弥散性血管内凝血课件

此ppt下载后可自行编辑弥散性血管内凝血定义弥散性血管内凝血（DIC)是指机体在致病因子的作用下，引起的一种以凝血系统激活为始动环节，以广泛微血栓形成、继发性纤维蛋白溶解功能亢进和相继出现的止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。主要临床表现为出血、休克、多系统器官功能障碍和溶血性贫血。DIC可起源于多种疾病，发病率约0.2‰～0.5‰，死亡率则达50％以上第一节DIC的病因与发病机制一、病因感染性疾病包括细菌、病毒、立克次体、真菌、钩端螺旋体及疟疾等，如败血症性休克、病毒性肺炎、麻疹肺炎、婴幼儿重症肺炎、播散性水痘、流行性脑脊髓膜炎、暴发性紫癜、流行性出血热、急性重症病毒性肝炎；肿瘤及血液病：

急性白血病(尤为急性早幼粒白血病)、恶性肿瘤、急性溶血性贫血、溶血尿毒综合征及血栓性血小板减少性紫癜组织损伤：外科大手术、挤压伤及烧伤和产科并发症心血管疾病：发绀型先天性心脏病，巨大血管瘤、海绵状血管瘤及肾静脉血栓形成窒息、休克血管内抗原抗体反应：

溶血性输血反应、药物性疾病、暴发性紫癜、急性肾小球性肾炎；其他：重度营养不良、出血性坏死性小肠炎、重型小儿肠炎、器官移植、蛇咬伤及药物（如磺胺类、异戊巴比妥中毒、去痛片）。二、发病机制血管内皮受损，血管胶原暴露；组织损伤，释放大量组织因子；红细胞、血小板及白细胞损伤、溶解，释放类组织因子及类凝血活酶物质；单核巨噬细胞功能损伤。

第三节DIC的分期与分型DIC临床分型急性型：常见于严重感染或大手术后，起病急，病情凶险出血严重，持续数小时至数天。亚急性型：常见于急性白血病、恶性肿瘤转移等，病程持续数天至数周。慢性型：常见于慢性疾病如巨大血管瘤、SLE等。起病慢病情轻，出血不严重。

第四节DIC的主要临床表现溶血性贫血

第五节DIC的诊断与鉴别诊断根据疾病发展阶段分为：临床前期(前DIC)早期(高凝期)中期(低凝期)晚期(纤溶亢进期)各期并无截然分界，可同时存在DIC诊断标准存在易于引起DIC基础疾病有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向；不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。

实验室检查有以下三项以上异常：血小板低于l00×109/L或进行性下降；肝病、白血病的PLT<50×109／L;纤维蛋白原<1．5g／L或呈进行性下降，或>4．Og／L；肝病<1．O9／L，白血病及其他恶性肿瘤<1．8g／L;3P试验阳性或FDP>20mg／L或D-二聚体水平升高(阳性)；肝病FDP>60mg／L，或D-二聚体高于正常4倍;凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化或APTT延长10秒以上;

抗凝血酶一Ⅲ(AT-Ⅲ)量减少或活性<60％;血浆纤溶酶原<200mg／L;血浆Ⅷ：C活性<50％;血浆内皮素-1<200ng／L或凝血酶调节蛋白(TM)高于正常2倍以上;疑难或其他特殊患者，可考虑行凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。基层医院DIC实验室诊断参考标准(同时有下列三项以上异常)血小板<100×10g／L或呈进行性下降。血浆纤维蛋白原含量<1．5g／L，或进行性下降。3P试验阳性或血浆FDP>20mg／L。凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，呈动态性变化。外周血破碎红细胞比例>10％。血沉低于l0mm／h。鉴别诊断需与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、原发纤溶和重型肝病相鉴别：

急性DICTTP原发纤溶重症肝病微循环衰竭多见少见无无黄疸轻，少见较重，常见无很重，极常见I因子减少正常减少严重时减少II因子减少正常不稳定减少V因子减少正常不稳定正常或减少VIII:C降低正常不稳定正常3P试验阳性阴性阴性阴性D-二聚体阳性正常正常正常或轻度增加FPA明显增加正常正常正常或轻度增加

