压疮患者的护理查房课件

压疮患者的护理查房压疮患者的护理查房相关理论概念原因预防及护理压疮患者的护理查房“褥疮”-------压疮

近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死,称为溃疡较符合病理特征。压疮患者的护理查房压疮（PressureulcerPU)定义：

是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。

压疮患者的护理查房概述压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一.

(压疮—护理质量的指示剂)国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。压疮患者的护理查房概述国外护理的观点认为1.皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。2.压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.3.若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时就有可能发生压疮.4.护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。压疮患者的护理查房压疮—发生率(国外有关资料统计)

住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮.压疮病人的护理量增加50%.压疮患者的护理查房压疮—转变率如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。压疮患者的护理查房压疮的分级—传统分级方法根据临床表现，压疮可分为四期：I淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。压疮患者的护理查房压疮的分级—传统分级方法II炎性浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。压疮患者的护理查房

溃疡期

III

浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。

临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。压疮的分级—传统分级方法压疮患者的护理查房

溃疡期Ⅳ

深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮的分级—传统分级方法压疮患者的护理查房压疮的分级——国际分级方法标准分级Ⅰ期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Ⅱ期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Ⅲ期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Ⅳ期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等压疮患者的护理查房美国补充的分期方法（已国际通用）可疑深部组织损伤期——深度未知

由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。压疮患者的护理查房可疑深部

组织损伤压疮患者的护理查房美国补充的分期方法（已国际通用）不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知

缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。压疮患者的护理查房不可分期压疮压疮患者的护理查房不可分期的压疮

全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。压疮患者的护理查房压疮发生的原因内源性因素外源性因素压疮患者的护理查房压疮发生的内源性因素感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素

神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮患者的护理查房压疮---外源性因素

目前公认的四种因素

压力剪切力摩擦力潮湿

剪切力是指施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动力量。它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此，剪切力比垂直方向的压力更具危害。压疮患者的护理查房压力导致的病生理改变

毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒

水肿以及坏死

局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。压疮患者的护理查房垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；压疮患者的护理查房常见压疮高危因素

来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告

要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压疮患者的护理查房目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。压疮患者的护理查房如何预防？

全面的评估成为预防压疮的关键。

长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。压疮患者的护理查房压疮的预防措施护理目标评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施压疮患者的护理查房易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.>70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;压疮患者的护理查房压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表压疮患者的护理查房Braden评估表感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮压疮患者的护理查房入院病人压疮危险因素分析流程用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压疮患者的护理查房压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压疮患者的护理查房仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部压疮患者的护理查房侧卧位耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧压疮患者的护理查房俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）压疮患者的护理查房坐位襄樊职业技术学院医学院压疮患者的护理查房预防措施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入压疮患者的护理查房减压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位压疮患者的护理查房避免局部组织长期受压－定时翻身压疮患者的护理查房保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.压疮患者的护理查房活动式减压床垫的应用

压疮患者的护理查房压疮器械的有效性任何一种防治压疮器械的有效性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差压疮患者的护理查房正确使用石膏、夹板及绷带固定压疮患者的护理查房

避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑压疮患者的护理查房促进局部血液循环－全背按摩

严禁按摩已发生的压疮！襄樊职业技术学院医学院压疮患者的护理查房增进营养压疮患者的护理查房压疮的预防措施护理目标评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施压疮患者的护理查房重视对病人及家属的教育内容：

-PU的危险因素

-PU发生的危险性及危害性，

-皮肤评估

-选择合适的支持面

-制订个人PU预防方案

-翻身摆设病人的体位压疮患者的护理查房.

在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字.告知签字.压疮患者的护理查房预防压疮新理念预防压疮新理念压疮患者的护理查房翻身--减压

900300注意压疮患者的护理查房预防压力的误区

对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈压疮患者的护理查房预防剪切力的困惑

应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）

荞麦垫\海绵垫\自制水垫压疮患者的护理查房预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。压疮患者的护理查房1.频繁、过度清洁皮肤

预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂压疮患者的护理查房康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法压疮患者的护理查房预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。创面局部吹氧使创面结一薄痂。不利于伤口愈合。

压疮患者的护理查房换药的误区不必要的清创：不可分期压疮，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除过多的运用机械性清创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性清创。不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液。换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至3~5天换药一次。压疮患者的护理查房现在新主张1——湿性疗法压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合压疮湿性环境生长：湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表皮细胞的迁移快。创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。不足之处在于创面湿疹机率增高。压疮患者的护理查房现在新主张2——自溶性清创概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。压疮患者的护理查房压疮的管理

为了科学实施压疮的护理管理设计压疮监控记录单，建立临床三级监控网络，全程跟踪质量实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生.压疮患者的护理查房美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：

1．使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施2．有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤

1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查

2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然屏蔽，避免皮肤过于干燥

3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍

4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤

5）避免拿捏按摩骨隆突部位3．经常翻身，改换体位，鼓励患者活动4．使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤压疮患者的护理查房有了压疮怎办?评估局部全身压疮患者的护理查房压疮的治疗原则减压全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)局部处理压疮患者的护理查房各级压疮的局部处理方法压疮患者的护理查房压疮的预防