内分泌系统课件

甲状腺功能亢进症

hyperthyroidism

甲状腺素的生理作用增加全身组织细胞的氧耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化。概念甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）：

是指甲状腺本身产生甲状腺激素（thyroidhormone,TH）分泌过多而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。临床上以弥漫性甲状腺肿最为常见。甲状腺毒症Thyrotoxicosis

任何原因引起血循环中甲状腺激素过多引起甲亢表现，其中以弥漫性毒性甲状腺肿（GravesDisease,GD）最为常见。流行病学

是甲状腺功能亢进症最常见病因约占全部甲亢的80%-85%

普通人群患病率国内为0.2%

国外0.3%

发病率：15/10万-50/10万女性高发：女:男4-6:1

高发年龄：20-50岁甲亢分类一．甲状腺功能亢进类型

1．弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2．桥本甲状腺毒症（Hashitoxiosis）3．新生儿甲状腺功能亢进症4．多结节性毒性甲状腺肿5．甲状腺自主高功能腺瘤6．甲状腺癌（滤泡状甲状腺癌）伴甲亢7.碘甲亢8.多发性自身免疫性内分泌腺病伴甲亢9.毒性甲状腺腺瘤10.遗传性毒性甲状腺肿/遗传性毒性甲状腺增生症二、垂体性甲亢1.垂体TSH瘤2.垂体型TH不敏感综合征三、伴瘤综合征（分泌TSH或者TSH类似物）1.异位TSH综合征2.HCG相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎）四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎病因和发病机制

目前认为是一种原因还不完全清楚的自身免疫性疾病。

主要有三个方面：

（一）遗传因素：家族聚集现象很普遍。

同卵双胞胎患GD的一致率达30%-60%异卵双胞胎患病率为3-9%（二）环境因素，感染、应激和精神创伤因素的变化。（三）自身免疫因素。病因和发病机制

本病是在遗传易感的基础上，因感染、精神创伤等应激因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。血液中存在与甲状腺组织反应的自身抗体，主要是TSH受体（TSHR）抗体（TSHRAb）,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。TSHR为G蛋白偶联受体家族中的一种，位于甲状腺滤泡细胞膜上。以TSHR为自身抗原，产生本病特有的TSHRAb。其中一种可以与TSHR的细胞外结合结构域结合，激活了TSHR，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢和甲状腺肿，因此这种TSHRAb又被称为甲状腺刺激性抗体（TSAb）。TSAb可与TSH受体特异性结合，产生与TSH相同的生物学效应，使甲状腺细胞增生、T3、T4合成和分泌增加而导致GD。

病因和发病机制Graves病属器官特异性自身免疫性疾病与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等病理表现一、甲状腺肿

不同程度的弥漫性、对称性肿大。质脆软至韧，血管增生、充血。甲状腺滤泡上皮细胞增生，从立方形变为柱状，并可形成乳头状折皱突入滤泡腔，腔内胶质常减少或消失。细胞核位于底部，可有分裂相。高尔基器肥大，内质网发育良好，有较多核糖体，线粒体常增多。凡此均提示腺细胞功能活跃，处于分泌功能亢进状态。滤泡间的淋巴样组织呈现不同程度的增生，以T细胞为主。二、浸润性突眼

球后组织中常有脂肪细胞浸润、眼肌水肿增大，纤维组织增生，淋巴细胞及浆细胞浸润。三、胫前粘液性水肿

粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润。四、其他肝脂细胞浸润，弥漫性坏死，门脉周围纤维化乃至肝硬化，破骨细胞活性增强，骨代谢转换率增加，引起骨质疏松。临床表现

许多资料显示,本病具有性别及年龄的差异,女性比男性多4~6倍，以20~50岁为多见，起病缓慢。

典型病例有三组症状，即：甲状腺毒症甲状腺肿突眼

(一)高代谢症候群促进物质氧化代谢，产热、散热明显增多，疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖潮湿，体重锐减，低热；糖代谢紊乱→糖耐量减低或使原有糖尿病加重；脂肪动员、分解与氧化↑，胆固醇合成、转化及排泄均加速，使血总胆固醇降低；蛋白质分解代谢↑→负氮平衡→消瘦无力。(二)精神神经系统神经过敏、多言多动、焦躁易怒、不安失眠，记忆力减退，有时有幻觉，甚而表现为亚躁狂或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。可有手、眼睑和（或）舌震颤，腱反射亢进。

手阵颤(三)心血管系统窦性心动过速，休息、睡眠时仍快；心尖部S1亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；心律失常，以早搏、尤其房早多见，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动；心脏增大，有房颤或心负荷增加时易发生心衰；收缩压增加、舒张压下降，脉压增大，可有周围血管征。(四)

消化系统常有食欲亢进、消瘦；部分老年甲亢病人可有食欲减退、厌食;消化吸收不良而排便次数增多，大便呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻；病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，偶有黄疸。(五)肌肉骨骼系统肌无力、肌萎缩，多见于近端肌群和肩胛和骨盆带肌群，肌无力为进行性，伴有肌肉萎缩。甲亢性低钾性周期性麻痹：多发于男性,病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。部分患者可以有重症肌无力，多累及眼部肌群，出现上睑下垂，眼球运动障碍和复视，晨轻暮重，对新斯的明实验有良好反应。(六)造血系统周围血中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多。中性粒细胞常减少，白细胞总数偏低。血小板数正常，但寿命较短，可伴发血小板减少性紫癜。轻度贫血。(七)生殖系统女性月经减少，周期延长，闭经男性有阳痿，偶有男子乳腺发育（增生）二、甲状腺肿甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽而上下移动，质软、久病者较韧；左右叶上下极可有震颤，并可听到收缩期吹风样或连续性、收缩期增强的血管杂音.甲状腺重度肿大或胸骨后甲状腺肿，可出现压迫症状,如气急、呼吸困难，压迫喉反神经可出现声音嘶哑。三、眼征：单纯性突眼（良性、非浸润性）的常见眼征：眼球向前突出，突眼度一般不超过20mm；2．瞬目减少（Stellwag征）；3．上眼睑挛缩，睑裂增宽，平视时角膜上缘外露；4．向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后（VonGraefe征）；5．向上看时,前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；6．两眼看近物时,眼球辅辏不良（Mobius征）。7.惊恐眼神。浸润性突眼（恶性、水肿性）：上述眼征更明显，常有眼部胀痛、怕光流泪、复视、斜视、视野变小、视力减退。突眼度一般在22mm以上，活动受限，左右突眼度常不等，有时仅一侧突眼。眼睑不能闭合，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，以致失明。[特殊临床表现]一、甲亢危象