第六节DIC的治疗

DIC的病情严重，病势凶险，发展迅速，必须积极抢救，否则病情即可发展为不可逆性。原发病与DIC两者互为因果，治疗中必须同时兼顾，严密观察临床表现及实验室化验结果的变化。一、原发病的处理

原发病的治疗，是终止DIC的最为关键和根本的治疗措施，证据表明，凡是病因能迅速去除或者控制的DIC患者，治疗较易获得疗效。

譬如：重症感染诱发的DIC患者，主张“重锤出击”的抗感染策略，抗生素应用宜早期、广谱、足量，尽早减轻感染对微血管系统损害。二、消除诱因

防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护肝肾功能和恢复单核-巨噬细胞系统功能，慎重使用抗肿瘤药物、免疫抑制剂及肾上腺皮质激素等，可以预防或阻止DIC的发生、发展。三、干预治疗措施

（一）DIC的严重度评估一般认为严重性的判断应主要根据血浆纤维蛋白原量、血小板计数与症状体征情况。（二）根据DIC临床分期的进行分层治疗

1.DIC早期(弥散性微血栓形成期)

以微血栓形成为主，此期治疗目的在于抑制广泛性微血栓形成，防止血小板及各种凝血因子进一步消耗，因此治疗以抗凝为主。

肝素是最主要的抗凝治疗药物，临床上使用的肝素分为标准肝素和低分子量肝素。肝素钠为小剂量0.5-1mg/kg.次（1mg=125U），30-60分钟滴完，约4-6小时一次。低分子肝素75U/kg.d，分一次或两次皮下注射

其他抗凝血药物抗血小板凝集药物

低分子右旋糖酐每次5-10ml/kg,每6小时一次，每天2-3次，次日酌情减为一次或停用。

双嘧达莫：5-10mg/(kg.d)，分3次口服，多与肝素联用。

阿司匹林10-20mg/(kg.d)，分3次口服，新生儿忌用。

抗凝血酶（AT）来自血浆AT-Ⅲ浓缩物。首剂40-80u/(kg.d),以后逐日递减，以维持AT-Ⅲ活性至80%-160%为度，qdx5-7d。重组人活化蛋白C

基因重组水蛭素中药制剂：

丹参或复方丹参注射液

川芎嗪注射液

2.DIC中期(消耗性低凝血期)

此期微血栓形成仍在进行，但因凝血因子进行性消耗，临床中引发出血情况，故充分抗凝基础上，进行补充血小板和凝血因子的替代治疗。新鲜血浆：每次10-20/ml/kg,每毫升血浆加肝素2.5-5U血小板：低于20x109/L，用于疑有颅内出血或广泛而严重脏器出血，输入有效时间为48小时，若DIC未控制，1-3天重复一次，使PLT维持在50x109/L以上。纤维蛋白原：首次为2-4g静脉滴注，以后根据纤维蛋白原含量来补充，使血浆FIB含量大于1.0g/L为宜。其他凝血因子制剂：①凝血酶原复合物(PCC)：剂量为20～40U／kg，每次以5％的葡萄糖溶液50ml稀释，要求在30分钟内静脉滴注完毕。每日l～2次；②因子Ⅷ：C浓缩剂③维生素K3.DIC晚期(继发性纤溶亢进期)

此期微血栓形成已基本停止，继发性纤溶亢进为主要矛盾。

若临床确认纤溶亢进是出血首要原因，则可适量应用抗纤溶药物。这类药物应在足量肝素治疗下应用。只有当已无凝血消耗而主要为继发性纤溶继续进行时，方可单独应用抗纤溶药物。同时，由于凝血因子和血小板消耗，也应积极补充。

常用的药物氨基己酸(EACA)抗血纤溶芳酸(PAMBA)氨甲环酸(止血环酸)：抑肽酶溶栓治疗适应证：血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者；DIC后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；有明显血栓栓塞临床和辅助检查证据者。用于溶栓的主要制剂有：尿激酶,单链尿激酶,t-PA,乙酰化纤溶酶原-链激酶复合物

疗效标准痊愈①引起DIC的基础疾病治愈或病情转为稳定；②DIC引起的出血、休克、血栓栓塞等症状、体征消失，脏器功能不全恢复正常或回到DIC前的状态；③血小板计数、纤维蛋白原含量、其他凝血试验和实验室指标恢复正常或回到DIC前的水平。显效以上三项指标中，有两项符合要求者。无效