2021年医院病历书写规范培训考试试卷及答案

2021年医院病历书写规范培训考试试卷及答案一、(本大题共43小题，每小题1分，共43分)所有选项中只能选择其中最佳的一项。1.下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）*[单选题]*A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录(正确答案)C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名2.下列关于抢救记录叙述不正确的是（）*[单选题]*A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则所有抢救均计为失败(正确答案)3.下列哪些不属于病历书写基本要求（）*[单选题]*A.让患者尽量使用医学术语(正确答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确4.术后首次病程记录完成时限为（）*[单选题]*A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)E.术后24小时5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）*[单选题]*A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史E.家族史6.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）*[单选题]*A.主诉B.现病史C.既往史(正确答案)D.个人史E.家族史7.患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）*[单选题]*A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史(正确答案)E.家族史8.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成*[单选题]*A.8小时B24小时.(正确答案)C.48小时.D.72小时E.6小时9.患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结*[单选题]*A.每月(正确答案)B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结10.首次病程记录的时间要精确到（）*[单选题]*A.小时B.分钟(正确答案)C.秒钟D.不必记录时刻11.有关死亡记录规范中下列有错误的是（）*[单选题]*A.死亡记录指经治医师对患者诊疗和抢救经过所作的记录B.应在患者死亡后及时完成C.记录最迟不超过72小时(正确答案)D.死亡记录由经治医师书写E.科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审阅后签名12.病历书写要工整、清楚，标点正确，对错字错句的处理可做（）*[单选题]*A.画双横线(正确答案)B.刀刮C.胶粘D.涂黑E.剪贴13.再次住院病历(记录)以下不正确的是（）*[单选题]*A.患者再次住院时，由轮转的执业医师书写"第×次住院病历"B.患者再次住院时，住院医师书写"第×次入院记录"C.如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记人现病史中D.如因新发疾病再次住院，也可以写再入院记录，只是把本次发病详细写(正确答案)E.既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明"参阅前病历"及前次病历的住院号14.关于24小时内入、出院记录的规定下列不恰当的是（）*[单选题]*A.入院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内出入院记录B.需有以下内容:姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期C.需写主诉、入院情况(简要的病史及体检)D.因住院时间短，诊治经过可以从略(正确答案)E.需含入院诊断、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等15.现病史不包括（）*[单选题]*A.伴随症状B.记载与鉴别诊断有关的阴性资料C.诊疗经过D.一般情况(正确答案)E.与本次发病无关的疾病16.死亡病历讨论应在患者死亡后多长时间内进行（）*[单选题]*A.3天B.5天C.1周(正确答案)D.2周E.1天17.病历中关于"诊断"的书写，以下错误的是（）*[单选题]*A.诊断名称应确切，分清主次，顺序排列B.主要疾病在前，次要疾病在后C.并发症列于最后(正确答案)D.伴发病排列在最后E.诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断18.急诊病历何时完成（）*[单选题]*A.处理完成后半日内B.接诊后1小时C.接诊后同时(正确答案)D.死亡后E.当日19.病历书写不正确的是（）*[单选题]*A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.转入记录由接收科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)20.死亡记录内容中不需细述的是（）*[单选题]*A.诊疗经过的记录包括入院后病情演变及诊治情况B.过去史和家族史(正确答案)C.抢救经过D.死亡原因E.死亡时间21.病历中记录生命体征包括（）*[单选题]*A.体温、脉搏、呼吸、血压(正确答案)B.神志、血压、心率C.呼吸、脉搏、心律、血压D.瞳孔、呼吸、神志E.心电图、血压、体温22.有关门(急)诊病历书写有误的是（）*[单选题]*A.急诊病历由接诊医师及时书写，时间具体到分钟B.凡急诊死亡病人，病历一律由急诊科保留，不得流失和外借C.留观病人最后的归转，应有记录D.门诊初诊病历应注明科别和日期(年、月、日)，病历记录含主诉、病史、体征，初步处理，诊断意见及签名E.留观出院者带药及休息可达7天(正确答案)23.抢救记录应在何时完成（）*[单选题]*A.当时(正确答案)B.当天C.24小时D.12小时E.8小时24.有关术前讨论，以下概念不正确的是（）*[单选题]*A.中等以上（C、D型病例）手术和特殊手术必须进行术前讨论B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持C.内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称D.记录术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、手术步骤，术中注意事项E.对手术预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施可以不讨论(正确答案)25.病程记录的书写要求和内容中，下列不正确的是（）*[单选题]*A.每天记录一次(正确答案)B.各级医师查房意见C.临床诊断操作过程D.病程中体征的变化E.辅助检查结果的分析26.手术前小结记录中以下有错的是（）*[单选题]*A.由经治医师书写，主治医师审阅后签名B.内容包括:病情摘要，术前诊断，诊断依据，手术指征C.拟施行手术名称和方式，拟施行手术日期，拟行麻醉方式，术前讨论D.新开展和特殊手术的科研设计(正确答案)E.签订手术同意书27.关于医疗机构严格病历管理，以下不符合政策的是（）*[单选题]*A.严禁任何人涂改、伪造B.严禁隐匿、销毁C.严禁抢夺D.严禁窃取E.严禁复印病历(正确答案)28.各项记录完成的时限，下列哪项有误（）*[单选题]*A.门(急)诊就诊时及时完成B.首程应在病人入院后6小时完成(正确答案)C.入院记录、再次(多次)入院记录应于病人入院后24小时内完成D.