缺血性脑血管病临床2014级3班

111缺血性脑血管病神经科赵海燕22主诉患者徐先生,男性，68岁,主因“1天前发作性右侧肢体无力一次，加重伴言语不清4小时”到我院急诊就诊。3现病史就诊前1天，患者在早锻炼中突然感觉右侧肢体无力，行走困难，右上肢上抬费力。没有摔倒，无抽搐，无头痛头晕及恶心呕吐。以上症状持续约15分钟后消失，患者未就诊，自行回家休息。根据这段病史，你是否考虑患者存在神经系统疾患？如果是，可能在那个部位，是什么疾病？短暂性脑缺血发作（TIA）定义：颅内动脉病变引起的；局灶性脑功能的突然丧失;症状持续不超过24小时;分类：颈内动脉系统椎基底动脉系统影像学（CT/MRI）检查无责任病灶（2002）TIA概念的演变基于时间的概念（传统）基于组织的概念（2002年）基于传统24小时时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血症状是良性的提示一过性缺血症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念背离与心绞痛和心肌梗死的概念一致病情演变就诊前4小时，患者如厕后突然出现右侧肢体无力，不能站立，右手不能持物，同时家属同时发现其说话含糊不清，可部分理解家属的问话，但自己表达不清。无头痛头晕、恶心呕吐以及肢体抽搐。休息1小时症状无缓解，又自服“降压零号”一片，仍然无效，家属遂用私家车将患者送至我院急诊。既往史和个人史既往史：患者高血压20年，最高可达200/100mmHg，平时未规律服药，未监测血压，否认糖尿病病史，否认心房纤颤病史。长期吸烟30支/天×30年，长期饮白酒半斤/天×30年。右利手内科查体BP170/100mmHg,HR72次/分,R16次/分,T36.4℃，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。神经系统检查神志清楚，精神尚可，言语含混不清，表达不连贯，不能完整回答问话，双瞳等大正圆，D=3mm，光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧肢体肌张力略低，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢Ⅲ级。右侧偏身针刺觉减退。右侧BabinskiSigh（+）。阳性体征？定位诊断？需要哪些辅助检查？辅助检查血常规：WBC8.1×109/L,Hb136g/L,PLT232×109/L，中性68.3%，淋巴24%；生化：BUN6.6mmol/L，Cr104umol/L，ALT12U/L，AST13U/L，K+3.87mmol/L，Na+140.1mmol/L，Glu6.2mmol/L，CK171U/L，CK-MB24U/L。凝血指标：Fib2.75g/L，INR0.95。ECG：窦性心律，ST-T改变。头CT：双侧基底节区多发腔梗，脑白质脱髓鞘变性。发病当天的头CT检查。根据以上的临床资料，对这名患者作出什么定性诊断？主要鉴别诊断应考虑什么？作为急诊接诊医师，在此时（就诊前4小时+急诊检查1小时）对患者作出什么治疗方案？急性缺血性卒中根据是否造成永久性脑组织损害，分为：TIA脑梗死缺血性卒中也叫做脑梗死，是由血管阻塞导致局部的脑组织缺血引起的，它又包括血栓性卒中和栓子性卒中。血栓性卒中也叫做脑血栓形成。脑内的动脉内形成血凝块（血栓）使血流阻塞。栓子性卒中也叫做脑栓塞，它也是由于血凝块引起的起源于其他部位的动脉心脏内壁或瓣膜上的血栓我国脑卒中发病率逐年递增中国-MONICA25-74岁人群脑卒中发病率年龄标化发病率(1/100000)我国现有脑卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.中国心血管病报告(2008-2009)急性缺血性卒中的临床特点

急性起病；

局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；

症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应症选择患者)

排除非血管性脑部病变；

脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶急性期治疗的4个Ⅰ级推荐，A级证据3小时(3～4.5小时)内rt-PA静脉溶栓卒中单元抗血小板治疗——阿司匹林恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术静脉溶栓rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）NINDS1995年12月新英格兰杂志奠定基石3小时ECASS-Ⅲ2008年延长时间窗4.5小时尿激酶中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果显示6小时内采用尿激酶溶栓相对安全、有效？？静脉rt-PA溶栓治疗的方法rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）/0.6mg/kg（最大剂量60mg）

，先将10%剂量用1min团注，余下剂量60min输完。收入重症监护室或卒中单元监护定时测量血压，最初2h每15min一次，随后6h每30min一次，最后每小时一次直至rt-PA治疗后24h如果收缩压≧180mmHg或舒张压≧105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予rt-PA），急诊查CT推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管静脉使用rt-PA后24h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI静脉rt-PA溶栓治疗的方法抗血小板治疗大样本试验(CAST和IST)研究了卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险入院后诊疗入院后患者病情稳定，除药物治疗外，给予肢体及语言康复治疗。入院后完善的检查及化验（见下）DWIT2T1LDL-C3.01mmol/LHbA1c5.7%Hcy20.01mmol/L颈动脉B超：左侧颈内动脉多发混合回声斑块，较大者0.6cm×0.3cm，右侧颈内动脉多发强回声斑块。头颅MRA：轻度动脉硬化。根据补充的辅助检查结果，回顾患者的起病特点等临床资料，对该病例作出发病机制-病因-危险因素分析。作为主管医生，你对该患者应制订怎样的二级预防方案？《中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2014》脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林用药禁忌：活动性出血，消化道溃疡，哮喘注意事项：血小板计数卒中抗血小板药物不同危险分层，不同他汀预防策略其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述>2.1mmol/L（80mg/dl）强化立即启动标准>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C值危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.动脉粥样硬化人群分类：肝代谢，肾代谢用药禁忌：重度肝肾功能衰竭注意事项：肝功，肾功，心肌酶卒中他汀治疗卒中二级预防中降压药物分层选择缺血