高热（39℃以上），脉率快（140～240次/分），可伴心房纤颤或扑动，体重锐减。神志焦虑、烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻，大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄、终至昏迷。可伴心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。白细胞总数及中性粒细胞常升高，血T3、T4升高，但病情轻重与TH浓度不平行。二、甲亢性心脏病

一般来说，甲亢明确诊断同时伴有下列心脏病症之一或者多项时可以诊断：

1、严重心律失常，包括持续性或阵发性房颤，房扑，频发的房早等；

2、心脏增大；

3、心力衰竭；4、心绞痛或者心肌梗死。5、除外其他原因引起的心脏病，如高心病，冠心病或者原有缺血性心脏病合并甲亢等。多出现与老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可出现。甲亢控制好后，心脏功能多可以改善。

三、淡漠型甲亢

多见于老年病人;主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦，有时仅有腹泻、厌食等消化系统症状，有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤,老年者可合并心绞痛、心肌梗塞，更易与冠心病相混淆。

突眼和高代谢症候群不多见，甲状腺多无肿大。长期甲亢未得及时诊治而易发生危象。

四、新生儿GD常见的类型由于母亲在妊娠期患有GD,母体内的TSAb通过胎盘使胎儿发病，出生后1-3个月内出现GD表现，但是可以自行缓解。比较罕见的是TSH受体出现突变，表现为多动，兴奋，呕吐，腹泻等。五、亚临床型甲亢血T3、T4正常，TSH降低。可发生于GD早期或经药物、手术或放射碘治疗后的暂时性临床现象；也可持续存在，少数可进展为典型甲亢。患者无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。排除下丘脑垂体疾病或非甲状腺疾病所致的低TSH的疾病的前提下方可诊断。六、妊娠期甲亢妊娠期甲状腺结合球蛋白(TBG)增高,妊娠合并有下列情况应疑及甲亢：

体重不随妊娠月数而增加

四肢近端肌肉消瘦或休息时脉率在100次/分以上FT3、FT4升高，TSH减低，可诊断甲亢。必要时检查血中TSAb，并对其分娩的婴儿是否患新生儿甲亢进行追踪。有可能导致早产，流产死胎等，同时加重母亲的心肺负荷。六、妊娠期甲亢HCG相关性甲亢一过性妊娠呕吐甲亢

HCG在妊3月达高峰与TSH相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体亚单位。绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4

TRAb阴性，血HCG显著升高

七、胫前粘液性水肿

属自身免疫性病变，在Graves病中约占5%，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。多见于胫骨前下1/3部位，也可见于足背、踝关节，偶见于面部。皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗而变韧，有广泛大小不等的棕红色、突起不平的斑块状结节。周围表皮发亮、薄而紧张；病变表面及周围可有毳毛增生变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。后期皮肤如桔皮或树皮样，皮损融合、有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。

胫

前

粘

液

性

水

肿[实验室检查]一、血清甲状腺素测定

1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，且不受TBG影响，但含量极微，测定较困难，平均正常值为9－25pmol/L。

2.TT4：血液中与TBG结合的甲状腺素，是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，TBG影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎使TT4↑；雄激素，糖皮质激素，低蛋白血症使TT4↓。3.TT3：100-150mg/dl，早期往往升高较早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标，对T3型意义更大，治疗中作为疗效观察，很敏感。

二TSH测定

TSH波动较T3、T4迅速、显著是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的最敏感指标对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大三、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验：

甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射TRH200微克后，无TSH升高反应。TRHTSHT3,T4INormalFeedbackITSHR-AbT3,T4Graves’DiseaseT3TSHTRH四、甲状腺吸131I率测定

正常值：3h5-25%

24h20-45%甲亢时：3h＞25%，24h＞45%，高峰前移。符合率：90%假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、保泰松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，测定前1-2个月要停药。禁忌：孕妇，哺乳期。

六、TSH受体刺激抗体(TSAb)测定：

不仅与TSH受体结合,而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能.甲亢病人血清中TSAb阳性率可达80-100%，不但有早期诊断意义，对判断病情是否复发也有价值。影像学检查眼部CT、MRI：排除其它原因突眼测量突眼程度：评估眼外肌受累情况甲状腺B超诊断要点

典型病例在详细询问病史的基础上，结合临床表现即可拟诊。早期轻症、小儿及老年人表现为不典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。诊断和鉴别诊断功能及病理诊断病史、体征＋甲状腺肿＋FT4↑FT3↑TSH↓GD：甲亢＋弥漫性甲肿＋眼征和/或胫前粘液性水肿和/或血TSAb（+）病因诊断结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别亚甲炎伴甲亢：摄131I率低桥本氏甲状腺炎：TGAb、TPOAb滴度高诊断和鉴别诊断

单纯性甲肿：无甲亢症状，摄131I率可以增高，无

高峰前移,TSH,T3，T4均正常

糖尿病：无心慌，多汗，烦躁症状，甲功正常

更年期综合征:甲状腺不大，甲功正常。突眼:颅内肿瘤，脑水肿，眶内出血，青光眼等，通

过眼球后超声，CT，MRI等可以鉴别。

抑郁症：心血管疾病

消化系统疾病：治疗

1．一般治疗适当休息和各种支持疗法，补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安；失眠者可给予镇静剂。2．甲状腺功能亢进症的治疗

