理—卵巢黄素化囊肿处理4950预后51处理—预防性化疗52处理—预防性化疗53自然转归葡萄胎排空后血HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要正常情况下，葡萄胎排空后血HCG稳定下降，降为正常的时间一般为9周，最长不超过14周葡萄胎完全排空后3月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎，少数转化为正常，多数恶变54葡萄胎随访55葡萄胎随访56妊娠滋养细胞肿瘤

（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）

临床分类(FIGO,2000)57一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。葡萄胎

侵蚀性葡萄胎

绒癌

流产

非妊娠性绒癌

（可来自卵巢、睾丸甚至性腺以外的组织）

50%足月妊娠22.5%25%2.5%6月内6月后58侵蚀性葡萄胎59病理—侵蚀性葡萄胎60侵蚀性葡萄胎

(invasivemole)61病理—侵蚀性葡萄胎镜下（1）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似62绒癌绒癌：一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤来源：与妊娠相关

葡萄胎60%，流产30%、足月妊娠+异位妊娠10%、注意与卵巢原发绒癌鉴别。绒癌多数发生于生育年龄妇女，也有少数发生于绝经后恶性程度极高，以前死亡率达90%化疗效果好，现在患者预后已明显提高63病理—绒癌（大体）64绒毛膜上皮癌

(choriocarcinoma)镜下病理：

（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似绒癌无绒毛65（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似（1）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似绒毛膜上皮癌choriocarcinomas侵蚀性葡萄胎invasivemole66临床表现多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6月内绒癌距前次妊娠时间长短不一继发于葡萄胎的绒癌多数在1年以上发病继发于流产和足月产的绒癌约半数在1年内发病67无转移性滋养细胞肿瘤临床表现68阴道流血临床表现69临床表现70黄素化囊肿由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿可持续存在临床表现71腹痛临床表现72假孕症状临床表现73转移性滋养细胞肿瘤多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎后绒癌主要经血行转移，发生在且广泛最常见部位是肺（80%），其次是阴道（20%）、肝（10%）、脑（10%）其生长特点是破坏血管，所以各转移部位症状的共同特点是局部出血有少数患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，容易误诊临床表现74肺转移胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难可急性发作，也可慢性持续肺动脉滋养细胞瘤栓形成，急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭肺转移灶小可无症状，靠胸片或CT诊断临床表现75阴道转移临床表现76肝转移为不良预后因素多伴有肺转移表现为上腹部或肝区疼痛若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血临床表现77脑转移预后凶险，为主要致死原因一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移分3期瘤栓期：有猝然跌倒、失明、失语等一过性脑缺氧症状脑瘤期：瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、呕吐、甚至昏迷脑疝期：颅内压过高形成脑疝，可突然死亡临床表现78诊断临床诊断：病史：辅助检查：血HCG水平、B超、胸片组织学诊断侵蚀性葡萄胎、绒癌临床表现、诊断、处理原则等基本相同，该类疾病经过化疗一般可有治愈，缺乏组织学证据，一般只需临床诊断即可。79妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

临床诊断---病史不规则阴道出血：

临床葡萄胎后、流产、足月产、异位妊娠后不规则阴道出血；或短暂闭经后出血发现转移灶及其相应转移部位症状咳嗽：肺转移

脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛80妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

临床诊断---HCG81葡萄胎后GTN临床诊断血hCG测定，符合任何一项：

*葡萄胎排空后四次测定HCG呈平台（±10%），至少维持3周；*葡萄胎排空后三次测定HCG上升（>10%），至少维持>2周；

*葡萄胎排空后HCG水平持续异常>6月；

*组织学诊断。除外妊娠残留、再次妊娠。82非葡萄胎后GTN临床诊断1足月产、流产和异位妊娠后4周以上

2血HCG人持续高水平或一度下降后又上升

3

除外妊娠残留、再次妊娠

即可诊断83妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）诊断84GTN组织学诊断绒癌无绒毛GTN诊断组织学证据并非必需85滋养细胞肿瘤（GTN

）解剖学分期

（FIGO，2000）86GTN改良FIGO预后评分系统

（低危≦6分、高危≧7分）87妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）

治疗原则88妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）化疗89常用药物为5-氟尿嘧啶、更生霉素5-Fu：26-28mg/kg.d+5%GS500ml,8天，8h内滴完KSM：6ug/kg.d+5%GS500