接班记录由接班医生接班后24小时内完成E.转院记录应有主治医师及科主任的签名29.有关死亡病例讨论的病历书写要求以下不正确的是（）*[单选题]*A.死亡病例讨论在患者死亡2周内进行(特殊病例及时讨论)(正确答案)B.重点记录死亡原因C.记录抢救措施D.分析经验教训E.本病国内外诊治进展30.关于各级医师书写病历的规定不正确的是（）*[单选题]*A.实习和试用期医学毕业生写病程记录B.上级医生修改签名C.上级医师写入院记录D.上级医师需写首次病程记录E.上级签名可用代号，以保护自己(正确答案)31.书写24小时内入院死亡记录，以下观点错误的是（）*[单选题]*A.入院不足24小时死亡的患者，可以书写此记录B.诊治经过(抢救经过)、死亡时间、死亡原因、死亡诊断书写要慎重，选择性详写或略写，以防医疗纠纷(正确答案)C.内容含:姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期D.需写主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断E.医师要签全名32.主诉的含义下列哪项正确（）*[单选题]*A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.指病人的主要症状或体征及其起病的时间C.指病人的主要症状或体征及持续的时间(病程)(正确答案)D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度33.对病重患者，病程记录至少要（）记录一次。*[单选题]*A.1天B.2天(正确答案)C.3天D.4天34.有关病历书写不正确的是（）*[单选题]*A、首次由经管的住院医师书写(正确答案)B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见35.首次病程记录应在（）小时内完成。*[单选题]*A、6小时B、8小时(正确答案)C、12小时D、24小时36.下列哪些不属于病历书写基本要求（）*[单选题]*A、让患者尽量使用医学术语(正确答案)B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确37.主诉的写作要求下列哪项不正确（）*[单选题]*A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后(正确答案)E、文字精练、术语准确、一般不超过20个字38.病程记录书写下列哪项不正确（）*[单选题]*A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次(正确答案)E、临床操作及治疗措施39.病历书写不正确的是（）*[单选题]*A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接受科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)40.死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）*[单选题]*A、7天(正确答案)B、9天C、14天D、3天E、24小时41.患者住院时间较长，应有经治医师（）所作病情及诊疗情况总结。*[单选题]*A、每月(正确答案)B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结42.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写?*[单选题]*A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)43.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（）*[单选题]*A、5B、6(正确答案)C、7D、8二、(本大题共13小题，每小题3分，共39分)每题可有一项或多项正确,多选或少选均不得分。1.患者住院78天，需书写（）**A.一次住院时间超过60天的大查房记录B.两次住院超30天大查房记录(正确答案)C.一次住院时间超过30天+一次住院超过60天大查房记录D.两次阶段小结(正确答案)2.首次病程记录的诊疗计划一定需要包含的内容为（）**A．护理级别(正确答案)B.饮食指导(正确答案)C.健康宣教(正确答案)D.替代方案(正确答案)E.病情评估3.住院患者的病情知情授权人的排序哪个正确?（）*[单选题]*A.①配偶②子女③父母④患者自己⑤兄弟姐妹B.①配偶②父母③子女④患者自己⑤兄弟姐妹C.①患者自己②配偶③子女④父母⑤兄弟姐妹D.①患者自己②配偶③父母④子女⑤兄弟姐妹(正确答案)E.①父母②子女③兄弟姐妹④患者自己⑤配偶4.试用期医学毕业生可单独书写什么医疗文书?（）*[单选题]*A.入院记录B.医保审批单C.检查申请单D.病程E.以上均不能(正确答案)5.可代替阶段小结的有:（）**A.大查房记录B.转科记录(正确答案)C.交接班记录(正确答案)D.疑难病例讨论E.术前小结6.病历书写中，以下情况属于单项否决的有:（）**A.无上级医师常规查房记录(正确答案)B.无术后首次病程记录C.无麻醉医师术前查看病人的病程记录D.病案首页血型书写错误(正确答案)E.首次病程记录中无诊断依据(正确答案)7.以下说法正确的有:（）**A.病危患者的病程记录每天至少1次(正确答案)B.病重患者病程记录至少2天记录一次(正确答案)C.病程记录时间应当具体到分钟(正确答案)D.主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成E.病历书写可以不用阿拉伯数字书写日期和时间8.关于“疑难危重病例讨论”说法错误的有（）**A.入院半月诊断不能明确，但患者精神状态尚好，无需讨论(正确答案)B.虽然住院检查有重要异常发现，但病人无明显相关临床表现，经治医师可以不作汇报(正确答案)C.是解决临床疑难患者的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式D．记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、职务、讨论综合意见等9.病程记录内容包括（）**A、患者病情变化情况(正确答案)B、医嘱更改理由(正确答案)C、上级医师查房意见(正确答案)D、所采取的诊疗措施(正确答案)10.死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）**A、疾病的诊断(正确答案)B、疾病的治疗(正确答案)C、死亡原因(正确答案)D、死亡诊断(正确答案)E、死亡时间11.门诊病历包含（）**A、病历首页(正确答案)B、病历记录(正确答案)C、检查单(正确答案)D、检查报告单(正确答案)E、医学影像检查治疗(正确答案)12.医患沟通谈话主要内容包括有:（）**A、诊疗方案、医疗费用及注意事项(正确答案)B、患者病情及病情变化、预后估计(正确答案)C、入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容(正确答案)D、医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响(正确答案)E、各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用(手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用)等(正确答案)13.首次病程记录的内容包括（）**A、病例特点(正确答案)B、拟诊讨论(正确答案)C、诊断依据(正确答案)D、鉴别诊断(正确答案)E、诊疗计划(正确答案)三、(本大题共12小题，每小题1.5分，共18分)判断下列说法正确与否。1.手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。*[判断题]*对