药物、手术、放射性碘根据年龄、性别、病情、病程病理、并发症、伴发症以及意愿经济情况决定病因治疗:尚不能抗甲状腺药物治疗（ATD）优点缺点

疗效肯定少致永久性甲减方便经济较安全

疗程长停药后复发率高少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症治愈率药物50%-70%硫脲类：MTU、PTU咪唑类：MM、CMZ抗甲状腺药物治疗（ATD）抑制TH合成抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘影响酪氨酸残基的碘化抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联形成碘甲腺原氨酸抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放PTU在外周抑制5’－脱碘酶，阻止T4-T3作用机制(1)抗甲状腺药物治疗

1)适应证①病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。2)常用药物

常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。

硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；

咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡比马唑(CMZ、甲亢平)。

PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。3)剂量与疗程长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。

初治期：MTU或PTU300-450mg／d，至症状缓解或血TH恢复正常可减量。

减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。

维持期：MTU或PTU50-100mg／d，维持1．5—2年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。药物不良反应粒细胞减少，粒细胞缺乏多在治疗2～3月内白细胞<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L可停药最严重不良反应皮疹中毒性肝炎、精神病、狼疮综合征、味觉丧失等其他药物治疗复方碘液：术前准备和甲亢危象。作用机制为减少甲状腺的充血，抑制碘的有计划和甲状腺素的合成。β受体阻滞剂：改善初期症状，抑制T4转化T3也可用于术前准备，131I治疗前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔放射性131I治疗

机制适应证甲状腺高度摄取浓集碘能力131I释放出β射线毁损能力组织内射程2mm电离辐射仅限于甲状腺局部不累及邻近组织

中度甲亢、>25岁抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发合并心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发某些高功能结节者非自身免疫性家族性甲肿治愈率＞90%1)适应证①中度甲亢、年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。2)禁忌症

①妊娠、哺乳期妇女；②年龄在25岁以下者；③严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者。④外周血白细胞在3X109／以下或中性粒细胞低

于1.5X109／L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。3)并发症

①甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期

由于自身免疫反应所致；②放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别

可诱发危象；③可能导致突眼恶化。(3)手术治疗

甲状腺次全切除术的治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症。

1)适应证

①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，

或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。2)禁忌症

①较重或发展较快的浸润性突眼者；②有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐

受手术者；③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；④轻症可用药物治疗者。3)并发症

可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。（１）抑制TH合成首选PTU，首次剂量600mg,口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。甲亢危象治疗(2)抑制TH释放

服PTU后1-2h用复方碘口服溶液，首剂30—60滴，以后每6-8h5-10滴。3-7天停药。

(3)降低周围组织对甲状腺素的反应

可以加用普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药3—5次；氢化可的松100mg加入5％—10％葡萄糖盐水中静滴，每6—8h一次。（4）降低血TH浓度上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。

(5)对症支持治疗在监护心、脑、肾功能的条件下，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温·、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。4．浸润性突眼的防治严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I治疗。

(1)保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎。适量使用利尿剂减轻球后水肿。

(2)早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。泼尼松10—20mg，每日3次，症状好转后减量，1个月后再减至维持量，每日10-20mg，而后逐渐停药。

(3)对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，行球后放射或手术治疗。(4)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。(5)左甲状腺素(L-T4)每日50-100μg或干甲状腺，每日60-120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。(6)生长抑素类似物奥曲肽，据报道有抑制眼球后组织增生作用。治疗前甲基强的松龙治疗第3天浸润性突眼治疗妊娠期甲亢治疗

原则：鼓励甲亢治愈后再妊娠；使母亲达到轻微甲亢或者甲功正常上限，预防胎儿甲亢或者甲减。PTU，初200mg/日，后50-150mg，维持FT4上限普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用哺乳者PTU不宜过大：妊娠12-14周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（4-6月）甲状腺功能亢进性心脏病首选放射性碘治疗ATD:控制甲功至正常普萘洛尔：控制心动过速加强利尿，减轻心脏前后负荷。定义全球超重者：10亿肥胖症患者：4.75亿成人超重率：32.1%肥胖率：9.9%4.94亿约44.9%1.39亿约29%是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。肥胖症定义1、定义：什么是肥胖？2010年国际肥胖症研究协会报告2010年国民体制监测公报多么惊人的数字啊肥胖症的危害A2型糖尿病B血脂异常C高血压D冠心病E卒中F肿瘤病因和发病机制2、病因和发病机制

能量平衡和体重调节肥胖肥胖症的病因和发病机制肥胖能量平衡和体重调节

中枢信号神经系统内分泌系统外周信号饮食体力活动有家族聚集倾向遗传基础未明环境遗传病因和发病机制节俭基因假说节俭基因使人类在食物短缺的情况下能有效利用食物能源而生存下来，但在食物供应极为丰富的条件下却引起（腹型）肥胖和胰岛素抵抗。.假说？病理生理脂肪细胞TNF-α脂肪细胞是高分化的细胞，脂肪本身也是重要的内分泌器官，在机体代谢及内环境稳定中发挥重要作用。脂肪细胞和脂肪组织血管紧张素原瘦素脂联素游离脂肪酸脂肪细胞数量增多——增生型01伴随炎症反应如吞噬细胞和其他免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和低度的系统炎症（C反应蛋白、白介素-6、TNF-α等因子轻度升高）。脂肪细胞体积增大——肥大型02数量增多体积增大——增生肥大型03脂肪细胞和脂肪组织脂肪的分布中心性肥胖A外周性肥胖BBA调定点上调不可逆性体重增加脂肪细胞数目增加可逆性体重增加脂肪细胞大小增加“调定点”上调临床表现4年龄任何年龄性别女性较多见既往进食过多运动不足家族史常有肥胖家族史临床表现中重度肥胖气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少、焦虑、忧郁等等轻度肥胖多无症状临床表现MS

