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文档简介

牙齿问题的牙髓治疗协议书本协议由以下双方订立：甲方：[患者姓名]身份证号码：[身份证号码]联系地址：[联系地址]联系电话：[联系电话]乙方：[牙齿诊所名称]营业执照号码：[营业执照号码]联系地址：[联系地址]联系电话：[联系电话]鉴于：1.甲方在口腔检查中被确诊患有牙齿问题，需要进行牙髓治疗；2.乙方是一家专业的口腔诊所，拥有经验丰富的口腔医生和先进的设备设施，能提供高质量的牙髓治疗服务；3.双方愿意根据有关法律法规和诊疗规范的要求，共同遵守本协议，明确双方的权利和义务。现根据上述事实，双方经友好协商，达成如下协议：第一条收费标准1.乙方对甲方提供的牙髓治疗服务收取费用，具体费用标准如下：（详细列明牙髓治疗所需的具体项目和对应费用）2.甲方同意按照乙方的收费标准支付相应费用，费用包括医疗费、药物费和材料费等。第二条诊疗过程1.乙方将根据甲方的牙齿问题制定牙髓治疗方案，并向甲方提供相应的治疗服务。2.甲方应配合乙方进行诊疗，按照医生的要求接受治疗，并及时提供必要的个人健康信息。3.甲方在接受治疗过程中应严格遵守乙方的诊疗规范和医嘱，如有不良反应或病情变化应及时告知乙方。第三条隐私保护1.甲方在诊疗过程中提供的个人健康信息，乙方将予以保密，仅限于诊疗需要的范围内使用。2.未经甲方同意，乙方不得向第三方透露甲方的个人健康信息。第四条服务质量承诺1.乙方承诺提供高质量的牙髓治疗服务，确保治疗过程安全、有效，并在治疗过程中尽量减少甲方的疼痛和不适感。2.如因乙方的过错或疏忽导致甲方在治疗过程中遭受伤害或损失，乙方将承担相应的法律责任。第五条协议的变更和解除1.本协议生效后，如需变更或解除协议，需双方书面协商一致，并签署协议变更或解除协议书。2.若因不可抗力因素导致无法履行本协议，双方互不承担责任。第六条争议的解决1.本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方可向所在地人民法院提起诉讼。第七条协议的生效和终止1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为甲方接受牙髓治疗全程。2.终止本协议后，双方应结算未付款项，并履行相应的返还义务。甲方（签名）：

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