MS

MS

MS

MS

MS

MS

糖尿病糖耐量异常冠心病高血压肥胖症血脂异常脂肪肝临床表现临床表现010203040506070809睡眠中阻塞性呼吸暂停手术并发症增多麻醉并发症增多癌肿发病率增高胆囊疾病高尿酸血症和痛风骨关节病静脉血栓生育功能受损010304050607080902生理上心理上

肥胖影响患者健康影响其正常生活、工作能力、寿命自我感觉不良社会关系不佳受教育及就业困难临床表现诊断和鉴别诊断5生活习惯体力活动量肥胖病程肥胖家族史用药史有无心理障碍继发性肥胖疾病史个人饮食病史诊断身体肥胖程度体脂总量脂肪分布预测心血管疾病危险性肥胖症的评估诊断

常用的测量方法体重指数BMIA理想体重B腰围腰臀比CCTMRID身体密度测定法生物电阻抗测定法双能X线吸收法E诊断

对肥胖症的并发症及伴随病也需进行相应检查，以便给予及时诊断和相应治疗糖尿病/糖耐量异常

血脂异常

高血压

冠心病

痛风

诊断

诊断标准

用CT或MRI扫描腹部第4-5腰椎间平面计算内脏脂肪面积时，腹内脂肪面积≧100

cm2腹内脂肪增多代谢综合征中肥胖的标准定义为≧25kg/m2

2010年中华医学会糖尿病学分会建议BMI≧24kg/m2为超重，BMI≧28kg/m2为肥胖男性腰围≧85cm和女性腰围≧80cm为腹型肥胖2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》肥胖库欣综合征多囊卵巢综合征原发性甲减药物下丘脑性肥胖12345鉴别诊断等等……治疗6强调以行为、饮食、运动为主的综合性治疗必要时辅助以药物或手术治疗肥胖症的治疗BA治疗减少热量摄取

增加热量消耗

行为治疗营养治疗体力活动体育运动药物治疗手术治疗治疗手术

营养

运动

药物行为

治疗通过宣传教育使患者及其家属对肥胖症及其危害性有正确认识从而配合治疗，采取健康的生活方式，改变饮食和运动习惯，自觉的长期坚持，是治疗肥胖症最重要的步骤。行为

手术

营养

运动

药物治疗低热卡、低脂肪饮食摄入能量要低于生理需要量平衡饮食：碳水化合物：60-65%蛋白质：15-20%脂肪：25%行为

手术

营养

运动

药物与医学营养治疗相结合长期坚持应适合患者具体情况循序渐进创造多活动的机会、减少静坐时间治疗行为

手术

营养

运动

药物治疗适应症：1、食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食较多；2、合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；3、合并负重关节疼痛；4、肥胖引起呼吸困难或有睡眠呼吸暂停综合征；5、BMI≧24kg/m2有上述并发症情况，或BMI≧28kg/m2不论是否有并发症，经过3-6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势，可考虑药物辅助治疗。行为

手术

营养

运动

药物治疗下列情况不宜应用：1、儿童；2、孕妇、乳母；3、对该类药物有不良反应者；4、正在服用其它选择性血清素再摄取抑制剂。行为

手术

营养

运动

药物治疗1、非中枢性作用减重药

奥利司他：胃肠道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制剂作用机制：减慢胃肠道中食物脂肪水解过程，减少对脂肪的吸收，促进能量负平衡。不良反应：轻度消化系统副作用如胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便，有严重肝损伤报道。行为

手术

营养

运动

药物治疗2、中枢性作用减重药作用机制：通过下丘脑调节摄食的神经递质如儿茶酚胺、血清素通路发挥作用。不良反应：不同程度口干、失眠、乏力、便秘、月经紊乱、心率增快等。慎用：老年人、糖尿病患者；禁用：高血压、冠心病、充血性心力衰竭、卒中等代表药物：西布曲明（曲美）行为

手术

营养

运动

药物治疗3、兼有减重作用的降糖药

代表药物：二甲双胍作用机制：促进外周组织对葡萄糖的摄取增加胰岛素敏感性不良反应：胃肠道反应乳酸酸中毒少见行为

手术

营养

运动

药物治疗优势：有一定效果，部分患者获得长期疗效，术前并发症不同成都改善或治愈；劣势：可能并发吸收不良、贫血、管道狭窄等，有一定危险性，故仅用于重度肥胖、减重失败又有严重并发症且并发症可能通过体重减轻而改变者。注意事项：要对患者全身情况做充分估计，特别是糖尿病、高血压和心肺功能等。术式：切脂术、吸脂术和各种减少食物吸收的手术。

行为

手术

营养

运动

药物治疗中国肥胖病外科治疗指南（2007）手术适应证：1、确认出现于单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减重可以有效治疗；2、腰围：男≧90cm，女≧80cm；血脂紊乱：TG≧1.7mmol/L和（或）空腹血HDL-C（高密度质蛋白胆固醇）：男性<0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L；3、连续5年以上稳定或稳定增加的体重BMI≧32kg/m2；

甲状腺素的生理作用增加全身组织细胞的氧耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化。概念甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）：

是指甲状腺本身产生甲状腺激素（thyroidhormone,TH）分泌过多而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。临床上以弥漫性甲状腺肿最为常见。甲状腺毒症Thyrotoxicosis

任何原因引起血循环中甲状腺激素过多引起甲亢表现，其中以弥漫性毒性甲状腺肿（GravesDisease,GD）最为常见。流行病学

是甲状腺功能亢进症最常见病因约占全部甲亢的80%-85%

普通人群患病率国内为0.2%

国外0.3%

发病率：15/10万-50/10万女性高发：女:男4-6:1

高发年龄：20-50岁甲亢分类一．甲状腺功能亢进类型

1．弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2．桥本甲状腺毒症（Hashitoxiosis）3．新生儿甲状腺功能亢进症4．多结节性毒性甲状腺肿5．甲状腺自主高功能腺瘤6．甲状腺癌（滤泡状甲状腺癌）伴甲亢7.碘甲亢8.多发性自身免疫性内分泌腺病伴甲亢9.毒性甲状腺腺瘤10.遗传性毒性甲状腺肿/遗传性毒性甲状腺增生症二、垂体性甲亢1.垂体TSH瘤2.垂体型TH不敏感综合征三、伴瘤综合征（分泌TSH或者TSH类似物）1.异位TSH综合征2.HCG相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎）四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎病因和发病机制

目前认为是一种原因还不完全清楚的自身免疫性疾病。

主要有三个方面：

（一）遗传因素：家族聚集现象很普遍。

同卵双胞胎患GD的一致率达30%-60%异卵双胞胎患病率为3-9%（二）环境因素，感染、应激和精神创伤因素的变化。（三）自身免疫因素。病因和发病机制

本病是在遗传易感的基础上，因感染、精神创伤等应激因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。血液中存在与甲状腺组织反应的自身抗体，主要是TSH受体（TSHR）抗体（TSHRAb）,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。TSHR为G蛋白偶联受体家族中的一种，位于甲状腺滤泡细胞膜上。以TSHR为自身抗原，产生本病特有的TSHRAb。其中一种可以与TSHR的细胞外结合结构域结合，激活了TSHR，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢和甲状腺肿，因此这种TSHRAb又被称为甲状腺刺激性抗体（TSAb）。TSAb可与TSH受体特异性结合，产生与TSH相同的生物学效应，使甲状腺细胞增生、T3、T4合成和分泌增加而导致GD。

病因和发病机制Graves病属器官特异性自身免疫性疾病与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等病理表现一、甲状腺肿

不同程度的弥漫性、对称性肿大。质脆软至韧，血管增生、充血。甲状腺滤泡上皮细胞增生，从立方形变为柱状，并可形成乳头状折皱突入滤泡腔，腔内胶质常减少或消失。细胞核位于底部，可有分裂相。高尔基器肥大，内质网发育良好，有较多核糖体，线粒体常增多。凡此均提示腺细胞功能活跃，处于分泌功能亢进状态。滤泡间的淋巴样组织呈现不同程度的增生，以T细胞为主。二、浸润性突眼

球后组织中常有脂肪细胞浸润、眼肌水肿增大，纤维组织增生，淋巴细胞及浆细胞浸润。三、胫前粘液性水肿

粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润。四、其他肝脂细胞浸润，弥漫性坏死，门脉周围纤维化乃至肝硬化，破骨细胞活性增强，骨代谢转换率增加，引起骨质疏松。临床表现

许多资料显示,本病具有性别及年龄的差异,女性比男性多4~6倍，以20~50岁为多见，起病缓慢。

典型病例有三组症状，即：甲状腺毒症甲状腺肿突眼

(一)高代谢症候群促进物质氧化代谢，产热、散热明显增多，疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖潮湿，体重锐减，低热；糖代谢紊乱→糖耐量减低或使原有糖尿病加重；脂肪动员、分解与氧化↑，胆固醇合成、转化及排泄均加速，使血总胆固醇降低；蛋白质分解代谢↑→负氮平衡→消瘦无力。(二)精神神经系统神经过敏、多言多动、焦躁易怒、不安失眠，记忆力减退，有时有幻觉，甚而表现为亚躁狂或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。可有手、眼睑和（或）舌震颤，腱反射亢进。

手阵颤(三)心血管系统窦性心动过速，休息、睡眠时仍快；心尖部S1亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；心律失常，以早搏、尤其房早多见，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动；心脏增大，有房颤或心负荷增加时易发生心衰；收缩压增加、舒张压下降，脉压增大，可有周围血管征。(四)

消化系统常有食欲亢进、消瘦；部分老年甲亢病人可有食欲减退、厌食;消化吸收不良而排便次数增多，大便呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻；病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，偶有黄疸。(五)肌肉骨骼系统肌无力、肌萎缩，多见于近端肌群和肩胛和骨盆带肌群，肌无力为进行性，伴有肌肉萎缩。甲亢性低钾性周期性麻痹：多发于男性,病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。部分患者可以有重症肌无力，多累及眼部肌群，出现上睑下垂，眼球运动障碍和复视，晨轻暮重，对新斯的明实验有良好反应。(六)造血系统周围血中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多。中性粒细胞常减少，白细胞总数偏低。血小板数正常，但寿命较短，可伴发血小板减少性紫癜。轻度贫血。(七)生殖系统女性月经减少，周期延长，闭经男性有阳痿，偶有男子乳腺发育（增生）二、甲状腺肿甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽而上下移动，质软、久病者较韧；左右叶上下极可有震颤，并可听到收缩期吹风样或连续性、收缩期增强的血管杂音.甲状腺重度肿大或胸骨后甲状腺肿，可出现压迫症状,如气急、呼吸困难，压迫喉反神经可出现声音嘶哑。三、眼征：单纯性突眼（良性、非浸润性）的常见眼征：眼球向前突出，突眼度一般不超过20mm；2．瞬目减少（Stellwag征）；3．上眼睑挛缩，睑裂增宽，平视时角膜上缘外露；4．向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后（VonGraefe征）；5．向上看时,前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；6．两眼看近物时,眼球辅辏不良（Mobius征）。7.惊恐眼神。浸润性突眼（恶性、水肿性）：上述眼征更明显，常有眼部胀痛、怕光流泪、复视、斜视、视野变小、视力减退。突眼度一般在22mm以上，活动受限，左右突眼度常不等，有时仅一侧突眼。眼睑不能闭合，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，以致失明。[特殊临床表现]一、甲亢危象

高热（39℃以上），脉率快（140～240次/分），可伴心房纤颤或扑动，体重锐减。神志焦虑、烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻，大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄、终至昏迷。可伴心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。白细胞总数及中性粒细胞常升高，血T3、T4升高，但病情轻重与TH浓度不平行。二、甲亢性心脏病

一般来说，甲亢明确诊断同时伴有下列心脏病症之一或者多项时可以诊断：

1、严重心律失常，包括持续性或阵发性房颤，房扑，频发的房早等；

2、心脏增大；

3、心力衰竭；4、心绞痛或者心肌梗死。5、除外其他原因引起的心脏病，如高心病，冠心病或者原有缺血性心脏病合并甲亢等。多出现与老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可出现。甲亢控制好后，心脏功能多可以改善。

三、淡漠型甲亢

多见于老年病人;主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦，有时仅有腹泻、厌食等消化系统症状，有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤,老年者可合并心绞痛、心肌梗塞，更易与冠心病相混淆。

突眼和高代谢症候群不多见，甲状腺多无肿大。长期甲亢未得及时诊治而易发生危象。

四、新生儿GD常见的类型由于母亲在妊娠期患有GD,母体内的TSAb通过胎盘使胎儿发病，出生后1-3个月内出现GD表现，但是可以自行缓解。比较罕见的是TSH受体出现突变，表现为多动，兴奋，呕吐，腹泻等。五、亚临床型甲亢血T3、T4正常，TSH降低。可发生于GD早期或经药物、手术或放射碘治疗后的暂时性临床现象；也可持续存在，少数可进展为典型甲亢。患者无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。排除下丘脑垂体疾病或非甲状腺疾病所致的低TSH的疾病的前提下方可诊断。六、妊娠期甲亢妊娠期甲状腺结合球蛋白(TBG)增高,妊娠合并有下列情况应疑及甲亢：

体重不随妊娠月数而增加

四肢近端肌肉消瘦或休息时脉率在100次/分以上FT3、FT4升高，TSH减低，可诊断甲亢。必要时检查血中TSAb，并对其分娩的婴儿是否患新生儿甲亢进行追踪。有可能导致早产，流产死胎等，同时加重母亲的心肺负荷。六、妊娠期甲亢HCG相关性甲亢一过性妊娠呕吐甲亢

HCG在妊3月达高峰与TSH相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体亚单位。绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4

TRAb阴性，血HCG显著升高

七、胫前粘液性水肿

属自身免疫性病变，在Graves病中约占5%，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。多见于胫骨前下1/3部位，也可见于足背、踝关节，偶见于面部。皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗而变韧，有广泛大小不等的棕红色、突起不平的斑块状结节。周围表皮发亮、薄而紧张；病变表面及周围可有毳毛增生变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。后期皮肤如桔皮或树皮样，皮损融合、有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。

胫

前

粘

液

性

水

肿[实验室检查]一、血清甲状腺素测定

1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，且不受TBG影响，但含量极微，测定较困难，平均正常值为9－25pmol/L。

2.TT4：血液中与TBG结合的甲状腺素，是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，TBG影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎使TT4↑；雄激素，糖皮质激素，低蛋白血症使TT4↓。3.TT3：100-150mg/dl，早期往往升高较早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标，对T3型意义更大，治疗中作为疗效观察，很敏感。

二TSH测定

TSH波动较T3、T4迅速、显著是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的最敏感指标对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大三、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验：

甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射TRH200微克后，无TSH升高反应。TRHTSHT3,T4INormalFeedbackITSHR-AbT3,T4Graves’DiseaseT3TSHTRH四、甲状腺吸131I率测定

正常值：3h5-25%

24h20-45%甲亢时：3h＞25%，24h＞45%，高峰前移。符合率：90%假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、保泰松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，测定前1-2个月要停药。禁忌：孕妇，哺乳期。

六、TSH受体刺激抗体(TSAb)测定：

不仅与TSH受体结合,而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能.甲亢病人血清中TSAb阳性率可达80-100%，不但有早期诊断意义，对判断病情是否复发也有价值。影像学检查眼部CT、MRI：排除其它原因突眼测量突眼程度：评估眼外肌受累情况甲状腺B超诊断要点

典型病例在详细询问病史的基础上，结合临床表现即可拟诊。早期轻症、小儿及老年人表现为不典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。诊断和鉴别诊断功能及病理诊断病史、体征＋甲状腺肿＋FT4↑FT3↑TSH↓GD：甲亢＋弥漫性甲肿＋眼征和/或胫前粘液性水肿和/或血TSAb（+）病因诊断结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别亚甲炎伴甲亢：摄131I率低桥本氏甲状腺炎：TGAb、TPOAb滴度高诊断和鉴别诊断

单纯性甲肿：无甲亢症状，摄131I率可以增高，无

高峰前移,TSH,T3，T4均正常

糖尿病：无心慌，多汗，烦躁症状，甲功正常

更年期综合征:甲状腺不大，甲功正常。突眼:颅内肿瘤，脑水肿，眶内出血，青光眼等，通

过眼球后超声，CT，MRI等可以鉴别。

抑郁症：心血管疾病

消化系统疾病：治疗

1．一般治疗适当休息和各种支持疗法，补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安；失眠者可给予镇静剂。2．甲状腺功能亢进症的治疗

药物、手术、放射性碘根据年龄、性别、病情、病程病理、并发症、伴发症以及意愿经济情况决定病因治疗:尚不能抗甲状腺药物治疗（ATD）优点缺点

疗效肯定少致永久性甲减方便经济较安全

疗程长停药后复发率高少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症治愈率药物50%-70%硫脲类：MTU、PTU咪唑类：MM、CMZ抗甲状腺药物治疗（ATD）抑制TH合成抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘影响酪氨酸残基的碘化抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联形成碘甲腺原氨酸抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放PTU在外周抑制5’－脱碘酶，阻止T4-T3作用机制(1)抗甲状腺药物治疗

1)适应证①病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。2)常用药物

常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。

硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；

咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡比马唑(CMZ、甲亢平)。

PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。3)剂量与疗程长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。

初治期：MTU或PTU300-450mg／d，至症状缓解或血TH恢复正常可减量。

减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。

维持期：MTU或PTU50-100mg／d，维持1．5—2年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。药物不良反应粒细胞减少，粒细胞缺乏多在治疗2～3月内白细胞<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L可停药最严重不良反应皮疹中毒性肝炎、精神病、狼疮综合征、味觉丧失等其他药物治疗复方碘液：术前准备和甲亢危象。作用机制为减少甲状腺的充血，抑制碘的有计划和甲状腺素的合成。β受体阻滞剂：改善初期症状，抑制T4转化T3也可用于术前准备，131I治疗前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔放射性131I治疗

机制适应证甲状腺高度摄取浓集碘能力131I释放出β射线毁损能力组织内射程2mm电离辐射仅限于甲状腺局部不累及邻近组织

中度甲亢、>25岁抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发合并心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发某些高功能结节者非自身免疫性家族性甲肿治愈率＞90%1)适应证①中度甲亢、年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。2)禁忌症

①妊娠、哺乳期妇女；②年龄在25岁以下者；③严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者。④外周血白细胞在3X109／以下或中性粒细胞低

于1.5X109／L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。3)并发症

①甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期

由于自身免疫反应所致；②放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别

可诱发危象；③可能导致突眼恶化。(3)手术治疗

甲状腺次全切除术的治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症。

1)适应证

①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，

或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。2)禁忌症

①较重或发展较快的浸润性突眼者；②有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐

受手术者；③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；④轻症可用药物治疗者。3)并发症

可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。（１）抑制TH合成首选PTU，首次剂量600mg,口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。甲亢危象治疗(2)抑制TH释放

服PTU后1-2h用复方碘口服溶液，首剂30—60滴，以后每6-8h5-10滴。3-7天停药。

(3)降低周围组织对甲状腺素的反应

可以加用普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药3—5次；氢化可的松100mg加入5％—10％葡萄糖盐水中静滴，每6—8h一次。（4）降低血TH浓度上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。

(5)对症支持治疗在监护心、脑、肾功能的条件下，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温·、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。4．浸润性突眼的防治严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I治疗。

(1)保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎。适量使用利尿剂减轻球后水肿。

(2)早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。泼尼松10—20mg，每日3次，症状好转后减量，1个月后再减至维持量，每日10-20mg，而后逐渐停药。

(3)对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，行球后放射或手术治疗。(4)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。(5)左甲状腺素(L-T4)每日50-100μg或干甲状腺，每日60-120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。(6)生长抑素类似物奥曲肽，据报道有抑制眼球后组织增生作用。治疗前甲基强的松龙治疗第3天浸润性突眼治疗妊娠期甲亢治疗

原则：鼓励甲亢治愈后再妊娠；使母亲达到轻微甲亢或者甲功正常上限，预防胎儿甲亢或者甲减。PTU，初200mg/日，后50-150mg，维持FT4上限普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用哺乳者PTU不宜过大：妊娠12-14周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（4-6月）甲状腺功能亢进性心脏病首选放射性碘治疗ATD:控制甲功至正常普萘洛尔：控制心动过速加强利尿，减轻心脏前后负荷。

AldosteroneCortisolAdrenalandrogen

库欣综合征：（Cushingsyndrome）又称皮质醇增多症，是各种原因造成肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素所致的病症的总称。主要临床表现为满月脸、向心性肥胖、多血质外貌、皮肤紫纹、痤疮、多毛、高血压和骨质疏松等。其中最多见者为垂体ACTH分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病（Cushingdisease）.成人多于儿童，女性多于男性。儿童：腺瘤多见，年龄较大患儿以增生多见。成年男性：多为肾上腺增生，腺瘤较少。成年女性：增生或腺瘤，如男性化表现明显者提示为癌。

病因分类：1、依赖ACTH的CushingSyndrome：①Cushing病-垂体（ACTH升高导致Cor增高）②异位ACTH综合征2、不依赖ACTH的CushingSyndrome：

（Cor原发性增高）①肾上腺皮质腺瘤（良性）②肾上腺癌（恶性）③双侧肾上腺小结节增生

伴或不伴Carney综合征

④双测肾上腺大结节增生临床表现-类型一、典型病例：表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多为库欣病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征中的缓进型。二、重型病例：主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒；如癌肿所致重症病例可病情严重，进展迅速摄食减少三、早期病例：以高血压为主，可肥胖，向心性不典型，尿游离皮质醇明显增高。四、以并发症为主就诊者：如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染，年龄大者易被忽视五、周期性或间歇性：机制不清，病因难明部分可为垂体或异位ACTH性。临床表现-类型临床表现-典型病例（一）、向心性肥胖、满月脸、多血质外貌：面圆、暗红色；胸、腹、颈、背部脂肪甚厚，后期因肌肉消耗四肢相对瘦小；多血质与皮肤菲薄、微血管易透见有关，有时与RBC数、血红蛋白增多有关。临床表现-典型病例脂代谢障碍：皮质醇增加致脂肪动员合成增加，脂肪重分布，致向心性肥胖，满月脸，水牛背。蛋白质代谢障碍：促进蛋白质分解，抑制肝外蛋白质合成，致负氮平衡。临床表现：皮肤菲薄，皮肤紫纹，骨质疏松，肌肉萎缩，儿童发育缓慢。临床表现-典型病例（二）、全身肌肉及神经系统肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化：不稳定、烦躁、个别类偏狂。（三）、皮肤表现皮肤薄、微血管脆性增加、轻微损伤易现瘀斑。紫纹多位于下腹部两侧、大腿外侧；手、脚、指（趾）甲、肛周常出现真菌感染；

异位ACTH综合征及重症Cushing病者皮肤色素沉着，颜色加深。临床表现-典型病例（四）、心血管表现高血压常见；长期可致左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外；凝血功能异常、脂代谢紊乱易发生动静脉血栓，心血管并发症发生率增加。高血压原因：1、肾素-血管紧张素系统激活，对血管活性物质加压反应增强，血管舒张系统受抑制；2、皮质醇可作用盐皮质激素受体致储钠作用3、动脉硬化、肾小球动脉硬化。临床表现-典型病例大量皮质醇储钠，排钾作用

低血钾性碱中毒肾上腺皮质癌或异位ACTH综合征去氧皮质酮（DOC)临床表现-典型病例（五）、对感染抵抗力减弱肺部感染多见，化脓性细菌性不易局限，可发展成蜂窝织炎、菌血症、感染中毒症。感染后炎症反应不明显易漏诊造成严重后果。临床表现-典型病例（六）、性功能障碍

女性肾上腺雄激素、皮质醇增多致抑制垂体促性腺激素，导致月经减少、不规律、停经，明显男性化者少见。如出现应警惕肾上腺皮质癌；男性性欲减退。阴经短小，睾丸变软。临床表现-典型病例（七）、代谢障碍皮质醇促进糖异生，增加肝糖原储存，抑制外周组织对葡萄糖摄取及利用，肝糖输出增加，有拮抗胰岛素作用，升高血糖,可出现类固醇性糖尿病；明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征，低钾可引起肾浓缩功能障碍，表现多尿；部分因钠水潴留引起水肿；久病者可发生骨质疏松，脊椎压缩性畸形，身材变矮；儿童患者生长发育受抑制。各种类型的病因和临床特点

（一）库欣病 最常见，占70%，多见成人，儿童青少年亦可患病，女性多于男性。ACTH微腺瘤多见，约占库欣病的80%，可被大剂量地塞米松抑制试验抑制，亦可受促ACTH释放激素（CRH）兴奋；ACTH大腺瘤约10%,伴肿瘤占位表现，可有鞍外伸展。少数为恶性肿瘤伴远处转移；

各种类型的病因和临床特点少数患者垂体无腺瘤，呈现ACTH细胞增生，可能为下丘脑功能紊乱引起。双侧肾上腺皮质弥漫性增生：主要为束状带细胞增生肥大，有时网状带细胞增生，一部分患者呈结节性。各种类型的病因和临床特点

（二）异位ACTH综合征约占库欣综合征的5-10%，多见肺部或支气管肿瘤（约50%）；其次为胸腺及胰腺肿瘤（约10%）；甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、胃肠道、生殖系统、前列腺部位肿瘤临床分为两型：1、缓慢发展型：肿瘤恶性度低，如类癌，病史可数年，临床表现及实验室检查类似库欣病；2、迅速进展型：肿瘤恶性度高，发展快，临床不出现典型库欣综合征表现，血ACTH、血、尿皮质醇升高特别明显

各种类型的病因和临床特点（三）肾上腺皮质腺瘤约占库欣综合征的15-20%，成人多见，男性多于女性。腺瘤呈圆形或椭圆形，直径约3-4cm，包膜完整。起病较缓慢，病情中等程度，多毛及雄性激素增多表现少见。各种类型的病因和临床特点（四）肾上腺皮质癌占库欣综合征5%以下，病情重，进展快。瘤体5-6cm或更大，肿瘤浸润可穿过包膜，晚期可转移致淋巴结、肝、肺等处；呈现重度库欣综合征表现，伴有显著高血压，可见低血钾，碱中毒；可同时产生雄激素，女性呈多毛、痤疮、阴蒂肥大；可有腹部、侧腹部、背部疼痛，体格检查有时刻触及肿块，转移至肝脏者肝大。各种类型的病因和临床特点（五）原发性色素性结节性肾上腺病表现为不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生。多为儿童或青年。1、一部分患者的临床表现同一般的库欣综合征；2、另一部分为Carney综合征:家族性，呈显性遗传,常伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜、巩膜着色斑及蓝痣，还可伴有皮肤、乳房、心房黏液瘤，睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等。各种类型的病因和临床特点（五）原发性色素性结节性肾上腺病患者血中ACTH低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制。肾上腺体积正常或轻度增大，含许多小结节，小至显微镜下可见，大至5mm，多为棕色或黑色，也可为黄棕、蓝黑色。各种类型的病因和临床特点（六）不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生双侧肾上腺增大，含多个直径在5mm以上的良性结节，一般为非色素性。垂体CT、MRI检查无异常发现病情进展较腺瘤患者为慢各种类型的病因和临床特点（六）不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生

病因：1、已知与ACTH以外的激素、神经递质的受体在肾上腺皮质细胞上异位表达有关，包括抑胃肽（GIP）、黄体生成素/绒膜促性腺激素（LH/HCG）等的受体；2、这些受体在被相应配体激活后使肾上腺皮质产生过量的皮质醇。此类病因所致的库欣综合征特点为：GIP引起者在清晨空腹时血皮质醇浓度并不高，甚至偏低，餐后皮质醇分泌增多；LH/HCG所致者的库欣综合征的症状在妊娠期及绝经后出现。

诊断与鉴别诊断一、诊断依据

1、临床表现典型病例：不难判断不典型病例（亚临床库欣综合征）：易漏诊2、各型库欣共有糖皮质激素分泌异常：皮质醇分泌增多，昼夜节律消失，不能被小剂量地塞米松抑制试验抑制。

a、血浆皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨

诊断与鉴别诊断

一、诊断依据

b、24h尿游离皮质醇高于正常值；

c、地塞米松抑制试验：1、地塞米松0.5mgq.6.h或0.75mgq.8.h连服2天，第二天24hUFC不能被抑